金帥捷，呂帥潔，汪小健，王瑞，童培建

（1．浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053；2．浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

粘連性髖關節(jié)囊炎（adhesive capsulitis of the hip，ACH）是一種較少見的慢性自限性髖關節(jié)疾病，疼痛導致髖關節(jié)主動和被動活動范圍減小是其特征性表現。由于很多髖關節(jié)疾病可表現為髖關節(jié)疼痛和活動受限，臨床上ACH常被誤診或漏診。為提高人們對ACH的認識，我們從病程、發(fā)病機制、診斷、鑒別診斷及治療幾個方面對ACH的研究進展進行了綜述。

1 ACH的病程和發(fā)病機制

1．1 病 程

ACH是一種自限性關節(jié)疾病，其病理特征與粘連性肩關節(jié)囊炎類似，早期主要表現為關節(jié)囊與滑膜的炎癥反應，隨病情進展關節(jié)囊纖維化并與周圍組織發(fā)生粘連。粘連性關節(jié)囊炎的病程一般≤3年，可分為3期：①急性疼痛期。關節(jié)疼痛逐漸加重，夜間及患側臥位時尤為明顯。②僵硬期（凍結期）。關節(jié)疼痛無明顯改善，關節(jié)活動范圍逐漸減小，外展、外旋和屈曲活動度均有下降，最終難以進行簡單的日常活動，并出現廢用性肌肉萎縮。③緩解期。關節(jié)疼痛逐漸減輕，關節(jié)活動范圍逐漸增大，但仍明顯較發(fā)病前小。

1．2 發(fā)病機制

ACH的發(fā)病機制尚未明確。外傷或不當運動可能是ACH的誘因。腰椎、骶髂關節(jié)和下肢其他關節(jié)運動對髖關節(jié)的影響也可能加快ACH的病情進展。Rodeo等發(fā)現粘連性關節(jié)囊炎與滑膜增生以及關節(jié)囊纖維化均有關聯，細胞因子（如轉化生長因子-β、血小板衍生生長因子）可能參與了粘連性肩關節(jié)囊炎的炎癥與纖維化過程。糖尿病和甲狀腺功能障礙等內分泌相關疾病與粘連性肩關節(jié)囊炎的發(fā)病有關，但目前尚無資料顯示這些因素與ACH的發(fā)生是否有關。

2 ACH的診斷和鑒別診斷

2．1 診 斷

Byrd等在 2006年提出，ACH是一種可明確識別的、病理特征類似于粘連性肩關節(jié)囊炎的疾病。但由于髖關節(jié)活動范圍減小較肩關節(jié)活動范圍減小更容易被患者耐受，ACH往往不被患者重視。目前ACH的診斷和治療尚無統一標準，其診斷主要依據臨床表現及關節(jié)鏡、影像檢查結果。除臨床表現為髖關節(jié)疼痛及關節(jié)活動范圍減小外，ACH的關節(jié)鏡檢查早期無明顯病理改變，后期可見髖關節(jié)囊粘連；影像檢查早期也無明顯變化，后期CT檢查可發(fā)現髖關節(jié)腔出現彌漫性消失，且前側關節(jié)腔較其他側出現的更早、更明顯。

2．2 鑒別診斷

對ACH的診斷是排他性診斷，因此鑒別診斷尤為重要。ACH的鑒別診斷根據患者的年齡不同考慮的方向不同。對于兒童和青少年，ACH應考慮與以下疾病進行鑒別：①股骨骺滑脫。股骨骺滑脫常發(fā)生于肥胖的青少年，起病隱匿，早期以髖關節(jié)僵硬、活動受限為主，后期可出現關節(jié)活動時疼痛伴活動受限、跛行，疼痛可沿大腿前側放射至同側膝關節(jié)，患側大腿極度外旋。②髖關節(jié)感染。髖關節(jié)感染表現為髖關節(jié)疼痛伴活動受限，但有局部皮膚紅腫、皮溫升高，且常繼發(fā)于開放性創(chuàng)傷和全髖關節(jié)置換術后，進行細菌培養(yǎng)可明確診斷。對于成年人，ACH應考慮與以下疾病進行鑒別：①類風濕關節(jié)炎。類風濕關節(jié)炎是一種病因未明的慢性、以滑膜炎為主要病理表現的系統性疾病，以晨僵、多關節(jié)受累畸形為主要臨床表現，實驗室檢查可見類風濕因子陽性、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性，X線片可見侵襲性骨破壞、關節(jié)面模糊。②創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎。創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎是創(chuàng)傷引起的以關節(jié)軟骨退化和繼發(fā)軟骨增生、骨化為主要病理表現的疾病，好發(fā)于髖關節(jié)外傷、承重失衡及負重過度后。③髖關節(jié)撞擊綜合征。髖關節(jié)撞擊綜合征多發(fā)于年齡＜50歲、經常參與體育活動的人群，髖關節(jié)試驗陽性率可達 99%。④股骨頭壞死。股骨頭壞死X線片上可見特殊性死骨及髖臼骨贅形成，MRI上可見多層次骨質、軟骨斷裂。

3 ACH的治療

3．1 非手術治療

3．1．1 藥物治療 ACH藥物治療的主要用藥途徑包括口服和關節(jié)內注射。ACH早期的病理特征主要是炎癥反應，在物理治療的基礎上配合應用非甾體類消炎藥療效良好。Ulusoy等發(fā)現口服非甾體抗炎藥結合適當的運動鍛煉能夠增加大部分ACH患者的髖關節(jié)活動范圍。髖關節(jié)內注射腎上腺皮質激素類藥物或透明質酸，可緩解關節(jié)疼痛，并可通過注射后髖關節(jié)疼痛的緩解來判斷疼痛來源，以助于ACH的明確診斷。但此方法只能作為一種臨時解決方案。此外，關節(jié)腔內注射富血小板血漿能改善ACH患者的髖關節(jié)功能，但并不能緩解髖關節(jié)疼痛。

3．1．2 手法松解 手法松解治療ACH，即在麻醉狀態(tài)下，通過屈曲、內旋、外旋、內收、外展患髖以松解組織粘連，改善髖關節(jié)活動范圍的治療方法，可有效改善髖關節(jié)功能。但該方法有并發(fā)骨折、關節(jié)周圍軟組織損傷、神經損傷、關節(jié)囊破裂及出血等并發(fā)癥的風險，因此，在臨床用于治療ACH時，應謹慎選擇。

3．2 手術治療

ACH急性疼痛期應避免采用手術治療，只有經6個月非手術治療無效后，才可考慮手術治療。目前常用的ACH手術治療方法有髖關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術和超聲下液壓擴張術。

3．2．1 髖關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術 髖關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術用于ACH的治療，可解決關節(jié)囊攣縮的問題，具有損傷小、可精準松解粘連組織等優(yōu)點。術后需應用非甾體抗炎藥來預防異位骨化，應用肝素預防血栓形成，并要進行至少6周的髖關節(jié)康復鍛煉。也有研究發(fā)現，對于一般的 ACH患者，采用關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術治療，療效并不優(yōu)于采用非手術治療。因此，該方法不能作為ACH治療的首選方案，只適用于髖關節(jié)頑固性疼痛和關節(jié)活動嚴重受限的患者。

3．2．2 超聲引導下液壓擴張術 超聲引導下液壓擴張術也被稱為關節(jié)造影液壓擴張技術，是在超聲引導下，向關節(jié)腔注射大量液體，通過液壓分離粘連的滑膜和硬化的關節(jié)囊，從而達到改善關節(jié)功能的目的。該技術用于松解關節(jié)囊炎性粘連可取得良好的療效，且易于操作。Yoon等報道，超聲下液壓擴張術能有效緩解ACH患者的髖關節(jié)疼痛、改善髖關節(jié)功能。但由于缺乏高質量的隨機對照研究，目前該方法用于ACH的治療仍存爭議。

3．2．3 開放性關節(jié)粘連松解術 開放性關節(jié)粘連松解術治療ACH存在明顯的缺點，如關節(jié)囊無法完全松解、創(chuàng)傷大、住院時間長等，臨床已很少應用。但對有以下情況的患者可考慮采用該

方法：

①合并心腎功能障礙，不能接受液壓擴張術者；②不符合關節(jié)鏡手術指征或關節(jié)鏡下松解效果不佳者；③髖關節(jié)內有骨折內固定物存留者。

4 小 結

ACH是一種明確的、可識別的髖關節(jié)疾病，并非不明原因的髖關節(jié)疼痛伴活動受限的統稱。依據病程進展，該病可分為急性疼痛期、僵硬期（凍結期）和緩解期3期，發(fā)病機制尚未明確。ACH的診斷需與一些有髖關節(jié)疼痛、活動受限表現的疾病相鑒別，因此，臨床上對出現此類表現的患者應進行全面評估。ACH治療的主要目的是緩解髖關節(jié)疼痛、改善髖關節(jié)功能，非手術治療是首選，但對于非手術治療效果不佳的僵硬期和緩解期患者，可以選擇手術治療。