黃暢曉，李力

產(chǎn)后出血(postpartum haemorrhage，PPH)屬于產(chǎn)科急癥，可繼發(fā)失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性腎衰竭、感染、席漢綜合征等嚴(yán)重的母體并發(fā)癥[1]。PPH的傳統(tǒng)定義為產(chǎn)后24 h內(nèi)，經(jīng)陰道分娩出血≥500 mL，經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩出血≥1 000 mL[2]。美國產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)發(fā)表的產(chǎn)后出血指南(2017版)重新修訂了PPH的定義：無論何種分娩方式，產(chǎn)時及產(chǎn)后 24 h內(nèi)累計出血≥1 000 mL，或累計出血雖不及1 000 mL，但患者出現(xiàn)低血容量的癥狀和(或)體征[3]。該定義放寬了陰道分娩PPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這提醒了產(chǎn)科工作者應(yīng)該警惕低血容量的臨床表現(xiàn)可能帶來的風(fēng)險。

目前，PPH是我國乃至全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，在歐美發(fā)達(dá)國家孕產(chǎn)婦死亡原因中居于第二位[4-5]。PPH評估不足、出血速度過快等容易導(dǎo)致嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局、甚至造成孕產(chǎn)婦死亡，但是絕大多數(shù)PPH所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的，其關(guān)鍵在于早期防控、早期識別、早期診斷和處理。因此，關(guān)口前移才是預(yù)防PPH的王道，本文總結(jié)了PPH預(yù)防中存在的問題及管理策略，以期引起共同關(guān)注。

1 PPH的預(yù)防

1.1 孕期PPH的高危因素

孕期保健已經(jīng)受到國內(nèi)外的廣泛關(guān)注，高質(zhì)量的孕檢對于風(fēng)險的早期識別和預(yù)警有著重要意義，而孕期針對PPH高危因素做好控制，有助于早期識別和減少PPH的發(fā)生。

PPH有四大原因：子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙。臨床上出現(xiàn)的PPH往往多個原因合并存在，互為因果。子宮收縮乏力為最主要的原因，約占PPH發(fā)生原因的70%～80%。任何影響子宮肌層縮復(fù)功能異常的因素均可能最終導(dǎo)致PPH，高齡、妊娠期并發(fā)癥、孕期營養(yǎng)不足、體重管理不良、孕育巨大兒、羊水過多、多胎妊娠使得子宮高度膨脹、絨毛膜羊膜炎等因素會導(dǎo)致子宮平滑肌細(xì)胞水腫，肌纖維高度牽拉伸展、彈性降低，對于子宮的縮復(fù)能力會產(chǎn)生潛在的影響。研究顯示PPH的高危因素還包括：產(chǎn)婦合并慢性全身性疾病或精神緊張、麻醉或鎮(zhèn)靜或抑制宮縮藥物應(yīng)用過多、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或停滯、感染、羊水過多、多胎妊娠、妊娠期貧血、巨大兒、前置胎盤、胎盤植入、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等[2,6]。雖然全球?qū)τ赑PH高危因素已有充分的共識，但在孕期對高危因素的控制仍呈現(xiàn)地域偏差以及水平不足[7-8]，易為PPH的發(fā)病帶來隱患。例如，我國北方人習(xí)慣吃面食，易導(dǎo)致妊娠期糖尿病以及巨大兒的發(fā)病率高于南方。

近年來，由于“二孩”甚至“三孩”政策的開放，前置胎盤、胎盤植入等疾病的發(fā)病率較以往更高，孕婦的妊娠年齡也更大，產(chǎn)科工作者在保障母嬰安全方面也面臨著較大挑戰(zhàn)。

1.2 關(guān)注孕期貧血以及鐵劑補充

妊娠期貧血是妊娠期常見的合并癥。WHO研究表明，50%以上的孕婦合并貧血，其中缺鐵性貧血占95%以上。我國孕產(chǎn)婦貧血標(biāo)準(zhǔn)采用WHO推薦，即妊娠期血紅蛋白(hemoglobin，Hb)濃度<110 g/L。根據(jù)Hb水平分為輕度貧血(100～109 g/L)、 中度貧血(70～99 g/L)、重度貧血(40～69 g/L)和極重度貧血(<40 g/L)[9]。研究表明，當(dāng)紅細(xì)胞攜氧能力減弱，引起子宮肌纖維發(fā)生缺血缺氧，容易導(dǎo)致子宮收縮乏力。多因素回歸分析結(jié)果顯示，隨著Hb濃度升高，PPH發(fā)生風(fēng)險和出血量均顯著降低。當(dāng)妊娠期Hb濃度小于110 g/L時，Hb濃度降低，產(chǎn)后出血量呈上升趨勢[10]。

孕期積極尋找貧血病因及改善孕期貧血尤其是缺鐵性貧血對于預(yù)防PPH具有確切作用[10]，粗略估計提升10 g/L Hb相當(dāng)于儲備300～400 mL血液，如分娩前Hb含量為130 g/L，即相當(dāng)于儲備了600～800 mL血液，在PPH時可起到應(yīng)急供應(yīng)作用。因此有專家認(rèn)為，分娩前Hb水平提升至125～130 g/L及以上對PPH不良后果能起到較好的預(yù)防作用[11]。孕期尤其是孕晚期血容量增加引起孕婦稀釋性貧血是正常生理現(xiàn)象，而孕婦自身的高凝狀態(tài)也可有效預(yù)防機體過多的失血。但是，孕期Hb糾正至何種水平可預(yù)防PPH而不至于鐵過載還需產(chǎn)科工作者進(jìn)一步研究。

妊娠期因血容量增加，母體造血功能較非孕期活躍，可消耗母體儲存鐵。妊娠期血清鐵蛋白濃度達(dá)到何值時需要補鐵以及補鐵劑量在產(chǎn)科界尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會在妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南(2014)中指出，血清鐵蛋白濃度<20 μg/L時可診斷為鐵缺乏。血清鐵蛋白<30 μg/L時，提示鐵耗盡的早期，應(yīng)進(jìn)行治療和補充[9,12]。目前，國內(nèi)仍有許多機構(gòu)沒有條件監(jiān)測鐵蛋白濃度，可考慮診斷性鐵劑治療。如果鐵劑治療2周后Hb水平升高，提示為缺鐵性貧血。但在地中海貧血高發(fā)地區(qū)鐵劑治療可能無效，而這部分患者合并缺鐵時，血清鐵蛋白截斷值水平需進(jìn)一步研究。一旦儲存鐵耗盡，僅通過食物難以補充足夠的鐵，通常需要補充鐵劑。指南推薦診斷明確的缺鐵性貧血孕婦應(yīng)補充元素鐵100～200 mg/d，治療2周后復(fù)查Hb濃度評估療效，通常2周后Hb水平增加10 g/L，3～4周后增加20 g/L。非貧血孕婦如果血清鐵蛋白<30 μg/L，應(yīng)攝入元素鐵60 mg/d，治療8周后評估療效[9]。

1.3 年齡因素對PPH的影響

分娩年齡≥35歲的妊娠定義為高齡妊娠，此時孕產(chǎn)婦為高齡孕產(chǎn)婦。近年來，我國高齡孕產(chǎn)婦約占10.1%，較以往明顯增加，其中35～39歲孕產(chǎn)婦及≥40歲的孕產(chǎn)婦分別占8.3%及1.8%[13]。隨著國家“二孩”“三孩”政策的放開，高齡孕產(chǎn)婦成為“生力軍”，其比例還將繼續(xù)上升。但高齡孕產(chǎn)婦妊娠合并癥、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險均可能增加，高齡產(chǎn)婦精神上更易焦慮甚至發(fā)生抑郁，產(chǎn)程易延長，機體組織彈性變差等危險因素?zé)o疑是預(yù)防PPH的“攔路虎”[14-15]。目前國內(nèi)高齡孕產(chǎn)婦的管理卻未能引起足夠的重視，缺乏針對高齡孕產(chǎn)婦孕期保健的策略，僅有中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組發(fā)布的高齡婦女妊娠前、妊娠期及分娩期管理專家共識(2019)中對于高齡孕產(chǎn)婦的管理提出的部分預(yù)防措施，高齡孕產(chǎn)婦并發(fā)癥、合并癥的預(yù)防和管理策略需產(chǎn)科工作者不斷積累經(jīng)驗，逐步完善。

1.4 PPH限制性補液

在無法及時輸血糾正貧血的情況下，臨床上處理方式大多為對患者進(jìn)行大量的液體輸入，以此增加患者血容量，控制休克，維持患者生命體征。近年研究表明，對PPH導(dǎo)致失血性休克患者進(jìn)行限制性液體輸注復(fù)蘇治療可改善患者的預(yù)后，減少并發(fā)癥以及增加凝血功能。對于大量出血(出血量>1 000 mL)且仍在繼續(xù)出血或伴有休克表現(xiàn)的患者，盡快輸血無疑是治療的有效措施。但在血制品獲取之前如何輸注晶體液或者晶體與膠體液，輸注的總量和比例等始終未能明確和統(tǒng)一[16]。

發(fā)生PPH時，傳統(tǒng)救治是采用寬松的補液策略，主要為快速輸注等張晶體溶液，以防出現(xiàn)低血壓(目標(biāo)收縮壓為90 mmHg)，并維持尿量>30 mL/h，但快速輸注大量晶體液(>3～4 L)可能造成稀釋性凝血病、電解質(zhì)失衡和低體溫等問題。 有專家認(rèn)為可輸注3.5 L的溫?zé)嵋后w作為輸血前的最大輸液量。首先應(yīng)輸注2 L的等滲晶體液，隨后可輸注等滲晶體液或膠體液(如：琥珀酰明膠)，但液體的快速輸入和預(yù)溫比液體類型可能更為重要，需要采取適宜措施維持產(chǎn)婦體溫，防止低體溫加重酸中毒[5,17-18]。

1.5 子宮按壓在預(yù)防PPH中的爭議

全世界指南均認(rèn)可積極處理第三產(chǎn)程為預(yù)防PPH的重要措施，包括3個組成部分：宮縮劑的使用、子宮按壓和控制性臍帶牽拉。中國、英國、法國等國家的指南僅推薦常規(guī)預(yù)防性使用宮縮劑來積極處理第三產(chǎn)程以預(yù)防PPH[2,5,19-21]，控制性臍帶牽拉可協(xié)助并加快胎盤的娩出，減少失血[6]。比較有爭議的為子宮按壓[22-24]，但僅有一項小型的臨床研究提示子宮按壓可有效降低PPH的風(fēng)險[25]，另有實驗認(rèn)為子宮按壓對預(yù)防PPH可能為無效操作[26]。WHO在《產(chǎn)后出血的預(yù)防和治療建議》中指出，對于已經(jīng)使用預(yù)防性宮縮劑的產(chǎn)婦，不推薦使用持續(xù)的子宮按壓預(yù)防PPH；但在以子宮收縮乏力為PPH的主要因素、暫無法行其他治療措施時，建議子宮按壓治療(強推薦，證據(jù)質(zhì)量低)，雙手壓迫子宮作為一種臨時性方案(弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低)[4]。這里指的子宮按壓與臨床講的子宮按摩和刺激子宮收縮并不等同，胎盤娩出后，間歇性刺激子宮可能有助于預(yù)防PPH，該方法尚缺乏大樣本多中心隨機對照實驗數(shù)據(jù)支持，有待產(chǎn)科工作者進(jìn)一步研究。

2 PPH預(yù)防的管理策略

2.1 關(guān)口前移是PPH預(yù)防管理策略的重要理念

孕期對PPH高危因素的評估不足甚至忽視是PPH仍處于產(chǎn)科發(fā)病前列的最大原因，PPH的預(yù)防不應(yīng)僅僅體現(xiàn)在發(fā)生前夕提高預(yù)警或在第三產(chǎn)程的積極處理，而是應(yīng)將預(yù)防關(guān)口前移，貫穿至整個孕期甚至提前至孕前。

譬如合理膳食，改善妊娠前機體內(nèi)環(huán)境，妊娠前控制急慢性全身性疾病，積極宣教正確的避孕措施以促使有效避孕，嚴(yán)格輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用等均是預(yù)防PPH的良好策略[27-28]。預(yù)防PPH的關(guān)口前移在實際臨床工作中是困難的，需要醫(yī)療機構(gòu)長時間保障高質(zhì)量的孕期保健，保持對PPH潛在風(fēng)險的高度警覺，重視妊娠前及妊娠期的評估，發(fā)現(xiàn)異常情況積極糾正處理，對于危急重癥的合理治療和轉(zhuǎn)診，同時還應(yīng)重視青春期、育齡期女性的保健，尤其要關(guān)注高齡育齡女性。加大孕期保健的宣傳與關(guān)心關(guān)注孕產(chǎn)婦，才能更好地保障母嬰安全[11]。

2.2 加強健康教育是預(yù)防PPH的重要基礎(chǔ)

我國在孕產(chǎn)婦健康教育方面存在不足和短板，同時受老一輩人的影響，認(rèn)為生孩子太過平常，加之孕產(chǎn)婦對于自身狀況不夠了解，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及家人關(guān)于孕期保健的意識較差。因此加強育齡夫婦的健康教育、提高育齡女性的自我保健意識十分重要，孕育新生命不僅是女方,且應(yīng)當(dāng)是全家、全社會的共同策略。

產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員接受教育培訓(xùn)，提升孕期保健能力也是預(yù)防PPH的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要求醫(yī)務(wù)人員不斷更新知識，學(xué)習(xí)新指南和研究進(jìn)展。關(guān)口前移的工作應(yīng)當(dāng)下沉到整個孕期，醫(yī)務(wù)人員需要評估并發(fā)現(xiàn)高危因素，盡量在孕期做好危險因素的控制，及時糾正貧血就是預(yù)防PPH的第一步，體重的控制、糖尿病的監(jiān)控、營養(yǎng)的均衡、并發(fā)癥的管控等均是每個產(chǎn)科醫(yī)生督查管控的重點。

2.3 產(chǎn)時聚焦環(huán)節(jié)和追蹤觀察管控到位

分娩是妊娠閉環(huán)的重要時刻，務(wù)必投入多的精力，對于有可能發(fā)生風(fēng)險的環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)跟進(jìn)把控。待產(chǎn)時的休息和能量補充應(yīng)當(dāng)重視；有可能發(fā)生產(chǎn)時產(chǎn)后出血的高危病人一定需重視，不能有“輕敵”麻痹思想；制定好每位孕產(chǎn)婦的分娩策略，終止妊娠前應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備可能發(fā)生PPH的搶救預(yù)案，充分備血，安排可以勝任手術(shù)者實施手術(shù)，爭取麻醉科和重癥醫(yī)學(xué)科、兒科的積極配合，擇期手術(shù)盡量避開節(jié)假日和非工作時期，前次有手術(shù)史者最好提供前次手術(shù)的記錄；盡量緩慢娩出胎兒，胎頭娩出到整體胎兒娩出間隔時間最好在1 min左右，有胎兒窒息除外。產(chǎn)后2 h是子宮縮復(fù)的關(guān)鍵時刻，應(yīng)當(dāng)加強巡視的頻次。

綜上所述，在搶救PPH患者時，應(yīng)強調(diào)團體協(xié)作。積極呼叫上級醫(yī)護人員，并尋求ICU、麻醉科、輸血科等單位協(xié)助搶救。關(guān)口前移是有效減少PPH的關(guān)鍵，病因治療是解除PPH最重要的手段，同時配合抗休克治療。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定適合本機構(gòu)的搶救流程和制度，在日常工作中應(yīng)定期演練以便在真實狀況下熟練進(jìn)行，改善產(chǎn)婦預(yù)后。有條件的情況下可積極轉(zhuǎn)診，提高救治成功率，保障產(chǎn)婦生命安全。在PPH預(yù)防和管理策略中存在的諸多爭議，可望在今后工作中進(jìn)一步研究得出結(jié)論。