李 麗,金愛東
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江310051
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是將人工關(guān)節(jié)植入人體替代病損膝關(guān)節(jié)功能的一種手術(shù)治療方法,是重度膝骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形、膝關(guān)節(jié)外翻等疾病的最佳治療方案。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人存在不同程度的恐動癥,研究發(fā)現(xiàn),我國膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥的發(fā)生率高達22%[1],這嚴重影響了病人的疼痛感知及膝關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù),是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后影響功能鍛煉的獨立因素,延遲病人早期下床活動、延長住院時間[2],增加下肢深靜脈血栓的風(fēng)險[3]。近年來,我國對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人恐動癥的研究處于探索階段。因此,本研究就全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動癥的概述、影響因素、測量工具、質(zhì)性研究、干預(yù)方案研究現(xiàn)狀進行綜述,以期為國內(nèi)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動癥的進一步研究提供參考依據(jù)。
恐動癥又稱為運動恐懼癥,是指機體因受到疼痛性的傷害或損傷導(dǎo)致自身疼痛敏感性增強,進而對身體活動或運動產(chǎn)生的一種過度的、非理性的恐懼[4]。病人對疼痛刺激的不同認知會導(dǎo)致不同的行為應(yīng)對,一種病人會努力克服疼痛,即使疼痛對自身機體產(chǎn)生不良刺激,但仍能克服對疼痛的恐懼,堅持身體運動,直至恢復(fù)以往運動水平;另一種是將疼痛的感知擴大化、災(zāi)難化,將注意力聚焦在外部疼痛對機體的刺激上,進而使關(guān)注點局限、痛覺敏感性增強,出現(xiàn)恐懼、回避心理,由此形成惡性循環(huán),最終可導(dǎo)致身體器官失能、失用,甚至殘疾[5]。對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人,康復(fù)功能鍛煉的執(zhí)行情況直接影響病人膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但由于恐懼運動或不敢在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后進行鍛煉,可能導(dǎo)致病人膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的粘連或攣縮,錯過最佳康復(fù)時機,影響膝關(guān)節(jié)屈膝伸膝的角度[6],延遲病人早期下床活動時間,甚至?xí)?dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成,延長病人住院時間,增加住院費用。
2.1.1 受教育程度
文化程度高的病人對于知識的接受能力較強,依從性較高。受教育程度越低,病人恐動癥越容易發(fā)生,可能與病人對疼痛更加敏感,且無法獲得緩解疼痛的相關(guān)知識,從而發(fā)展為恐懼運動有關(guān)[7]。
2.1.2 年齡
研究發(fā)現(xiàn),年齡較大(≥76歲)是恐動癥的獨立危險因素[7]??赡苡捎谀挲g的增長,導(dǎo)致身體虛弱,身體力量和活力的減退,并且會由于疼痛導(dǎo)致體育鍛煉減少,從而加重恐動癥。
2.1.3 D型人格
研究發(fā)現(xiàn),D型人格通過抑郁和疼痛災(zāi)難化對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥有間接正向效應(yīng)[8]。D型人格本身即由于長期的社會心理因素導(dǎo)致,在膝骨關(guān)節(jié)炎慢性疼痛這一負性事件刺激下,促進了抑郁、疼痛災(zāi)難化等負性事件的發(fā)生,進而出現(xiàn)恐動癥。
2.1.4 經(jīng)濟水平
研究發(fā)現(xiàn),月收入水平低是術(shù)后恐動癥的危險因素[9],可能是由于對醫(yī)療費用出現(xiàn)擔(dān)憂心理,而且隨著家庭負擔(dān)的加重,病人可自由支配用于運動的時間及對疾病知識的了解越少,因此恐動癥發(fā)生率增加。
2.2.1 疼痛強度
疼痛強度較大的病人更容易發(fā)生恐動癥[7],可能與病人對疼痛的過度關(guān)注有關(guān),來自潛在環(huán)境的危險信號很容易被病人察覺,導(dǎo)致注意力范圍縮小,因此會回避康復(fù)鍛煉運動,以盡量減少疼痛惡化的風(fēng)險。
2.2.2 疼痛年限
疼痛年限影響病人恐動水平[10]??赡苁怯捎谔弁茨晗拊介L,病人的經(jīng)濟壓力越大,易產(chǎn)生心理負擔(dān),出現(xiàn)焦慮情緒,導(dǎo)致恐動癥的發(fā)生。
2.2.3 疼痛災(zāi)難化
研究發(fā)現(xiàn),病人的疼痛災(zāi)難化評分對恐動癥有直接的正向效應(yīng)[8]。恐動癥病人與非恐動癥病人疼痛災(zāi)難化評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義[11],可能與疼痛災(zāi)難化病人持有錯誤的認知有關(guān),表現(xiàn)為病人反復(fù)思索過度關(guān)注疼痛體驗,夸大疼痛對自身的影響,認為自己無法克服疼痛等。
消極的應(yīng)對方式和較低水平的自我效能易導(dǎo)致病人恐動癥[7,10]。原因可能是自我效能會影響自我管理行為,自我效能低的病人更難以承受并接受疼痛的事實,因此可能會采用消極的策略應(yīng)對由此引起的壓力,導(dǎo)致更高強度的疼痛和恐動癥。研究發(fā)現(xiàn),通過自我效能增強干預(yù)可以降低恐動癥的發(fā)生[12]。研究發(fā)現(xiàn),屈服應(yīng)對程度高是術(shù)后恐動的危險因素[13]。
社會支持反映個體所能得到的外部支持,可以改善病人的社會適應(yīng)性,并提供對于不利環(huán)境的保護。社會支持水平高的病人容易得到疾病相關(guān)知識和信息,社會支持水平低的病人可能會出現(xiàn)嚴重的焦慮和抑郁,影響術(shù)后的康復(fù)鍛煉積極性,使得他們對于疼痛的敏感性增強,更可能發(fā)展為恐動癥。研究發(fā)現(xiàn),較低的社會支持與恐動癥的發(fā)生有關(guān)[7,10]。家庭關(guān)懷可直接影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人恐動癥水平[14],家庭關(guān)懷度存在重度障礙是術(shù)后恐動癥的危險因素[13]。
目前,國內(nèi)的膝關(guān)節(jié)恐動癥評估量表的研究較少,主要為恐動癥評估簡表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK-11)中文版在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的信效度研究[15],該量表是對英文版恐動癥評估簡表的漢化,包括活動認知、活動態(tài)度和活動行為3個維度,共11個條目,每個條目計1~4分,分別代表強烈反對、反對、同意、強烈同意,總分為各條目分值相加,為11~44分,評分越高,說明病人恐動癥水平越高。經(jīng)臨床驗證,該量表中文版信效度良好,條目較少,內(nèi)容簡單,可根據(jù)量表不同維度得分制定認知、態(tài)度和行為的針對性干預(yù)措施,易于臨床應(yīng)用,可作為臨床全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥的評估工具。
通過對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥的質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn),病人在早期康復(fù)鍛煉的體驗和感受主要包括:①疼痛恐懼,疼痛敏感度增強,將疼痛視作威脅;②對早期功能鍛煉效果的不確定感,擔(dān)心關(guān)節(jié)假體脫落、質(zhì)疑早期功能鍛煉的效果及低效型運動型態(tài);③心理壓力較大,經(jīng)濟壓力、心理壓力大;④支持系統(tǒng)薄弱,缺少家庭支持,缺乏專業(yè)技術(shù)支持,渴望社會支持[16]。提示臨床護理人員應(yīng)該多關(guān)注病人對于恐動癥的認知、行為和態(tài)度以及病人康復(fù)鍛煉的體驗,做好疼痛管理,制定個性化功能康復(fù)方案,提供心理咨詢及指導(dǎo)病人主動尋求社會支持,以加快膝關(guān)節(jié)康復(fù)的進程。另一項質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn),臨床全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥病人感受到人文關(guān)懷的護理行為,包括注重疼痛處理、安全意識強、基礎(chǔ)護理及生活護理方面、健康教育的耐心,然而人文關(guān)懷存在缺失的護理行為也是存在的,包括強烈緩解疼痛的需求、管理制度嚴格缺乏人性化、缺少溝通忽視心理護理[17]。因此,對于恐動癥病人除了加強疼痛護理外,還應(yīng)該盡量滿足其合理要求,針對高齡病人制定合適的健康教育方案。
疼痛日記是用來記錄疼痛的部位、強度、性質(zhì)、發(fā)生時間、持續(xù)時間、頻率、疼痛是否有轉(zhuǎn)移、加重疼痛的因素、減輕疼痛的因素、對生活的影響、是否需要使用止痛藥物等方面的工具,通過指導(dǎo)病人記錄疼痛日記,有助于臨床護理人員制定針對性護理措施,從而提高病人疼痛干預(yù)效果。研究發(fā)現(xiàn),通過指導(dǎo)病人在臨睡前記錄疼痛日記,次日晨交給護士,護士再針對日記內(nèi)容制定針對性護理干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn),根據(jù)疼痛日記制定個性化疼痛干預(yù)方案可以減輕病人術(shù)后恐動癥及恐懼回避信念,有助于病人全膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)[18]。然而,臨床中膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人年齡偏大、文化程度普遍偏低,疼痛日記的記錄可能對于老年人來說較為復(fù)雜,病人的依從性可能偏低。因此,在設(shè)計疼痛日記時需要盡可能簡化題目,以選擇題為主,記錄內(nèi)容應(yīng)該盡可能簡單。目前,疼痛日記干預(yù)在臨床中應(yīng)用未能得到普及。
為減輕病人對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉的恐懼,促進病人膝關(guān)節(jié)功能早期康復(fù),近年來,國內(nèi)學(xué)者不斷嘗試認知行為干預(yù)。實踐表明,認知行為干預(yù)可以糾正病人對早期康復(fù)鍛煉的錯誤認知,促進病人更加積極地進行康復(fù)鍛煉行為,從而改善膝關(guān)節(jié)功能。蔡立柏等[19]研究顯示,在認知行為干預(yù)之前,首先成立干預(yù)小組,由1名骨科醫(yī)師、1名心理咨詢師、2名專業(yè)的康復(fù)師及2名??谱o士組成,共同編寫恐動癥干預(yù)手冊,制定康復(fù)計劃。具體干預(yù)方案包括認知干預(yù)和行為干預(yù),其中認知干預(yù)主要是了解病人恐動的原因,回答病人的疑問,并告知全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的積極作用及不良康復(fù)導(dǎo)致的危害,從而實現(xiàn)病人認知重建,并收集國內(nèi)外關(guān)于恐動癥認知行為干預(yù)成功的案例,制作成簡單、易懂的幻燈片給病人及家屬觀看,以增強病人對醫(yī)護人員的認同感及信任感,幫助其克服恐動癥心理,增強戰(zhàn)勝恐動的信心。對于高度恐動癥的病人,由心理咨詢師進行一對一的心理疏導(dǎo)。行為干預(yù)主要是以漸進性肌肉放松訓(xùn)練為主,通過身體肌肉一定程度的松弛訓(xùn)練,有意識地控制自己的身體和心理活動,干預(yù)期間指導(dǎo)者使用平緩的指導(dǎo)用語,播放輕松、柔和的音樂等使病人進入潛意識想象中,在美好的畫面里改善心理和軀體上的緊張焦慮情緒及感受,達到身心協(xié)調(diào),提高身體愉悅感,每天2次,每次30~40 min,結(jié)果發(fā)現(xiàn),病人的首次下床活動時間提前,住院費用降低,恐動癥評分降低,膝關(guān)節(jié)功能評分升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,說明認知行為干預(yù)可以降低恐動癥病人的恐動程度,提高膝關(guān)節(jié)功能[19]。曹雪晶等[20-22]的研究結(jié)果也表明,認知行為干預(yù)可以降低病人的恐動程度。吳婷婷[23]在認知行為干預(yù)方案上,采用了線上、線下相結(jié)合的微傳播途徑進行干預(yù),微傳播的方法主要是針對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的特點,精簡內(nèi)容及圖片,制作成通俗、生動、簡潔的線上微視頻,以手機微信為傳播平臺,主管護士每日播放1次視頻,出院之前將視頻贈予病人,播放視頻時進行認知信念教育及鍛煉要領(lǐng)指導(dǎo),強化病人康復(fù)鍛煉的遵醫(yī)行為,此種方案將線上微視頻與線下常規(guī)指導(dǎo)相結(jié)合,在病人的態(tài)度、行為和康復(fù)自信心等方面重建認知,讓病人產(chǎn)生身臨其境的體驗感,在微視頻指導(dǎo)下配合進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉行為??梢钥s短病人首次下床時間,增加住院期間關(guān)節(jié)活動度,促進快速康復(fù)[23]。此種方法適用于文化程度較低、行動遲緩、視力及聽力下降的老年病人,微視頻傳播的途徑可以滿足此類病人的特殊需求。
蔡立柏等[24]研究顯示,對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥給予多學(xué)科協(xié)作管理模式,使恐動癥發(fā)生率由34%降低至10%,膝關(guān)節(jié)功能改善率由49%上升至86%,術(shù)后首次下床活動時間由48.7 h縮短至21.5 h,平均住院時間由14.5 d縮短至11.3 d,有助于降低恐動癥發(fā)生率及促進膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)團隊的成員包括骨科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、心理咨詢師、疼痛科醫(yī)師、藥劑師、康復(fù)科醫(yī)生、骨科護士、康復(fù)護士、麻醉護士等,其中骨科護士負責(zé)恐動癥篩查流程、恐動癥管理方案的制定及恐動癥的評估;疼痛科、康復(fù)科、麻醉科護士分別負責(zé)病人的疼痛管理、功能鍛煉的指導(dǎo)、自控鎮(zhèn)痛泵的管理;骨科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生及心理咨詢師負責(zé)制定治療方案及制定恐動癥干預(yù)方案。在術(shù)后24 h內(nèi),由骨科護士使用恐動癥評估簡表對病人進行評估,總分>26分的判定為恐動癥病人,在病人的床頭懸掛恐動癥高危警示卡,并建立恐動癥護理計劃,將評估結(jié)果反饋給多學(xué)科團隊干預(yù)團隊,該團隊根據(jù)病人的運動狀況、心理特點、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平制定個性化干預(yù)方案,由護士執(zhí)行后8 h復(fù)評恐動癥評分,并及時記錄和反饋病人的運動信息,干預(yù)團隊根據(jù)干預(yù)效果及時調(diào)整干預(yù)方案,護士持續(xù)追蹤,直至恐動癥情況緩解。多學(xué)科團隊協(xié)作干預(yù)方案使得恐動癥的評估、篩查及干預(yù)更加科學(xué)化和規(guī)范化,而且能緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人恐動程度,加速膝關(guān)節(jié)功能康復(fù),減輕病人疼痛程度,降低住院費用[25]。
懷舊療法是從心理層面對病人進行行為干預(yù),提高病人自我效能,從而促進疾病治療和康復(fù)。該療法在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥病人的應(yīng)用中效果顯著[26]。干預(yù)地點包括院內(nèi)和院外干預(yù),院內(nèi)干預(yù)包括快樂時光和我的成就2個主題;院外干預(yù)包括我的成就和總結(jié)與展望,根據(jù)病人的具體情況每個主題講解2次或3次,每次20~30 min,通過講述病人快樂的經(jīng)歷、分享生活趣聞等讓病人對過往的快樂時光心生向往,從而對術(shù)后的康復(fù)和未來的生活充滿信心,為配合積極康復(fù)鍛煉提供精神支柱。通過回憶迄今最驕傲的事情,提高自我效能感,從而減輕恐懼心理。總結(jié)與展望時鼓勵病人分享本次懷舊療法的切身感受,分享康復(fù)之后的計劃等,借助部分病人的積極心態(tài),給其他病人很大的鼓舞,減輕并消除其恐懼心理,從而堅定積極配合康復(fù)治療的信念。懷舊療法同時配合積極的互動模式,對有恐動癥的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的康復(fù)具有積極作用。
隨著快速康復(fù)在臨床的普遍應(yīng)用,效率醫(yī)療在臨床上越來越受到重視。因此,如何全程高效地管理膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人,尤其是恐動癥病人的康復(fù)越來越重要,對病人實現(xiàn)高效率、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是必然趨勢。目前,國內(nèi)在臨床上針對恐動癥的多學(xué)科合作模式構(gòu)建及應(yīng)用的文獻較少,根據(jù)不同地域、不同等級醫(yī)療機構(gòu)如何實現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作,以促進恐動癥病人的快速康復(fù)尤其重要。另外,隨著住院時間的縮短,大部分病人的康復(fù)在院外進行。因此,監(jiān)測病人出院后康復(fù)鍛煉依從性,做好醫(yī)院和社區(qū)的聯(lián)動,將護理服務(wù)延伸到社區(qū)護理及居家護理服務(wù)體系中,構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+護理及5G時代下恐動癥病人的線上服務(wù)模式,為全膝關(guān)節(jié)置換病人提供更好的延續(xù)護理服務(wù),也是護理人員應(yīng)該思考及探索的問題。針對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年人越來越多,文化水平普遍偏低,且大多數(shù)病人訴說方言,臨床護士可能無法理解方言,導(dǎo)致臨床溝通中出現(xiàn)障礙現(xiàn)狀,在選擇認知行為干預(yù)方案時,可以考慮構(gòu)建方言視頻或采用先進的軟件實現(xiàn)普通話與方言的快速轉(zhuǎn)換,以期增進有效溝通,降低恐動癥的發(fā)生,促進膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。