安艷紅，賈海忠

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京慈方中醫(yī)館，北京 100012

《傷寒雜病論》為東漢張仲景所著，全書共載269個藥方。甘姜苓術(shù)湯首見于《金匱要略》，又名腎著湯。方中四藥皆入中焦，卻言其證屬下焦，組方精妙，可見一斑。甘草苓術(shù)湯與四君子湯、理中湯、苓桂術(shù)甘湯等都只一藥之差，應(yīng)用卻大相徑庭。現(xiàn)結(jié)合神機-氣立理論，探求甘姜苓術(shù)湯治療甲狀腺功能減退癥的作用機制。

1 “神機氣立”理論探源

《素問·五常政大論》云：“根于中者命曰神機，神去則機息；根于外者命曰氣立，氣止則化絕。故各有制，各有勝，各有生，各有成”[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次完整提出“神機氣立”的概念。對于“神機氣立”的注解，各家雖差異頗大，但均一致認同其重要性。更有學(xué)者提出，“神機氣立”是僅次于陰陽的中醫(yī)理論[2]。

唐代王冰認為：“出入，謂喘息也。升降，謂化氣也。夫毛羽倮鱗介，及飛走蠐行，皆生氣根于身中，以神為動靜之主，故曰神機也。然金玉土石，镕埏草木，皆生氣根于外。假氣以成立主特，故曰氣立也”[3]。闡述了飛禽走獸的生存依靠自身，故立于身中為神機；草木玉石以外界水土為生命基礎(chǔ)，故立于身外為氣立。明代張景岳也受其啟發(fā)，提出“物之根于中者，以神為之主”“物之根于外者，必假外氣以成立”“此其生化之根，動植之有異也”[4]。表示其認同王冰所言，認為動物之生化根于中，植物之生化根于外。清代張隱庵則認為，神機氣立仍為運氣。其指出：“神者，陰陽不測之謂。機者，五運之旋機也。神在天為風(fēng)，在地為木；在天為熱，在地為火……出入天地之間，而為生物之生長壯老已，故曰根于中者，命曰神機，神去則機息矣。氣立者，謂天地陰陽之氣，上下升降，為萬物之生長化收藏，故曰根于外者，名曰氣立，氣止則化絕矣。此天地五行之氣，升降出入，動而不息，各有勝制，各有收成，萬物由之，人氣從之，故不知五運六氣之臨御，太過不及之異同，不足以言生化矣”[5]。清代高士宗認同上述“運氣”的看法，認為：“五運在中，萬物生化，所謂中根也”[6]。

綜上，諸位學(xué)者多從自然界出發(fā)認識“神機氣立”。筆者認為，人與自然界動植物不同，人既根于中，又立于外。神機氣立是人體一切生命活動的基礎(chǔ)，是生化的物質(zhì)保障，一旦有損，病變立見；一旦有失，化絕機息。《素問·六微旨大論》道：“帝曰：不生化乎？岐伯曰：出入廢則神氣化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”[1]。神源于攝入的天地萬物，而神機就是人體看不見的氣血陰陽升降出入運動?！鹅`樞·天年》言：“黃帝曰：何者為神?岐伯曰：血氣已和，榮衛(wèi)已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”[7]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“血者，神氣也”[7]。神機就是人體生生不息的狀態(tài)，是各種物質(zhì)、能量、信息在體內(nèi)的運轉(zhuǎn)。而氣立是體內(nèi)外物質(zhì)、能量、信息交匯交換的靶點。《素問·生氣通天論》云：“是以圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅固，氣血皆從。如是則內(nèi)外調(diào)和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故”[1]。這個靶點在人體就是與所有外界接觸的臟器，包括胃腸道、呼吸道、泌尿生殖道等。

2 “神機氣立”在辨證中的應(yīng)用

中醫(yī)學(xué)有多種辨證方法，例如八綱辨證、精氣血津液辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證等。神機氣立辨證法是賈海忠教授多年臨床經(jīng)驗的精煉總結(jié)。導(dǎo)師認為，神機氣立理論可以用于分析人體疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。既然神機根于中，氣立根于外，那么神機必然不接觸外界，而是通過氣立部位獲得能量，繼而主宰調(diào)控生命活動。氣立在接觸外界的同時，會時時受外界的影響，感受自然界的六氣六邪。如《素問·瘧論》言：“夫子言衛(wèi)氣每至于風(fēng)府，腠理乃發(fā)，發(fā)則邪氣入，入則病作”[1]。如果氣立部位無法阻擋外邪的深入，則邪留臟腑，日久不發(fā)，潛而待發(fā)，為伏邪；邪盛則進一步深入，侵犯神機?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》就闡述了風(fēng)邪逐漸入里，不同部位的表現(xiàn)不同，即“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”[8]。為方便臨床辨證，將所有未與外界接觸的部位，統(tǒng)稱為神機，包括心血管系統(tǒng)、骨骼肌肉運動系統(tǒng)等。借此，可以通過臨床表現(xiàn)找到病邪進入的部位。祛邪，即祛氣立之邪、伏邪；扶正，即調(diào)整氣血功能、改善臟腑關(guān)系，扶神機之正。

3 甘姜苓術(shù)湯功效

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》云：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里濕冷，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘草干姜苓術(shù)湯主之”[8]。甘姜苓術(shù)湯，又名腎著湯，方中茯苓、白術(shù)、甘草、干姜皆入中焦，其證卻屬下焦，組方頗為精妙。歷代醫(yī)家對病屬下焦、方歸中焦的認識較多。大致有三種看法。一者認為甘姜苓術(shù)湯除風(fēng)濕通痹以治腎著。清代喻嘉言《醫(yī)門法律》言：“此證乃濕陰中腎之外廓，與腎之中臟無預(yù)也”[9]。清代李彣《金匱要略廣注》言：“甘草、白術(shù)補脾制水，茯苓、干姜滲濕祛寒。然《經(jīng)》云：損其腎者，益其精。則宜用腎氣丸之類，而主此方者，以寒濕外著，故主溫中滲濕之劑，此形勞與精傷者不同也”[10]。清代顧松園《顧松園醫(yī)鏡》言：“此散寒、驅(qū)濕、健脾、利水之劑。病在腎之經(jīng)絡(luò)，與腎之中臟無預(yù)，若用桂附，反傷腎之陰矣”[11]。

二者認為甘姜苓術(shù)湯燠土勝水以治腎著。清代汪昂《醫(yī)方集解》言：“此足少陰、太陽藥也。干姜辛熱以燥濕，白術(shù)苦溫以勝濕，茯苓甘淡以滲濕，甘草甘平和中而補土。此腎病而皆用脾藥，益土正所以制水也”[12](按：此乃外感之濕邪，非腎虛也)。清代張璐《千金方衍義》言：“轉(zhuǎn)取干姜燥濕，白術(shù)燥濕，茯苓利濕，甘草緩諸藥之性，以盡逐濕之力。長沙治病全以究本為務(wù)，毫無及于腰腎之藥”[13]。清代魏荔彤《金匱要略方論本義》言：“主之以甘姜苓術(shù)湯，無非燥土以散寒之治。服之腰中即溫，而著者除矣”[14]。清代黃元御《金匱懸解》言：“腎位在腰，自腰以下陰冷痛楚。土位在腹，水旺侮土，故腹重如帶五千錢也。姜甘苓術(shù)湯，姜、苓溫中而瀉水，術(shù)、甘培土而去濕也”[15]。清代徐大椿《傷寒約編》言：“俾脾胃調(diào)和，則氣溫濕化，而腰冷沉重無不除，腎著疼痛無不愈矣。此溫中燥濕之劑，為濕家腎著之專方”[16]。近代曹穎甫《金匱發(fā)微》言：“師主以甘草干姜茯苓白術(shù)湯者，作用只在溫脾去濕。蓋以腹為足太陰部分，腹部之寒濕去，不待生附走水，而腰部當溫也”[17]。近代劉渡舟《金匱要略詮解》言：“本證是寒濕留著于腰部，病不在于腎之本臟，治宜甘姜苓術(shù)湯……健脾以勝濕，俾正氣旺而寒濕去，則腎著之病可愈”。

三者認為甘姜苓術(shù)湯健脾化濕治腎之外腑病。清代尤在涇《金匱要略心典》言：“然其病不在腎之中臟，而在腎之外府，故其治法，不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水。甘、姜、苓、術(shù)，辛溫甘淡，本非腎藥，名腎著者，原其病也”[18]。并提出“燠土勝水”的觀點，為現(xiàn)代諸多醫(yī)家推崇。清代鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌费裕骸澳I著湯一方，乃溫中除濕之方也……因脾濕太甚，流入腰之外府，阻其流行之氣機，故痛作……方中全非治腰之品，專在濕上打算”[19]。

三種觀點各有所取之處，合三為一，便知：腎著病起于病久脾虛濕勝，留而不去，積乃生焉，又濕性趨下，水濕積于下半身，治病求本，必著眼于脾土方能速效?，F(xiàn)代學(xué)者在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用甘姜苓術(shù)湯加減化裁治療各科臨床常見病[20-28]。如腰椎間盤突出癥、強直性脊柱炎、坐骨神經(jīng)痛、第三腰椎橫突綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損、頑固性腰痛等外科疾??；慢性盆腔炎、陰道炎、痛經(jīng)等婦科疾?。宦晕改c炎、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎病綜合征等內(nèi)科疾患。

4 甘姜苓術(shù)湯方證解析

甲狀腺功能減退癥是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征[29]。根據(jù)病變發(fā)生部位，可分為原發(fā)性、中樞性、甲狀腺激素抵抗三種，其中原發(fā)性甲狀腺功能減退較常見，橋本氏甲狀腺炎出現(xiàn)甲狀腺功能減退最為多見。甲狀腺功能減退癥屬于中醫(yī)“癭病”“癭勞”“水腫”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出：“生于陽者，得之風(fēng)雨寒暑；生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”[1]。中醫(yī)認為，癭勞屬陰證，常由先天稟賦不足、飲食不節(jié)或藥食不當、情志失調(diào)等引起[30]。其核心病機為陽虛，病變在脾、腎，可涉及心，常伴痰濁、血瘀、水停等病理產(chǎn)物。

據(jù)國外文獻報道，Lauritano等[31-32]通過臨床試驗、動物實驗證明，適宜的胃腸蠕動可防止細菌微生物的過度生長。甲狀腺功能減退時，胃腸道蠕動會減慢，代謝產(chǎn)物排空延遲，導(dǎo)致細菌微生物滋生停留。故甲狀腺功能減退與腸道功能不健全有關(guān)。從中醫(yī)角度講，胃腸道蠕動減退就是明顯的脾胃陽虛之象；從神機-氣立角度來看，胃腸系統(tǒng)薄弱，正如《靈樞·營衛(wèi)生會》所說：“中焦……此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微”[7]。脾胃虛弱，糟粕不去，邪氣留之。因此，甲狀腺功能減退應(yīng)從脾胃論治。

甘姜苓術(shù)湯四藥皆入中焦，合而溫脾化濕。觀甘姜苓術(shù)湯證，“其人身體重”，是因甲狀腺功能減退患者發(fā)病期間，體重多增加，水腫不去，故感身重；“身勞汗出，衣里濕冷，久久得之”，是因甲狀腺功能減退常繼發(fā)于甲狀腺切除術(shù)后，甲亢時，全身代謝亢進，常見大汗出，且勞則加重，久而耗氣傷津損陽；“腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”，均是甲狀腺功能減退患者黏液性水腫的表現(xiàn)，患者陽氣大減，陽虛則寒，寒則冷甚，如坐水中，體內(nèi)水濕內(nèi)停，自不感渴；“小便自利，飲食如故”，歷代醫(yī)家對此認識最有分歧，認為飲食如故，中焦無病，卻用一派健脾之品。筆者認為，飲食如故也可能是脾胃虛的一種表現(xiàn)，如《脾胃論·脾胃盛衰論》言：“胃中元氣盛，則能食而不傷，過時而不饑。脾胃俱旺，則能食而肥。脾胃俱虛，則不能食而瘦；或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也”[33]。小便自利表示泌尿系統(tǒng)未見異常，身體津液尚足。綜上，甘姜苓術(shù)湯證完全符合甲狀腺功能減退表現(xiàn)及其脾胃陽虛之病機，故以此為基礎(chǔ)方，臨證加減化裁，可見效如桴鼓之妙。

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明”[1]。《素問·三部九候論》曰：“虛者補之”[1]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸皠谡邷刂盵1]。方中干姜溫中健脾，去惡養(yǎng)新，有陽生陰長之意(《本草綱目》)；茯苓安魂養(yǎng)神(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，開腠理，滋水源而下降，利小便，行溫陽利水化濕之功(《本草綱目》)；白術(shù)利腰臍間血，除濕益燥，和中益氣，溫中(《醫(yī)學(xué)啟源》)；甘草主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉(《神農(nóng)本草經(jīng)》)。全方雖簡卻力專，共奏健脾溫陽化濕之功。

5 結(jié)語

“神機氣立”理論歷經(jīng)久遠，見解諸多，若將其靈活掌握，可迅速找到致病源頭，真正做到治病求本，辨證取方，自可卓有成效。甲狀腺功能減退癥起于氣立，可以是胃腸道、泌尿生殖道等各部位，常見于胃腸道，故從脾論治，結(jié)合陽虛之本，甘姜苓術(shù)湯為對證之方，用之療效確切。