李景虎,呂立江,呂智楨,楊超,陳家正
(1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院,浙江 杭州 310005;2.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院,浙江 杭州 310053)
腰椎間盤突出癥是臨床上的常見病、多發(fā)病,屬于中醫(yī)學“腰痛”“痹證”等范疇。臨床診治該病多從其“痛”“瘀”的特點出發(fā),從氣滯血瘀、肝腎虧虛、風寒濕痹阻經(jīng)絡等角度進行治療,但并不能完全滿足臨床診治此病的需要。筋骨理論是中醫(yī)診療骨傷疾病的重要理論,在慢性筋骨病的防治方面應用廣泛。因此,本文從筋骨角度對腰椎間盤突出癥的診治進行了探討,以期為臨床診治該病提供新的思路。
有關筋骨理論的論述,最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?!鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻”,即骨為身體的主干、筋可束骨。《素問·五臟生成》曰:“諸筋者,皆屬于節(jié)?!比梭w之筋附著于骨上,對維持人體平衡至關重要。在脊柱系統(tǒng)中,“骨”指椎骨,支撐身體并保護臟器;“筋”包括相關肌肉、肌腱、韌帶、椎間盤及髓核,其連屬關節(jié),絡綴形體,主司關節(jié)運動。
筋骨不僅在生理上相互依存,而且在病理上互相影響。骨病必及筋,筋損則束骨無力,亦影響骨之功能。筋傷會引起關節(jié)失穩(wěn)、失養(yǎng)、活動異常等,久之則出現(xiàn)勞損性病變;骨傷則筋無所張、失用,進而出現(xiàn)“筋弛”“筋傷”。肝主筋、腎主骨,肝腎生理功能失調(diào)會引起筋骨失衡;反之,筋骨失衡又會內(nèi)動肝腎,造成肝所主之筋和腎所主之骨皆失養(yǎng),出現(xiàn)筋骨同病。
房敏教授提出的脊柱病變“筋骨失衡,以筋為先”的觀點認為,“筋”的病變是腰椎間盤突出癥發(fā)病的始動因素,且貫穿該病發(fā)展、轉歸的始終;“筋出槽”可影響“筋骨平衡”“骨正筋柔”的生理狀態(tài),進一步可發(fā)展為“骨錯縫”。筋的生理功能或空間位置發(fā)生改變會對骨產(chǎn)生影響,即“筋滯”能夠導致“骨錯”;骨在人體中主要起支撐作用,又是筋的附著點,因此“骨錯”也能導致“筋滯”。一旦附著于脊柱關節(jié)的肌腱、韌帶、筋膜等組織發(fā)生病變,會使脊柱力學結構發(fā)生變化,引起脊柱力學傳導紊亂,使整個脊柱的力學平衡以及內(nèi)源性穩(wěn)定與外源性穩(wěn)定的平衡被打破,最終導致腰椎間盤突出癥等脊柱退行性疾病的發(fā)生。
椎間盤退變是脊柱退變,乃至腰椎間盤突出癥發(fā)生的重要內(nèi)在因素,而髓核突出則是腰椎間盤突出癥發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)。髓核突出會引起椎管內(nèi)外組織的炎癥反應,會使棘突、橫突以及關節(jié)突關節(jié)周圍的軟組織相對位置發(fā)生改變,導致脊柱力學失衡,表現(xiàn)出“筋出槽”的病理狀態(tài)。隨著髓核進一步突出,椎管內(nèi)組織間的力學平衡也被破壞,導致脊柱內(nèi)源性穩(wěn)定發(fā)生改變,這將進一步影響脊柱外源性穩(wěn)定,引起椎體旋轉、棘突偏歪和關節(jié)突關節(jié)錯縫等病理改變,而這些則屬于“骨錯縫”的范疇。黃帆等認為,基于“筋骨并重”理論構建腰椎間盤退變復合因素模型,能夠綜合考慮造成腰椎間盤退變的內(nèi)外部因素。目前,基于筋骨理論構建的各種腰椎椎間盤退變動物模型,可以很好地模擬損傷、勞損和腰椎失穩(wěn)等原因引起的腰椎間盤退變。由此可見,椎間盤退變使脊柱靜力和動力系統(tǒng)發(fā)生變化,引起筋骨失衡,最終導致腰椎間盤突出癥等脊柱退行性疾病的發(fā)生。
腰椎間盤突出癥的外在始動因素較多。我們基于臨床觀察發(fā)現(xiàn),在腰椎間盤突出癥的眾多外在始動因素中,腰部肌群與腰椎間盤突出癥的發(fā)生關系密切。這也與房敏教授關于脊柱疾病“筋骨失衡,以筋為先”的觀點一致。腰部肌群主要包括腰大肌、豎脊肌、腰方肌及多裂肌等。在生理上,腰部肌群為腰椎活動提供動力;在病理上,腰部肌群不僅影響脊柱的功能活動,還會進一步加劇關節(jié)突關節(jié)、韌帶、肌腱及椎間盤的生物力學改變。黃雯雯基于臨床研究發(fā)現(xiàn),腰椎間盤突出癥患者病變部位神經(jīng)根受到刺激釋放致痛物質,導致神經(jīng)、肌肉營養(yǎng)失調(diào),使得腰部肌群肌力失衡,而應用針灸結合核心肌群肌力訓練,可達到恢復腰部肌群肌力平衡的目的。鄧劍平的研究發(fā)現(xiàn),腰部肌群高肌張力狀態(tài)時,肌肉的形態(tài)發(fā)生改變,彈性、可塑性明顯下降,進而影響腰部功能狀態(tài),導致脊柱外源性穩(wěn)定失衡。由此可見,腰部肌群是維持腰部“筋骨平衡”的關鍵,也是腰椎間盤突出癥從“筋”論治的重要靶點。
基于臨床觀察及相關循證醫(yī)學證據(jù),我們發(fā)現(xiàn)以往對于腰椎間盤突出癥的治療多從氣滯血瘀、肝腎虧虛、風寒濕痹阻經(jīng)絡等角度出發(fā),忽視了筋骨病變在腰椎間盤突出癥發(fā)生、發(fā)展及轉歸中的重要作用。我們認為,對于脊柱疾病尤其是腰椎間盤突出癥的診治,應重視筋骨的變化,將“筋骨并重”“筋骨并治,以筋為先”理念貫穿于整個診療過程。對于腰椎間盤突出癥而言,無論是針刺、艾灸、針刀、手法等針對“筋”的治療,還是關節(jié)調(diào)整、牽引等針對“骨”的治療,都是在糾正肌腱、韌帶、關節(jié)等的失衡,使其恢復正常解剖位置。馮天有教授認為,應將修復軟組織損傷和糾正關節(jié)錯縫作為腰椎間盤突出癥治療的重點。吳山教授認為,筋骨失衡主要表現(xiàn)為“筋和骨錯縫”“筋和筋錯縫”“骨和骨錯縫”3種形式。范志勇等發(fā)現(xiàn),在治療急性腰椎間盤突出癥時,從筋骨理論出發(fā)運用提拉旋轉斜扳法,改善肌肉痙攣和骨錯縫,可迅速恢復筋骨失衡狀態(tài)。范華雨等根據(jù)“筋滯骨錯”理論解釋了腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制,認為依據(jù)其中的“筋滯骨錯,以筋為先”“以衡為用”的原則治療腰椎間盤突出癥可以取得理想的治療效果。張沖基于筋骨理論探討了腰椎間盤突出癥與腰椎骨盆穩(wěn)定性的關系,認為腰椎、骨盆矢狀面的平衡對腰椎間盤突出癥的治療、預防及康復具有重要的指導意義。
筋骨理論是中醫(yī)骨傷科學的重要理論,亦是中醫(yī)學理論體系中的瑰寶?;趯罟抢碚摰恼J識,結合我們及既往研究者的診療經(jīng)驗,我們認為腰椎間盤突出癥發(fā)病的病理實質是椎間盤退變,筋與骨的力學平衡被打破,進而出現(xiàn)“筋出槽,骨錯縫”的病理狀態(tài)。對于腰椎間盤突出癥的診治,應重視筋骨的變化,將“筋骨失衡,以筋為先”“筋骨并重”“筋骨并治,以筋為先”等理念貫穿于整個診療過程。充分認識和重視筋骨理論在腰椎間盤突出癥發(fā)生、發(fā)展及治療中的作用,將為腰椎間盤突出癥的預防、治療和康復提供新的思路。