王曉敏 陳曉燕 鄧芳容

中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣州 510000

淋巴瘤可分為霍奇金淋巴瘤與非霍奇金淋巴瘤兩種病理類型，其后者發(fā)病率占淋巴瘤的85%～91%，近年來(lái)更是以3%～5%的增長(zhǎng)速度，成為臨床常見的四大癌癥之一。據(jù)有關(guān)針對(duì)195例淋巴瘤患者調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，因淋巴瘤的病理類型多樣，將其良性病變?cè)\斷為惡性等誤診病例約占20%。且除以上典型的兩種病理類型外，其他未伴有明顯組織學(xué)特征的病理類型，將造成與神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞癌、原始神經(jīng)外胚層腫瘤、形態(tài)不典型的小細(xì)胞癌、胚胎性橫紋肌肉瘤等其他來(lái)源的腫瘤混淆。目前該病治療分別以免疫治療、化療、造血干細(xì)胞移植、放療、靶向治療等系列措施，其中以規(guī)律性、長(zhǎng)期性的局部放療與化療為主要治療方式。靜脈血栓形成以4%～20%的發(fā)病率，成為癌癥患者中的常見并發(fā)癥，然而因人體微妙變化等因素關(guān)系，惡性腫瘤需到長(zhǎng)到一定程度才將被檢測(cè)出。且有關(guān)研究指出，血栓形成后將促進(jìn)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、遷徙與轉(zhuǎn)移，而腫瘤患者也更易引發(fā)血栓，兩者之間的惡性循環(huán)關(guān)系，將對(duì)患者生存質(zhì)量造成一定影響?；诖?，本研究將探討淋巴瘤患者PICC相關(guān)血栓形成現(xiàn)狀及其危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年2月至2020年2月將該院收治的淋巴瘤患者56例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為淋巴瘤患者；②擬行化療，且經(jīng)靜脈治療中心維護(hù)；③年齡≥18歲；④可耐受B超檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)不清、神經(jīng)障礙者；②凝血機(jī)制異常；③血栓可疑陽(yáng)性病例；④不愿參與、配合研究者。

1.2 方法

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研究工具通過(guò)“PICC”“血栓形成”等關(guān)鍵詞在萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，查閱相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)患者的性別、民族、學(xué)歷、年齡、體力、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分狀況、臨床分期、合并癥指數(shù)、血栓史、中心靜脈置管史、酗酒、吸煙史、化療、放療史等社會(huì)人口學(xué)及診斷資料。

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PICC診斷標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)用無(wú)輻射、方便、且無(wú)創(chuàng)的彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查，其具體標(biāo)準(zhǔn)為：①管腔內(nèi)流信號(hào)缺損充盈；②乏氏反應(yīng)減弱；③擠壓遠(yuǎn)端肢體血流消失或增強(qiáng)減弱；④靜脈管腔不能被壓癟；⑤靜脈血管管內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲。

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質(zhì)量控制 按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對(duì)象，期間可進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)剔除，以避免出現(xiàn)選擇性偏倚，并確保資料收集按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，護(hù)患交流、指導(dǎo)護(hù)理措施、血管超聲檢查等過(guò)程均由具備診斷資質(zhì)的醫(yī)師完成，減少人為造成的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用

t

檢驗(yàn)或方差分析，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，對(duì)食道癌放射治療導(dǎo)致的食管炎相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 淋巴瘤患者PICC相關(guān)血栓形成現(xiàn)狀

通過(guò)對(duì)56例淋巴瘤患者PICC相關(guān)血栓形成現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示，其發(fā)生率集中排名前三位的為ⅢB～Ⅳ期〔45例(80.35%)〕、血栓陰性〔41例(73.21%)〕及上肢靜脈〔39例(69.64%)〕的患者，見表1。

表1 淋巴瘤患者PICC相關(guān)血栓形成現(xiàn)狀

條目分層n(%)病情階段Ⅰ～ⅢA期11(19.64)ⅢB～Ⅳ期45(80.35)身形體格肥胖 29(51.78)正常 27(48.21)發(fā)生部位上肢靜脈 39(69.64)頸部靜脈 12(21.42)下肢靜脈 5(8.92)血栓類型陽(yáng)性 15(26.78)陰性 41(73.21)發(fā)生時(shí)間 確診、治療前 37(66.07)確診、治療后 19(33.92)

2.2 淋巴瘤患者PICC相關(guān)血栓形成的單因素分析

年齡、性別、合并疾病、3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史、導(dǎo)管尖端位置、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、運(yùn)動(dòng)以及穿刺部位均為淋巴瘤患者PICC相關(guān)血栓形成的相關(guān)因素(

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<0.05)，見表2。

表2 淋巴瘤患者PICC相關(guān)血栓形成的單因素分析〔(%)〕

組別例數(shù)年齡(歲)<50≥50性別男女體重指數(shù)(kg/m2)<18.418.4～23.8>23.8穿刺方法超聲引導(dǎo)非超聲引導(dǎo)發(fā)生組175(29.41)12(70.59)10(58.82)7(41.18)4(23.53)11(64.71)2(11.76)10(58.82)7(41.18)未發(fā)生組3926(66.67)13(33.33)27(69.23)12(30.77)10(25.64)21(53.85)8(20.51)25(64.10)14(35.90)χ2值6.6490.5720.070.141P值0.010.010.7910.708組別例數(shù)合并疾病有無(wú)吸煙史有無(wú)穿刺靜脈貴要靜脈肘正中靜脈3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史有無(wú)導(dǎo)管尖端位置上腔靜脈鎖骨下靜脈發(fā)生組1715(88.24)2(11.76)9(52.94)8(47.06)13(76.47)4(23.53)2(11.76)15(88.24)6(35.30)11(64.71)未發(fā)生組3917(43.59)22(56.41)14(35.80)25(64.10)32(82.05)7(17.95)15(38.46)24(61.54)35(89.74)4(10.26)χ2值9.6361.4210.823.9915.06P值0.0020.2330.3650.0460.024組別例數(shù)血栓史有無(wú)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有無(wú)運(yùn)動(dòng)有無(wú)抗凝藥物使用有無(wú)穿刺部位左右發(fā)生組172(11.76)15(88.24)14(82.35)3(17.65)6(35.29)11(64.71)2(11.76)15(88.24)13(76.47)4(23.53)未發(fā)生組391(2.56)38(97.44)17(43.59)22(56.41)27(69.23)12(30.77)3(7.70)36(92.31)12(30.77)27(69.23)χ2值1.9777.1985.6340.24110.006P值0.1600.0070.0180.6230.002

2.3 淋巴瘤患者PICC相關(guān)血栓形成的影響

將靜脈血栓是否發(fā)生作為應(yīng)變量(Y)，性別、年齡、手術(shù)史、穿刺方法及合并疾病等為自變量(X1～X8)，以單因素分析得出的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)的影響因素為自變量，進(jìn)行Logistic多元回歸分析，賦值情況見表3。

表3 淋巴瘤患者PICC相關(guān)血栓形成的影響變量賦值

因素符號(hào)賦值血栓栓塞Y0=發(fā)生組;1=未發(fā)生組性別X10=男;1=女年齡(歲)X20=≥50;1=<503個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史X30=有;1=無(wú)尖端位置X40=U2/3;1=U1/3穿刺部位X50=左臂;1=右臂腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移X60=有;1=無(wú)運(yùn)動(dòng)X70=無(wú);1=有合并疾病X80=有;1=無(wú)

2.4 淋巴瘤患者PICC相關(guān)血栓形成的多因素回歸分析

據(jù)多因素回歸分析結(jié)果顯示，據(jù)多因素回歸分析顯示，穿刺部位、合并疾病、導(dǎo)管尖端位置均為影響PICC相關(guān)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(

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<0.05)，見表4。

表4 淋巴瘤患者PICC相關(guān)血栓形成的多因素回歸分析

項(xiàng)目BetaS.Eχ2值ORP值95%CI合并疾病1.4250.6085.4964.1570.0191.263～13.680穿刺部位1.0130.5103.9452.8960.0470.134～0.987導(dǎo)管尖端位置-2.1510.61312.3288.5970.0002.587～28.569

3 討論

3.1 淋巴瘤患者PICC相關(guān)血栓形成現(xiàn)狀

淋巴瘤為最早發(fā)現(xiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，通常以無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大為該病典型癥狀，常伴有肝脾腫大、發(fā)熱、體重下降與盜汗等病理現(xiàn)象，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，淋巴瘤的發(fā)病率每年高達(dá)50萬(wàn)例，死亡人數(shù)更是高達(dá)24萬(wàn)左右，且該疾病可在任何年齡段中發(fā)生，并隨血液侵犯、播散及流動(dòng)與全身各個(gè)臟器，嚴(yán)重危及人體健康。血栓形成是PICC置管后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，據(jù)有關(guān)研究表明，腫瘤患者的靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)為非腫瘤患者的7倍左右，且淋巴瘤屬較為復(fù)雜的異質(zhì)性強(qiáng)的疾病，目前臨床以發(fā)現(xiàn)PICC血栓形成與穿刺點(diǎn)位置、導(dǎo)管型號(hào)、腫瘤及靜脈炎等多種因素有關(guān)。其中因長(zhǎng)期臥床、血液中促凝因子成分的改變以及腫瘤壓迫等原因，致使血流瘀滯而引發(fā)靜脈血栓，有關(guān)臨床發(fā)現(xiàn)，不同部位、不同病理類型的淋巴瘤引發(fā)血栓的發(fā)病率亦伴有一定差距，非霍奇金淋巴瘤與霍奇金淋巴瘤患者中并發(fā)VTE的發(fā)病率分別為1.5%～14.6%與3.9%～11.5%；彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤與B細(xì)胞淋巴瘤患者并發(fā)VTE的發(fā)病率分別為12.8%與11%；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤與原發(fā)性縱膈大B細(xì)胞淋巴瘤患者的VTE的發(fā)病率分別為59.5%與35.7%。血栓形成后將促進(jìn)患者體內(nèi)惡性腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散，致使其生存期縮短而引發(fā)較高的病死率，因此，了解并掌握PICC相關(guān)血栓形成因素，以做好防范并降低其發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。

3.2 淋巴瘤患者PICC相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

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合并癥與靜脈血栓的關(guān)系 由于淋巴瘤患者本身血液處于高凝狀態(tài)，而糖尿病可引發(fā)血管內(nèi)皮損傷與微血管病變，致使內(nèi)皮功能及血管炎性的下降與改變，據(jù)相關(guān)調(diào)查研究指出，合并糖尿病、高血壓等慢性腎功能不全的患者，其以10.3%的引發(fā)靜脈血栓概率，高于常人的3倍，因此，可于下次研究中著重觀察糖尿病等合并其他并發(fā)癥患者血栓形成的發(fā)展與變化。

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穿刺部位與靜脈血栓的關(guān)系 本次研究中分別對(duì)患者左右臂進(jìn)行穿刺，據(jù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，因左側(cè)穿刺點(diǎn)與上腔靜脈距離較長(zhǎng)，且導(dǎo)管在血管內(nèi)插入長(zhǎng)度越長(zhǎng)，將直接影響血管內(nèi)皮功能等因素有關(guān)，從而導(dǎo)致靜脈血栓的發(fā)生，故經(jīng)左臂穿刺的患者靜脈血栓栓塞發(fā)生率顯著高于右側(cè)。

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導(dǎo)管尖端位置與靜脈血栓的關(guān)系 據(jù)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南建議指出，將導(dǎo)管尖端調(diào)整至右心房可有效降低VTE發(fā)生率，本研究對(duì)淋巴瘤患者進(jìn)行超聲檢查，以確定導(dǎo)管尖端位置，經(jīng)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，處于上腔靜脈的導(dǎo)管尖端位置引發(fā)VTE的發(fā)生率，明顯低于鎖骨下靜脈的患者。因此為患者進(jìn)行PICC后，先行超聲檢查，同時(shí)將導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈中下處，可有效降低VTE發(fā)生率。

綜上所述，據(jù)本研究結(jié)果分析，穿刺部位、合并癥、導(dǎo)管尖端位置均為影響食道PICC相關(guān)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員需充分利用正確、科學(xué)化的評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行分析，做好防范相關(guān)血栓栓塞的準(zhǔn)備及預(yù)防措施，以降低PICC相關(guān)血栓形成發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突