李 麗，金愛東

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江310051

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是將人工關(guān)節(jié)植入人體替代病損膝關(guān)節(jié)功能的一種手術(shù)治療方法，是重度膝骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形、膝關(guān)節(jié)外翻等疾病的最佳治療方案。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人存在不同程度的恐動癥，研究發(fā)現(xiàn)，我國膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥的發(fā)生率高達22%[1]，這嚴重影響了病人的疼痛感知及膝關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)，是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后影響功能鍛煉的獨立因素，延遲病人早期下床活動、延長住院時間[2]，增加下肢深靜脈血栓的風(fēng)險[3]。近年來，我國對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人恐動癥的研究處于探索階段。因此，本研究就全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動癥的概述、影響因素、測量工具、質(zhì)性研究、干預(yù)方案研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為國內(nèi)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動癥的進一步研究提供參考依據(jù)。

1 恐動癥的概述

恐動癥又稱為運動恐懼癥，是指機體因受到疼痛性的傷害或損傷導(dǎo)致自身疼痛敏感性增強，進而對身體活動或運動產(chǎn)生的一種過度的、非理性的恐懼[4]。病人對疼痛刺激的不同認知會導(dǎo)致不同的行為應(yīng)對，一種病人會努力克服疼痛，即使疼痛對自身機體產(chǎn)生不良刺激，但仍能克服對疼痛的恐懼，堅持身體運動，直至恢復(fù)以往運動水平；另一種是將疼痛的感知擴大化、災(zāi)難化，將注意力聚焦在外部疼痛對機體的刺激上，進而使關(guān)注點局限、痛覺敏感性增強，出現(xiàn)恐懼、回避心理，由此形成惡性循環(huán)，最終可導(dǎo)致身體器官失能、失用，甚至殘疾[5]。對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人，康復(fù)功能鍛煉的執(zhí)行情況直接影響病人膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但由于恐懼運動或不敢在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后進行鍛煉，可能導(dǎo)致病人膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的粘連或攣縮，錯過最佳康復(fù)時機，影響膝關(guān)節(jié)屈膝伸膝的角度[6]，延遲病人早期下床活動時間，甚至?xí)?dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成，延長病人住院時間，增加住院費用。

2 恐動癥的影響因素

2.1 人口學(xué)因素

2.1.1 受教育程度

文化程度高的病人對于知識的接受能力較強，依從性較高。受教育程度越低，病人恐動癥越容易發(fā)生，可能與病人對疼痛更加敏感，且無法獲得緩解疼痛的相關(guān)知識,從而發(fā)展為恐懼運動有關(guān)[7]。

2.1.2 年齡

研究發(fā)現(xiàn)，年齡較大(≥76歲)是恐動癥的獨立危險因素[7]?？赡苡捎谀挲g的增長，導(dǎo)致身體虛弱，身體力量和活力的減退，并且會由于疼痛導(dǎo)致體育鍛煉減少，從而加重恐動癥。

2.1.3 D型人格

研究發(fā)現(xiàn)，D型人格通過抑郁和疼痛災(zāi)難化對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥有間接正向效應(yīng)[8]。D型人格本身即由于長期的社會心理因素導(dǎo)致，在膝骨關(guān)節(jié)炎慢性疼痛這一負性事件刺激下，促進了抑郁、疼痛災(zāi)難化等負性事件的發(fā)生，進而出現(xiàn)恐動癥。

2.1.4 經(jīng)濟水平

研究發(fā)現(xiàn)，月收入水平低是術(shù)后恐動癥的危險因素[9]，可能是由于對醫(yī)療費用出現(xiàn)擔(dān)憂心理，而且隨著家庭負擔(dān)的加重，病人可自由支配用于運動的時間及對疾病知識的了解越少，因此恐動癥發(fā)生率增加。

2.2 疼痛水平

2.2.1 疼痛強度

疼痛強度較大的病人更容易發(fā)生恐動癥[7]，可能與病人對疼痛的過度關(guān)注有關(guān)，來自潛在環(huán)境的危險信號很容易被病人察覺，導(dǎo)致注意力范圍縮小，因此會回避康復(fù)鍛煉運動，以盡量減少疼痛惡化的風(fēng)險。

2.2.2 疼痛年限

疼痛年限影響病人恐動水平[10]?？赡苁怯捎谔弁茨晗拊介L，病人的經(jīng)濟壓力越大，易產(chǎn)生心理負擔(dān)，出現(xiàn)焦慮情緒，導(dǎo)致恐動癥的發(fā)生。

2.2.3 疼痛災(zāi)難化

研究發(fā)現(xiàn)，病人的疼痛災(zāi)難化評分對恐動癥有直接的正向效應(yīng)[8]。恐動癥病人與非恐動癥病人疼痛災(zāi)難化評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義[11]，可能與疼痛災(zāi)難化病人持有錯誤的認知有關(guān)，表現(xiàn)為病人反復(fù)思索過度關(guān)注疼痛體驗，夸大疼痛對自身的影響，認為自己無法克服疼痛等。

2.3 應(yīng)對方式

消極的應(yīng)對方式和較低水平的自我效能易導(dǎo)致病人恐動癥[7,10]。原因可能是自我效能會影響自我管理行為，自我效能低的病人更難以承受并接受疼痛的事實，因此可能會采用消極的策略應(yīng)對由此引起的壓力，導(dǎo)致更高強度的疼痛和恐動癥。研究發(fā)現(xiàn)，通過自我效能增強干預(yù)可以降低恐動癥的發(fā)生[12]。研究發(fā)現(xiàn)，屈服應(yīng)對程度高是術(shù)后恐動的危險因素[13]。

2.4 社會支持

社會支持反映個體所能得到的外部支持，可以改善病人的社會適應(yīng)性，并提供對于不利環(huán)境的保護。社會支持水平高的病人容易得到疾病相關(guān)知識和信息，社會支持水平低的病人可能會出現(xiàn)嚴重的焦慮和抑郁，影響術(shù)后的康復(fù)鍛煉積極性，使得他們對于疼痛的敏感性增強，更可能發(fā)展為恐動癥。研究發(fā)現(xiàn)，較低的社會支持與恐動癥的發(fā)生有關(guān)[7,10]。家庭關(guān)懷可直接影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人恐動癥水平[14]，家庭關(guān)懷度存在重度障礙是術(shù)后恐動癥的危險因素[13]。

3 恐動癥的測量工具

目前，國內(nèi)的膝關(guān)節(jié)恐動癥評估量表的研究較少，主要為恐動癥評估簡表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK-11)中文版在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的信效度研究[15]，該量表是對英文版恐動癥評估簡表的漢化，包括活動認知、活動態(tài)度和活動行為3個維度，共11個條目，每個條目計1～4分，分別代表強烈反對、反對、同意、強烈同意，總分為各條目分值相加，為11～44分，評分越高，說明病人恐動癥水平越高。經(jīng)臨床驗證，該量表中文版信效度良好，條目較少，內(nèi)容簡單，可根據(jù)量表不同維度得分制定認知、態(tài)度和行為的針對性干預(yù)措施，易于臨床應(yīng)用，可作為臨床全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥的評估工具。

4 恐動癥的質(zhì)性研究

通過對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥的質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，病人在早期康復(fù)鍛煉的體驗和感受主要包括：①疼痛恐懼，疼痛敏感度增強，將疼痛視作威脅；②對早期功能鍛煉效果的不確定感，擔(dān)心關(guān)節(jié)假體脫落、質(zhì)疑早期功能鍛煉的效果及低效型運動型態(tài)；③心理壓力較大，經(jīng)濟壓力、心理壓力大；④支持系統(tǒng)薄弱，缺少家庭支持，缺乏專業(yè)技術(shù)支持，渴望社會支持[16]。提示臨床護理人員應(yīng)該多關(guān)注病人對于恐動癥的認知、行為和態(tài)度以及病人康復(fù)鍛煉的體驗，做好疼痛管理，制定個性化功能康復(fù)方案，提供心理咨詢及指導(dǎo)病人主動尋求社會支持，以加快膝關(guān)節(jié)康復(fù)的進程。另一項質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，臨床全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥病人感受到人文關(guān)懷的護理行為，包括注重疼痛處理、安全意識強、基礎(chǔ)護理及生活護理方面、健康教育的耐心，然而人文關(guān)懷存在缺失的護理行為也是存在的，包括強烈緩解疼痛的需求、管理制度嚴格缺乏人性化、缺少溝通忽視心理護理[17]。因此，對于恐動癥病人除了加強疼痛護理外，還應(yīng)該盡量滿足其合理要求，針對高齡病人制定合適的健康教育方案。

5 恐動癥的干預(yù)方案

5.1 疼痛日記干預(yù)

疼痛日記是用來記錄疼痛的部位、強度、性質(zhì)、發(fā)生時間、持續(xù)時間、頻率、疼痛是否有轉(zhuǎn)移、加重疼痛的因素、減輕疼痛的因素、對生活的影響、是否需要使用止痛藥物等方面的工具，通過指導(dǎo)病人記錄疼痛日記，有助于臨床護理人員制定針對性護理措施，從而提高病人疼痛干預(yù)效果。研究發(fā)現(xiàn)，通過指導(dǎo)病人在臨睡前記錄疼痛日記，次日晨交給護士，護士再針對日記內(nèi)容制定針對性護理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，根據(jù)疼痛日記制定個性化疼痛干預(yù)方案可以減輕病人術(shù)后恐動癥及恐懼回避信念，有助于病人全膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)[18]。然而，臨床中膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人年齡偏大、文化程度普遍偏低，疼痛日記的記錄可能對于老年人來說較為復(fù)雜，病人的依從性可能偏低。因此，在設(shè)計疼痛日記時需要盡可能簡化題目，以選擇題為主，記錄內(nèi)容應(yīng)該盡可能簡單。目前，疼痛日記干預(yù)在臨床中應(yīng)用未能得到普及。

5.2 認知行為干預(yù)

為減輕病人對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉的恐懼，促進病人膝關(guān)節(jié)功能早期康復(fù)，近年來，國內(nèi)學(xué)者不斷嘗試認知行為干預(yù)。實踐表明，認知行為干預(yù)可以糾正病人對早期康復(fù)鍛煉的錯誤認知，促進病人更加積極地進行康復(fù)鍛煉行為，從而改善膝關(guān)節(jié)功能。蔡立柏等[19]研究顯示，在認知行為干預(yù)之前，首先成立干預(yù)小組，由1名骨科醫(yī)師、1名心理咨詢師、2名專業(yè)的康復(fù)師及2名?？谱o士組成，共同編寫恐動癥干預(yù)手冊，制定康復(fù)計劃。具體干預(yù)方案包括認知干預(yù)和行為干預(yù)，其中認知干預(yù)主要是了解病人恐動的原因，回答病人的疑問，并告知全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的積極作用及不良康復(fù)導(dǎo)致的危害，從而實現(xiàn)病人認知重建，并收集國內(nèi)外關(guān)于恐動癥認知行為干預(yù)成功的案例，制作成簡單、易懂的幻燈片給病人及家屬觀看，以增強病人對醫(yī)護人員的認同感及信任感，幫助其克服恐動癥心理，增強戰(zhàn)勝恐動的信心。對于高度恐動癥的病人，由心理咨詢師進行一對一的心理疏導(dǎo)。行為干預(yù)主要是以漸進性肌肉放松訓(xùn)練為主，通過身體肌肉一定程度的松弛訓(xùn)練，有意識地控制自己的身體和心理活動，干預(yù)期間指導(dǎo)者使用平緩的指導(dǎo)用語，播放輕松、柔和的音樂等使病人進入潛意識想象中，在美好的畫面里改善心理和軀體上的緊張焦慮情緒及感受，達到身心協(xié)調(diào)，提高身體愉悅感，每天2次，每次30～40 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人的首次下床活動時間提前，住院費用降低，恐動癥評分降低，膝關(guān)節(jié)功能評分升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明認知行為干預(yù)可以降低恐動癥病人的恐動程度，提高膝關(guān)節(jié)功能[19]。曹雪晶等[20-22]的研究結(jié)果也表明，認知行為干預(yù)可以降低病人的恐動程度。吳婷婷[23]在認知行為干預(yù)方案上，采用了線上、線下相結(jié)合的微傳播途徑進行干預(yù)，微傳播的方法主要是針對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的特點，精簡內(nèi)容及圖片，制作成通俗、生動、簡潔的線上微視頻，以手機微信為傳播平臺，主管護士每日播放1次視頻，出院之前將視頻贈予病人，播放視頻時進行認知信念教育及鍛煉要領(lǐng)指導(dǎo)，強化病人康復(fù)鍛煉的遵醫(yī)行為，此種方案將線上微視頻與線下常規(guī)指導(dǎo)相結(jié)合，在病人的態(tài)度、行為和康復(fù)自信心等方面重建認知，讓病人產(chǎn)生身臨其境的體驗感，在微視頻指導(dǎo)下配合進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉行為?？梢钥s短病人首次下床時間，增加住院期間關(guān)節(jié)活動度，促進快速康復(fù)[23]。此種方法適用于文化程度較低、行動遲緩、視力及聽力下降的老年病人，微視頻傳播的途徑可以滿足此類病人的特殊需求。

5.3 多學(xué)科協(xié)作干預(yù)

蔡立柏等[24]研究顯示，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥給予多學(xué)科協(xié)作管理模式,使恐動癥發(fā)生率由34%降低至10%,膝關(guān)節(jié)功能改善率由49%上升至86%,術(shù)后首次下床活動時間由48.7 h縮短至21.5 h,平均住院時間由14.5 d縮短至11.3 d，有助于降低恐動癥發(fā)生率及促進膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)團隊的成員包括骨科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、心理咨詢師、疼痛科醫(yī)師、藥劑師、康復(fù)科醫(yī)生、骨科護士、康復(fù)護士、麻醉護士等，其中骨科護士負責(zé)恐動癥篩查流程、恐動癥管理方案的制定及恐動癥的評估；疼痛科、康復(fù)科、麻醉科護士分別負責(zé)病人的疼痛管理、功能鍛煉的指導(dǎo)、自控鎮(zhèn)痛泵的管理；骨科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生及心理咨詢師負責(zé)制定治療方案及制定恐動癥干預(yù)方案。在術(shù)后24 h內(nèi)，由骨科護士使用恐動癥評估簡表對病人進行評估，總分>26分的判定為恐動癥病人，在病人的床頭懸掛恐動癥高危警示卡，并建立恐動癥護理計劃，將評估結(jié)果反饋給多學(xué)科團隊干預(yù)團隊，該團隊根據(jù)病人的運動狀況、心理特點、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平制定個性化干預(yù)方案，由護士執(zhí)行后8 h復(fù)評恐動癥評分，并及時記錄和反饋病人的運動信息，干預(yù)團隊根據(jù)干預(yù)效果及時調(diào)整干預(yù)方案，護士持續(xù)追蹤，直至恐動癥情況緩解。多學(xué)科團隊協(xié)作干預(yù)方案使得恐動癥的評估、篩查及干預(yù)更加科學(xué)化和規(guī)范化，而且能緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人恐動程度，加速膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，減輕病人疼痛程度，降低住院費用[25]。

5.4 懷舊療法干預(yù)

懷舊療法是從心理層面對病人進行行為干預(yù)，提高病人自我效能，從而促進疾病治療和康復(fù)。該療法在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥病人的應(yīng)用中效果顯著[26]。干預(yù)地點包括院內(nèi)和院外干預(yù)，院內(nèi)干預(yù)包括快樂時光和我的成就2個主題；院外干預(yù)包括我的成就和總結(jié)與展望，根據(jù)病人的具體情況每個主題講解2次或3次，每次20～30 min，通過講述病人快樂的經(jīng)歷、分享生活趣聞等讓病人對過往的快樂時光心生向往，從而對術(shù)后的康復(fù)和未來的生活充滿信心，為配合積極康復(fù)鍛煉提供精神支柱。通過回憶迄今最驕傲的事情，提高自我效能感，從而減輕恐懼心理。總結(jié)與展望時鼓勵病人分享本次懷舊療法的切身感受，分享康復(fù)之后的計劃等，借助部分病人的積極心態(tài)，給其他病人很大的鼓舞，減輕并消除其恐懼心理，從而堅定積極配合康復(fù)治療的信念。懷舊療法同時配合積極的互動模式，對有恐動癥的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的康復(fù)具有積極作用。

6 啟示

隨著快速康復(fù)在臨床的普遍應(yīng)用，效率醫(yī)療在臨床上越來越受到重視。因此，如何全程高效地管理膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，尤其是恐動癥病人的康復(fù)越來越重要，對病人實現(xiàn)高效率、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是必然趨勢。目前，國內(nèi)在臨床上針對恐動癥的多學(xué)科合作模式構(gòu)建及應(yīng)用的文獻較少，根據(jù)不同地域、不同等級醫(yī)療機構(gòu)如何實現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作，以促進恐動癥病人的快速康復(fù)尤其重要。另外，隨著住院時間的縮短，大部分病人的康復(fù)在院外進行。因此，監(jiān)測病人出院后康復(fù)鍛煉依從性，做好醫(yī)院和社區(qū)的聯(lián)動，將護理服務(wù)延伸到社區(qū)護理及居家護理服務(wù)體系中，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+護理及5G時代下恐動癥病人的線上服務(wù)模式，為全膝關(guān)節(jié)置換病人提供更好的延續(xù)護理服務(wù)，也是護理人員應(yīng)該思考及探索的問題。針對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年人越來越多，文化水平普遍偏低，且大多數(shù)病人訴說方言，臨床護士可能無法理解方言，導(dǎo)致臨床溝通中出現(xiàn)障礙現(xiàn)狀，在選擇認知行為干預(yù)方案時，可以考慮構(gòu)建方言視頻或采用先進的軟件實現(xiàn)普通話與方言的快速轉(zhuǎn)換，以期增進有效溝通，降低恐動癥的發(fā)生，促進膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。