陳鵬飛，苗麗娜，2，潘登，2，郭明，王忠，杜健鵬

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

近年來，心血管疾病持續(xù)成為全球居民死亡的首要病因，其中死于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(Coronary heart disease，CHD，簡稱“冠心病”)的人數(shù)高達(dá)15.9%[1]。CHD的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、高血糖、高血脂、肥胖、吸煙等。然而隨著研究的進(jìn)展以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，焦慮抑郁等精神心理因素越來越被重視，并且被證實(shí)與CHD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[2]。焦慮抑郁不僅增加了患者發(fā)生急性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在CHD的治療、康復(fù)以及預(yù)后過程中起著重要作用[3-6]。

冠心病合并焦慮抑郁屬于新興學(xué)科“雙心醫(yī)學(xué)”的范疇。有資料顯示，約71.68%的冠心病患者伴有焦慮癥狀，約62.83%伴有抑郁癥狀[7]。一項(xiàng)國外臨床研究表明，31%的冠心病患者存在明顯的焦慮、抑郁情緒[8]。目前，西醫(yī)治療本病主要在冠心病常規(guī)治療基礎(chǔ)上合用抗焦慮抑郁藥以及心理疏導(dǎo)，但抗焦慮抑郁藥易出現(xiàn)心力衰竭、心絞痛、心律失常等不良反應(yīng)，并且可能具有依賴性、成癮性等不良反應(yīng)[9-10]。中醫(yī)將冠心病歸屬于“胸痹心痛”范疇，焦慮、抑郁歸屬于“郁證”范疇，二者病位均涉及心，多責(zé)之肝脾腎，但中醫(yī)對(duì)本病的病因病機(jī)研究較少，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏系統(tǒng)的治療方案。本文創(chuàng)新性地從郁熱病機(jī)出發(fā)，以溫病的三焦辨證為體系，探討冠心病合并焦慮抑郁的病因病機(jī)，試述從郁熱治療本病的可行性。

1 冠心病合并焦慮抑郁的發(fā)病機(jī)制

1.1 免疫炎癥學(xué)說炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是焦慮抑郁與冠心病的共同病因[11]，也是發(fā)病機(jī)制中最重要的影響因素[12]。大量研究證明，焦慮、抑郁可誘發(fā)免疫炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎性因子的釋放，減少抗炎因子的釋放，并且炎性因子濃度與焦慮抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān)變化，與冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能呈負(fù)相關(guān)性，而內(nèi)皮功能受損是冠心病的病理基礎(chǔ)[13-15]。炎癥是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素，貫穿于整個(gè)冠心病的發(fā)病過程，冠心病合并焦慮抑郁患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，眾多炎性因子被激活，導(dǎo)致斑塊進(jìn)展迅速，繼而引發(fā)斑塊破裂、血栓形成。

1.2 神經(jīng)調(diào)節(jié)學(xué)說焦慮、抑郁情緒可激活交感-腎上腺系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，促使機(jī)體分泌兒茶酚胺、去甲腎上腺素和血皮質(zhì)醇，從而激活血小板聚集，提升炎癥表達(dá)機(jī)制，損傷血管內(nèi)皮功能。腎上腺系統(tǒng)興奮會(huì)增加心率和升高血壓，引發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，增加心肌耗氧量，促進(jìn)冠心病發(fā)生發(fā)展[16-17]。皮質(zhì)醇功能興奮，可以引起脂質(zhì)代謝紊亂、胰島分泌失調(diào)、胰島素抵抗等，導(dǎo)致血三酰甘油、血漿低密度脂蛋白和總膽固醇升高，冠狀動(dòng)脈外膜脂肪增多，加快冠心病的發(fā)生、發(fā)展[18]。

1.3 血小板活性學(xué)說有研究表明，抑郁可導(dǎo)致血小板因子-4、β-凝血球蛋白水平升高，5-羥色胺介導(dǎo)的血小板激活，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體活性增強(qiáng)，從而促使患者的血小板激活、血液黏稠度增加。血小板功能的強(qiáng)弱隨著抑郁癥狀嚴(yán)重程度而變化，增加了冠狀動(dòng)脈血栓形成的概率，而5-羥色胺介導(dǎo)的血小板活化可能是抑郁癥和急性冠脈綜合征之間的潛在機(jī)制[19-20]。

2 郁熱的病機(jī)

郁熱是溫病理論的重要內(nèi)容，且貫穿于溫病發(fā)展的始終，溫病的本質(zhì)就是“郁熱”。溫邪侵入人體，除表現(xiàn)為熱盛、熱熾等病理表現(xiàn)外，邪熱也可阻滯機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行，氣滯血瘀水停以及熱灼津血導(dǎo)致化痰生瘀，是“郁”產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)[21]。溫病學(xué)派[22]認(rèn)為，熱重會(huì)影響氣血輸布，而加重壅郁；氣機(jī)郁塞，又可致使火熱更盛，故熱熾則郁重，郁重則熱旺，兩陽相承，愈燃愈烈，惡性循環(huán)。熱亦可致瘀，正如《溫?zé)岱暝础匪d：“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”，病久郁熱，則耗傷營陰，煎灼津液，導(dǎo)致陰虛陽亢。因此，郁熱的病機(jī)便是“熱、郁、瘀、虛”，由熱致郁，從郁到瘀，久病傷陰，循序漸變，互為因果，環(huán)環(huán)相連。在熱、郁、瘀、虛病機(jī)變化過程中，形成無形郁熱或有形熱結(jié)的病理變化。病變初期多為無形郁熱，日久熱郁氣滯而瘀血內(nèi)生，或水液積聚而致痰飲，胃腸傳導(dǎo)運(yùn)化失常而內(nèi)生燥屎積滯，其所致郁熱、郁結(jié)為有形熱結(jié)[23]。

3 冠心病合并焦慮抑郁的三焦辨證

3.1 上焦病證

3.1.1 外感溫邪，肺經(jīng)郁熱《素問·舉痛論》曰：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，營衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消也?！狈卧谥緸楸?憂)，肺傷可致情緒悲傷抑郁，進(jìn)而影響氣血的正常運(yùn)行、心的生理功能。人體外感溫?zé)嶂?，首先侵犯肺衛(wèi)，溫?zé)嶂半m有充斥外達(dá)、熏蒸炎上的一面，但又易阻礙氣機(jī)，導(dǎo)致營衛(wèi)郁滯，形成郁熱[24]。肺宣發(fā)肅降，主一身之氣的運(yùn)行，肺經(jīng)郁熱，衛(wèi)陽郁阻，導(dǎo)致肺的呼吸機(jī)能失常，一身之氣的生成運(yùn)行受到影響，且郁熱易耗傷肺精肺氣，人體可能出現(xiàn)“氣虛”癥狀，如抑郁癥患者氣短無力、語聲低微、精神萎靡等癥狀[25]。肺朝百脈，助心行血，若肺經(jīng)郁熱則氣血運(yùn)行不利，日久心脈痹阻；肺通調(diào)水道功能下降，水液聚為痰飲水濕，氣火痰瘀相互搏結(jié)，出現(xiàn)心悸憋悶、胸痹心痛等癥[26]。梔子豉湯宣散郁熱，清透除煩。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，梔子豉湯中的主要成分京尼平苷和梔子苷有明確的抗抑郁作用[27]。臨床應(yīng)用梔子豉湯治療胸痛心悸兼有煩躁有良好的療效[28]。

3.1.2 心為火臟，易化郁熱《素問·刺熱》言：“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛……熱爭，故卒然心痛也。煩悶，心主火，故煩，膻中氣不舒，故悶。”心熱病，除表現(xiàn)卒心痛外，且會(huì)出現(xiàn)情志失調(diào)的癥狀，“煩”即焦慮，與心火關(guān)系密切；“悶”即抑郁，與膻中氣郁相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，心為火臟，屬陽中之陽，易受火邪致病，如《圣濟(jì)總錄》曰：“大抵心屬火而惡熱，其受病則易以生熱，熱則血?dú)廑諟蕿闊┰?，寢臥不得安寧?！爆F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，郁熱存在于冠心病發(fā)病全過程，郁熱傷絡(luò)是冠心病心絞痛的重要病機(jī)。郁熱一經(jīng)形成，灼傷心絡(luò)，耗傷心神，日久可耗熬津液，加重痰濕，又可燔灼血液，加重瘀阻，亦可耗氣傷陰，加重本虛，正如巢元方在《諸病源候論》中言：“其痛懸急懊者，是邪迫于陽氣，不得宣暢，壅瘀生熱，故心如懸而急煩懊痛也”。心主神明，為五臟六腑之大主，主司精神意識(shí)與思維活動(dòng)，而焦慮、抑郁多由于心主神明功能失用?！额惤?jīng)》曰：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)”。心主神明依賴于氣血和調(diào)，血脈和利?！鹅`樞·平人絕谷》言：“血脈和利，精神乃居”，郁熱可致氣血失和，血脈失利，損傷心神，誘發(fā)焦慮、抑郁等情志疾病。血府逐瘀湯活血化瘀，清熱安神。有實(shí)驗(yàn)研究顯示，血府逐瘀湯可調(diào)節(jié)大鼠腦內(nèi)bcl-2與bax表達(dá)，抑制細(xì)胞凋亡，從而保護(hù)心肌[29]，同時(shí)可影響5-羥色胺的濃度以達(dá)鎮(zhèn)靜效果[30]。國內(nèi)有文獻(xiàn)證明，血府逐瘀湯可明顯改善冠心病合并焦慮抑郁患者的臨床癥狀，改善焦慮抑郁情緒[31]。

3.1.3 熱入營血，心包郁熱熱入營血所致雙心疾病者，基本病機(jī)為上焦邪熱，內(nèi)陷心包。郁熱耗傷心陰心血，損傷心神，其人胸痹不安，心煩氣躁，甚則神昏譫語?！稖夭l辨》言：“心病先不樂者，心包名膻中……經(jīng)謂膻中為臣使之官，喜樂出焉，心病故不樂也?！薄端貑枴ご虩帷费裕骸皟韶赎幫瑲?，熱爭，則手厥陰亦病也?！惫湃苏J(rèn)為心和心包相輔相成，互為依賴，是通過經(jīng)絡(luò)血脈相互貫通的，而不是獨(dú)立存在的兩臟[32]?！鹅`樞·邪客》中提出了“心包代心受邪”，厥陰心包病本寒標(biāo)熱，心包感受熱邪也可導(dǎo)致心中疼熱、煩躁焦慮癥狀。清營湯清營涼血，安神除煩?，F(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，中劑量的清營湯具有一定的抗焦慮療效[33]。有研究發(fā)現(xiàn)，清營湯可改善大鼠心肌細(xì)胞病理學(xué)改變，調(diào)節(jié)炎癥因子的平衡，起到心肌保護(hù)作用[34]。

3.2 中焦病證

3.2.1 情志不遂，肝膽郁熱肝膽同處于中焦，主疏泄三焦氣機(jī)。肝(膽)主疏泄，臟腑之氣血、水液、情志乃至神志等皆賴肝(膽)氣的疏調(diào)。情志不遂，肝郁不疏是形成郁熱的重要病因，正如李東垣所說：“心生凝滯，七情不安故也，心君不寧，化而為火”。郁熱日久則誘發(fā)胸痹心痛，《癥因脈治·胸痛論》中提到：“內(nèi)傷胸痛之因，七情六欲動(dòng)其心火，刑及肺金，或拂郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結(jié)，或過飲辛熱，傷及上焦，則血積于內(nèi)，則悶閉胸痛矣”。情志失調(diào)導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣郁日久可化火，肝、心為母子之藏，性屬火，其氣相通，肝火易引動(dòng)心火，耗傷心神。因此，患者除出現(xiàn)如胸悶、胸痛、心慌、氣急等心系疾病的癥狀外，還可見頭暈、頭痛、煩躁、易怒、驚恐、暴躁、失眠等焦慮癥狀；郁熱日久，導(dǎo)致津液、營血運(yùn)行失常，易成痰濁、瘀血，病人除出現(xiàn)心血瘀的癥狀外，還可見善驚易恐、困倦乏力、情緒低落、精神不振、多夢等抑郁癥狀。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中說：“郁則氣滯，氣滯久則化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴”。柴胡疏肝散或丹梔逍遙散疏肝解郁，清肝瀉火。楊力強(qiáng)等[35]研究發(fā)現(xiàn)，加味柴胡疏肝散可提高冠心病合并焦慮抑郁患者臨床有效率，通過保護(hù)海馬神經(jīng)元、調(diào)節(jié)腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量等作用發(fā)揮抗焦慮抑郁作用。有文獻(xiàn)表明，柴胡疏肝散可明顯改善患者焦慮癥狀[36-37]，且能改善心肌缺血缺氧情況、增加冠狀動(dòng)脈血流量、降低總膽固醇、抑制血管平滑肌收縮，從而起到保護(hù)心血管的作用[38]。

《素問·陰陽離合論》言：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！鄙訇栍兄鴺修D(zhuǎn)表里內(nèi)外、通達(dá)氣血陰陽的作用。少陽膽腑主升一身之陽氣，內(nèi)寓相火，但若樞機(jī)不利，郁而不伸，陽郁日久，易從火化，形成膽腑郁熱。膽腑郁遏日久，膽火壅盛則鼓張上犯，表現(xiàn)為眼干眼澀、失眠心煩、急躁易怒、口苦咽干等焦慮障礙所常見之病癥。膽火內(nèi)郁，失其中正之性，則情緒易怒、驚惕不安；若膽火擾動(dòng)心神，則胸悶胸痛，心悸不安。少陽經(jīng)脈走行分布胸脅，郁而不伸則胸脅苦滿；可治以小柴胡湯透邪解郁，疏肝清膽。少陽病樞機(jī)不利、營衛(wèi)不和、三焦不通，變證多端，宜選用小柴胡湯和解少陽、調(diào)和營衛(wèi)。小柴胡湯臨床上被廣泛應(yīng)用于抑郁癥等精神心理疾病中[39-40]，也有醫(yī)家用其治療肝膽不疏有關(guān)的心臟病。在小柴胡湯基礎(chǔ)上化裁加減，若三焦不利、痰飲內(nèi)停，則用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽、鎮(zhèn)靜安神。多個(gè)臨床研究證實(shí)，該方治療冠心病并發(fā)抑郁焦慮有顯著效果[41-42]。

3.2.2 飲食失節(jié)，脾胃郁熱脾胃同居中州，為氣機(jī)升降之樞紐，二者共同維持著人體五臟六腑氣機(jī)的協(xié)調(diào)有序。正常的脾升胃降使人體氣血津液在脈道運(yùn)行中保持通暢相貫，循環(huán)無端，如此則氣血調(diào)和，心神穩(wěn)定。若過食肥甘厚味、辛辣刺激之品，或飲食無制，飽餐過量，或過飲醇酒，或過用溫補(bǔ)之劑，可導(dǎo)致食郁阻遏脾胃，腑氣不通，內(nèi)生郁熱?！稄埵厢t(yī)通》云：“醉飽則火起于脾”。郁熱可致脾胃升清降濁失調(diào)，脾不升清，胃不降濁，中氣橫滯中焦，上下逆行，水火反格，氣血運(yùn)行逆亂，擾亂心神，誘發(fā)冠心病合并焦慮抑郁。脾藏營主思，脾胃在情志調(diào)節(jié)上有重要作用，朱丹溪言：“中焦者，脾胃所屬。凡六淫七情、勞逸太過，必使所屬臟器功能失調(diào)，當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，終日犯及脾胃，中氣必為之先郁。”中焦脾胃氣機(jī)紊亂，升降失調(diào)，情志之氣郁結(jié)不暢，則出現(xiàn)多思善驚，精神恍惚，倦怠乏力，納呆食少癥狀[43]。脾胃邪熱蘊(yùn)伏，與陽明之熱相搏，脾胃升降失常，清陽不升則心之氣血生化無源，心神失養(yǎng)，心氣逆亂為悸為煩；濁陰不降，聚濕生痰，阻遏胸陽，停滯胸腑，損傷心神，發(fā)為心痛?？芍我匀秊a心湯，調(diào)攝中土，清解郁熱?！叭秊a心湯”辛甘苦降，寒熱平調(diào)，既可疏理中焦氣機(jī)，又可清透脾胃伏熱，符合本病病機(jī)。藥如甘草、黃芩、半夏、大棗、黃連、干姜等皆可辨證選用。

3.3 下焦病證下焦郁熱而引起冠心病合并焦慮抑郁者，多為熱久傷陰，下焦肝腎真陰損耗，心腎不交，心腎陰虛陽亢。戴思恭在《推求師意》中云：“心以神為主，陽為用；腎以志為主，陰為用”，心與腎功能上相互為用，處在一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡中，心、腎水火既濟(jì)、陰陽平衡、精神互用，由此則氣血神調(diào)而情志暢[44]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“年四十，而陰氣自半也?！蹦昀暇貌?，下焦真陰不足，邪熱挾心陽獨(dú)亢于上，心陰被耗，心氣不安，則心中煩雜，甚則動(dòng)蕩不寧。陽亢不入于陰，則夜不能寐；心陰虧損，傷及血脈，血行不暢，瘀血內(nèi)生，則心中疼痛；陰虛內(nèi)熱，灼津成痰，痰瘀互結(jié)，閉塞心絡(luò)，發(fā)為胸痹。可治以黃連阿膠湯滋陰降火，清熱除煩。馬超等[45]認(rèn)為，焦慮癥的最后轉(zhuǎn)歸是心腎不交，黃連阿膠湯可用于治療心腎不交型焦慮、失眠、更年期綜合征，療效顯著。曹元琪等[46]亦以黃連阿膠湯治療陰虛內(nèi)熱型冠心病，療效顯著。

4 小結(jié)

冠心病和焦慮、抑郁癥初期可單獨(dú)出現(xiàn)，日久則相互作用，相互影響，加重病情發(fā)展，且作用機(jī)制復(fù)雜。中醫(yī)辨證以病證結(jié)合為基礎(chǔ)，多靶點(diǎn)、多途徑調(diào)節(jié)血液循環(huán)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。本文基于中醫(yī)的溫病及氣血津液理論，以三焦辨證為體系，論述冠心病合并焦慮抑郁的病因病機(jī)。治療上以清透郁熱為基本治則，針對(duì)不同臟腑，分別施以宣散透邪、活血化瘀、清營涼血、疏肝解郁、和解少陽、升清降濁、交通心腎等不同治法，對(duì)于防治冠心病合并焦慮抑郁有著重要的指導(dǎo)意義。