金帥捷，呂帥潔，汪小健，王瑞，童培建

（1．浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2．浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

粘連性髖關(guān)節(jié)囊炎（adhesive capsulitis of the hip，ACH）是一種較少見(jiàn)的慢性自限性髖關(guān)節(jié)疾病，疼痛導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍減小是其特征性表現(xiàn)。由于很多髖關(guān)節(jié)疾病可表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，臨床上ACH常被誤診或漏診。為提高人們對(duì)ACH的認(rèn)識(shí)，我們從病程、發(fā)病機(jī)制、診斷、鑒別診斷及治療幾個(gè)方面對(duì)ACH的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 ACH的病程和發(fā)病機(jī)制

1．1 病 程

ACH是一種自限性關(guān)節(jié)疾病，其病理特征與粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎類似，早期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊與滑膜的炎癥反應(yīng)，隨病情進(jìn)展關(guān)節(jié)囊纖維化并與周圍組織發(fā)生粘連。粘連性關(guān)節(jié)囊炎的病程一般≤3年，可分為3期：①急性疼痛期。關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重，夜間及患側(cè)臥位時(shí)尤為明顯。②僵硬期（凍結(jié)期）。關(guān)節(jié)疼痛無(wú)明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸減小，外展、外旋和屈曲活動(dòng)度均有下降，最終難以進(jìn)行簡(jiǎn)單的日常活動(dòng)，并出現(xiàn)廢用性肌肉萎縮。③緩解期。關(guān)節(jié)疼痛逐漸減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸增大，但仍明顯較發(fā)病前小。

1．2 發(fā)病機(jī)制

ACH的發(fā)病機(jī)制尚未明確。外傷或不當(dāng)運(yùn)動(dòng)可能是ACH的誘因。腰椎、骶髂關(guān)節(jié)和下肢其他關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)對(duì)髖關(guān)節(jié)的影響也可能加快ACH的病情進(jìn)展。Rodeo等發(fā)現(xiàn)粘連性關(guān)節(jié)囊炎與滑膜增生以及關(guān)節(jié)囊纖維化均有關(guān)聯(lián)，細(xì)胞因子（如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、血小板衍生生長(zhǎng)因子）可能參與了粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的炎癥與纖維化過(guò)程。糖尿病和甲狀腺功能障礙等內(nèi)分泌相關(guān)疾病與粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的發(fā)病有關(guān)，但目前尚無(wú)資料顯示這些因素與ACH的發(fā)生是否有關(guān)。

2 ACH的診斷和鑒別診斷

2．1 診 斷

Byrd等在 2006年提出，ACH是一種可明確識(shí)別的、病理特征類似于粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的疾病。但由于髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小較肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小更容易被患者耐受，ACH往往不被患者重視。目前ACH的診斷和治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及關(guān)節(jié)鏡、影像檢查結(jié)果。除臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小外，ACH的關(guān)節(jié)鏡檢查早期無(wú)明顯病理改變，后期可見(jiàn)髖關(guān)節(jié)囊粘連；影像檢查早期也無(wú)明顯變化，后期CT檢查可發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)彌漫性消失，且前側(cè)關(guān)節(jié)腔較其他側(cè)出現(xiàn)的更早、更明顯。

2．2 鑒別診斷

對(duì)ACH的診斷是排他性診斷，因此鑒別診斷尤為重要。ACH的鑒別診斷根據(jù)患者的年齡不同考慮的方向不同。對(duì)于兒童和青少年，ACH應(yīng)考慮與以下疾病進(jìn)行鑒別：①股骨骺滑脫。股骨骺滑脫常發(fā)生于肥胖的青少年，起病隱匿，早期以髖關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限為主，后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛伴活動(dòng)受限、跛行，疼痛可沿大腿前側(cè)放射至同側(cè)膝關(guān)節(jié)，患側(cè)大腿極度外旋。②髖關(guān)節(jié)感染。髖關(guān)節(jié)感染表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，但有局部皮膚紅腫、皮溫升高，且常繼發(fā)于開(kāi)放性創(chuàng)傷和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)可明確診斷。對(duì)于成年人，ACH應(yīng)考慮與以下疾病進(jìn)行鑒別：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種病因未明的慢性、以滑膜炎為主要病理表現(xiàn)的系統(tǒng)性疾病，以晨僵、多關(guān)節(jié)受累畸形為主要臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽(yáng)性，X線片可見(jiàn)侵襲性骨破壞、關(guān)節(jié)面模糊。②創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎。創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎是創(chuàng)傷引起的以關(guān)節(jié)軟骨退化和繼發(fā)軟骨增生、骨化為主要病理表現(xiàn)的疾病，好發(fā)于髖關(guān)節(jié)外傷、承重失衡及負(fù)重過(guò)度后。③髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征。髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征多發(fā)于年齡＜50歲、經(jīng)常參與體育活動(dòng)的人群，髖關(guān)節(jié)試驗(yàn)陽(yáng)性率可達(dá) 99%。④股骨頭壞死。股骨頭壞死X線片上可見(jiàn)特殊性死骨及髖臼骨贅形成，MRI上可見(jiàn)多層次骨質(zhì)、軟骨斷裂。

3 ACH的治療

3．1 非手術(shù)治療

3．1．1 藥物治療 ACH藥物治療的主要用藥途徑包括口服和關(guān)節(jié)內(nèi)注射。ACH早期的病理特征主要是炎癥反應(yīng)，在物理治療的基礎(chǔ)上配合應(yīng)用非甾體類消炎藥療效良好。Ulusoy等發(fā)現(xiàn)口服非甾體抗炎藥結(jié)合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉能夠增加大部分ACH患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。髖關(guān)節(jié)內(nèi)注射腎上腺皮質(zhì)激素類藥物或透明質(zhì)酸，可緩解關(guān)節(jié)疼痛，并可通過(guò)注射后髖關(guān)節(jié)疼痛的緩解來(lái)判斷疼痛來(lái)源，以助于ACH的明確診斷。但此方法只能作為一種臨時(shí)解決方案。此外，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿能改善ACH患者的髖關(guān)節(jié)功能，但并不能緩解髖關(guān)節(jié)疼痛。

3．1．2 手法松解 手法松解治療ACH，即在麻醉狀態(tài)下，通過(guò)屈曲、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展患髖以松解組織粘連，改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的治療方法，可有效改善髖關(guān)節(jié)功能。但該方法有并發(fā)骨折、關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)囊破裂及出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在臨床用于治療ACH時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

3．2 手術(shù)治療

ACH急性疼痛期應(yīng)避免采用手術(shù)治療，只有經(jīng)6個(gè)月非手術(shù)治療無(wú)效后，才可考慮手術(shù)治療。目前常用的ACH手術(shù)治療方法有髖關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)和超聲下液壓擴(kuò)張術(shù)。

3．2．1 髖關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù) 髖關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)用于ACH的治療，可解決關(guān)節(jié)囊攣縮的問(wèn)題，具有損傷小、可精準(zhǔn)松解粘連組織等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后需應(yīng)用非甾體抗炎藥來(lái)預(yù)防異位骨化，應(yīng)用肝素預(yù)防血栓形成，并要進(jìn)行至少6周的髖關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。也有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于一般的 ACH患者，采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療，療效并不優(yōu)于采用非手術(shù)治療。因此，該方法不能作為ACH治療的首選方案，只適用于髖關(guān)節(jié)頑固性疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限的患者。

3．2．2 超聲引導(dǎo)下液壓擴(kuò)張術(shù) 超聲引導(dǎo)下液壓擴(kuò)張術(shù)也被稱為關(guān)節(jié)造影液壓擴(kuò)張技術(shù)，是在超聲引導(dǎo)下，向關(guān)節(jié)腔注射大量液體，通過(guò)液壓分離粘連的滑膜和硬化的關(guān)節(jié)囊，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能的目的。該技術(shù)用于松解關(guān)節(jié)囊炎性粘連可取得良好的療效，且易于操作。Yoon等報(bào)道，超聲下液壓擴(kuò)張術(shù)能有效緩解ACH患者的髖關(guān)節(jié)疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能。但由于缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，目前該方法用于ACH的治療仍存爭(zhēng)議。

3．2．3 開(kāi)放性關(guān)節(jié)粘連松解術(shù) 開(kāi)放性關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)治療ACH存在明顯的缺點(diǎn)，如關(guān)節(jié)囊無(wú)法完全松解、創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)等，臨床已很少應(yīng)用。但對(duì)有以下情況的患者可考慮采用該

方法：

①合并心腎功能障礙，不能接受液壓擴(kuò)張術(shù)者；②不符合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征或關(guān)節(jié)鏡下松解效果不佳者；③髖關(guān)節(jié)內(nèi)有骨折內(nèi)固定物存留者。

4 小 結(jié)

ACH是一種明確的、可識(shí)別的髖關(guān)節(jié)疾病，并非不明原因的髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限的統(tǒng)稱。依據(jù)病程進(jìn)展，該病可分為急性疼痛期、僵硬期（凍結(jié)期）和緩解期3期，發(fā)病機(jī)制尚未明確。ACH的診斷需與一些有髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限表現(xiàn)的疾病相鑒別，因此，臨床上對(duì)出現(xiàn)此類表現(xiàn)的患者應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估。ACH治療的主要目的是緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能，非手術(shù)治療是首選，但對(duì)于非手術(shù)治療效果不佳的僵硬期和緩解期患者，可以選擇手術(shù)治療。