鄧瀟，韓坤，林雪梅

多胎妊娠產(chǎn)婦的自然發(fā)生率為1/80[1]，隨著體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)的迅速發(fā)展，雙胎妊娠比例呈逐年上升趨勢(shì)。有數(shù)據(jù)顯示，雙胎妊娠的比例僅在2005～2015年這十年間就增加了22.5%[2]。妊娠期高血壓疾病并發(fā)急性左心衰竭是在妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上，突然發(fā)生的以心肌損害為特征的急性左心衰竭癥候群，約占妊娠期合并心臟病的5%左右，是母嬰最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]。現(xiàn)就我院收治的1例IVF-ET后雙胎妊娠并發(fā)急性左心衰患者報(bào)道如下：

1 病例介紹

患者，女，27歲，因“胚胎移植術(shù)后27+4周，見(jiàn)紅 3 d，發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短7 h”于2020年7月22日收入四川大學(xué)華西第二醫(yī)院。既往史：患者2018年發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征，未用藥治療，余無(wú)特殊。?？撇轶w：子宮張力不高，偶有宮縮，陰道檢查示宮頸管消退80%，宮口未開(kāi)。胎心監(jiān)護(hù)示：雙胎NST反應(yīng)性，不規(guī)律宮縮。入院診斷：1、雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠；2、G1P0,30+2周，宮內(nèi)孕雙頭位雙活胎先兆早產(chǎn)；3、IVF-ET術(shù)后。

入院后首先給予地塞米松及硫酸鎂靜脈泵入，病情平穩(wěn)后停止用藥并密切觀察，孕31周，患者宮縮反復(fù)，應(yīng)用鹽酸利托君注射液保胎治療。孕33+3周，24 h尿蛋白定量2.533 g，診斷：重度子癇前期。遂停用鹽酸利托君注射液，改用硫酸鎂靜脈泵入；后患者出現(xiàn)胸悶、平臥困難，氧飽和度下降至87%，聞及雙肺少許濕啰音。遂停用硫酸鎂，予以鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2～6 L/min。患者癥狀無(wú)緩解，并出現(xiàn)咳粘液痰、指端紫紺。換用面罩吸氧8～10 L/min，氧飽和度 95%～96%。遂予以呋塞米、西地蘭、硝酸甘油利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管?；颊甙Y狀仍無(wú)緩解，與患者家屬充分溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，取得家屬同意后轉(zhuǎn)入手術(shù)室行全麻下急診剖宮產(chǎn)術(shù)。

患者入室生命體征為：脈搏138次/min；血壓174/128 mmHg ；呼吸頻率38次/min，脈搏氧飽和度82%。心肌酶學(xué)指標(biāo)示腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)：1 122.01 pg/mL；床旁心臟彩超示：射血分?jǐn)?shù) (ejection fractions,EF)=36%。診斷：急性左心功能衰竭。

持續(xù)面罩吸氧，麻醉開(kāi)始，給予患者依托咪酯8 mg,羅庫(kù)溴銨50 mg，七氟醚2%持續(xù)吸入，并行氣管插管。手術(shù)開(kāi)始，同時(shí)給予米力農(nóng)、腎上腺素強(qiáng)心、氨茶堿靜脈滴注解痙。術(shù)中根據(jù)患者血?dú)狻⒛蛄康燃皶r(shí)予以糾酸、利尿等對(duì)癥處理。手術(shù)順利，大小嬰兒情況良好，術(shù)后帶管送入ICU；于ICU拔管后轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后12 d，患者出院。

2 討論

本病例為1例IVF-ET術(shù)后雙胎妊娠合并妊娠期高血壓并發(fā)急性左心衰患者，相較于自然受孕，IVF-ET術(shù)后患者妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率明顯增加[4]，其真正機(jī)制尚未完全明了，可能原因有以下幾點(diǎn)：首先，此類(lèi)患者普遍高齡且大多并存有導(dǎo)致不孕的其他疾病，孕產(chǎn)期更易出現(xiàn)精神焦慮及緊張；其次，IVF-ET需要使用遠(yuǎn)高于生理水平的人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，hCG)來(lái)達(dá)到超排卵的目的，而子癇前期的發(fā)生與高水平的hCG導(dǎo)致體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)系統(tǒng)激活有關(guān)[5]；此外，IVF患者中多胎妊娠比例增加，使得子宮壓力異常增高，導(dǎo)致胎盤(pán)缺血缺氧，進(jìn)而出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙[6]，有數(shù)據(jù)表明，雙胎妊娠合并妊娠期高血壓疾病風(fēng)險(xiǎn)較單胎妊娠增高3.68倍[7]。

而對(duì)于類(lèi)似于本病例的IVF-ET患者，其保胎意愿一般更為強(qiáng)烈，所以更應(yīng)該注重孕期密切監(jiān)測(cè)及保健，避免或控制妊娠期高血壓疾病的發(fā)生與進(jìn)展，從而減緩其向子癇前期-子癇及心力衰竭的惡化演變，盡量延長(zhǎng)孕周，提高新生兒生存率。

妊娠期高血壓疾病應(yīng)重在預(yù)防，從孕前至孕4周，平均動(dòng)脈壓升高2 mmHg就可使子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)增加13%[8]，因此，從孕前就應(yīng)該開(kāi)始監(jiān)測(cè)血壓水平及變化軌跡。孕期適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)以及服用葉酸、維生素D和鈣劑有利于減少妊娠期高血壓疾病的發(fā)生[9-12]。另外，也有研究建議孕婦從12～28周開(kāi)始預(yù)防性服用小劑量阿司匹林(60～150 mg/d)，可使子癇前期的發(fā)生率降低24%，并且不會(huì)增加胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血及胎兒圍產(chǎn)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

而對(duì)于妊娠期高血壓疾病已并發(fā)急性左心衰的患者，終止妊娠是唯一能從根本上治療此疾病的方法。終止妊娠的方式應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)，一般臨床上對(duì)于此類(lèi)患者的麻醉方式首選椎管內(nèi)麻醉，但由于本例患者已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫，自主呼吸及無(wú)創(chuàng)輔助通氣已經(jīng)無(wú)法維持患者正常氧合狀態(tài)，故在全麻下行氣管插管，快速建立人工氣道，改善氧合，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)導(dǎo)致胎兒呼吸抑制，因此，術(shù)前要和患者家屬交代藥物不良反應(yīng)及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。立即完善術(shù)前藥物及儀器的準(zhǔn)備，床旁超聲能及時(shí)評(píng)估患者的心輸出量、心肌收縮功能及血容量，結(jié)合肺部超聲檢查能更準(zhǔn)確地評(píng)估患者肺水腫的情況，指導(dǎo)術(shù)中液體管理[14]。手術(shù)方面應(yīng)盡量縮短麻醉誘導(dǎo)后至胎兒取出時(shí)的時(shí)間，盡量減少麻醉藥物透過(guò)胎盤(pán)循環(huán)與胎兒接觸的時(shí)間。術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，有條件時(shí)還應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血?dú)饨Y(jié)果及中心靜脈壓，能夠更好地進(jìn)行術(shù)中管理；術(shù)后密切隨訪，及時(shí)復(fù)查評(píng)估患者心功能恢復(fù)情況。

總之，對(duì)于IVF-ET術(shù)后雙胎妊娠患者，更應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)和孕期指導(dǎo)，積極防治并發(fā)癥，一旦發(fā)生妊娠期高血壓疾病合并急性左心衰竭，應(yīng)在積極抗心衰治療的同時(shí)，根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及氧合情況選擇合適的麻醉方式，及時(shí)終止妊娠，消除病因，改善妊娠結(jié)局。