黃永慧 姚溪 楊瀅瑞

河南省人民醫(yī)院 河南省立眼科醫(yī)院 河南大學人民醫(yī)院 鄭州大學人民醫(yī)院 450003

25Ga+/27Ga+微創(chuàng)玻璃體切割手術具有切口創(chuàng)傷小、術中無切口滲漏、眼內(nèi)壓控制平穩(wěn)，術后切口愈合快、手術反應輕、手術舒適度高，手術時間短、術后視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎發(fā)生率低等優(yōu)點，其安全性和高效性已得到廣泛認可，但此手術步驟復雜，難度大，是眼科高難度高水準的微創(chuàng)手術，手術順利與否，除了要求手術醫(yī)生具有嫻熟的手術技能外，手術室護士嚴密、細致的配合也起到至關重要的作用，從而有利于手術順利進行。2019年6月至2019年12月，本研究對104例患者實施25Ga+/27Ga+微創(chuàng)玻璃體切除手術，術后患者情況良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取該院眼科2019年6～12月進行玻璃體切割術的患者104例，男60例，女44例；平均年齡(52±2.15)歲；其中全身麻醉20例，神經(jīng)阻滯麻醉84例；增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變65例，玻璃體混濁66例，孔源性視網(wǎng)膜脫離60例，人工晶體眼9例，黃斑裂孔5例，玻璃體積血18例，并發(fā)白內(nèi)障25例，并發(fā)外傷異物取出3例。104例患者均進行后入路玻璃體切割術。

1.2 手術方法

104例均行25Ga+/27Ga+玻璃體切除術，并根據(jù)病情作黃斑前膜剝除34例、內(nèi)界膜剝除66 例、增生膜切除87例、積血切除18例、異物取出3例、眼內(nèi)光凝90例、鞏膜外冷凝23例、視網(wǎng)膜復位100例，手術過程順利。術中使用儀器為美國愛爾康Constellation玻璃體切割超聲乳化一體機，蔡司OPMI LUMERA 700顯微鏡，HB-801BW冷凍儀;耗材為25Ga+/27Ga+玻璃體切除套包或玻璃體超乳前后節(jié)一體聯(lián)合套包，25Ga+/27Ga+軟頭移液笛針，23G粘彈物質(zhì)控制管，25Ga+/27Ga+一次性內(nèi)界膜鑷，內(nèi)界膜鑷手柄，25Ga+激光線，冷凝手柄，角膜接觸鏡，非接觸式廣角鏡，玻璃體切除顯微器械一套包括顯微有齒鑷、無齒鑷、顯微持針器、角膜剪、直剪、彎剪、開瞼器、頂壓器、鞏膜釘鑷及鞏膜釘2個，必要時備超乳器械包一套包括撕囊鑷、劈核鉤、超聲乳化手柄、虹膜恢復器及晶體植入鑷等。耗材有硅油，重水，C3F8氣體，過濾器，粘彈劑，1 ml注射器3個，2 ml注射器1個，5 ml注射器2個， 10 ml注射器1個，20 ml注射器1個，0.5 mm×38 mm球后注射后針頭1個，0.5 mm×38 mm沖洗針頭2個，眼科沖洗針頭2個，根據(jù)主刀情況備手套若干，根據(jù)主刀習慣備眼科不同型號手術貼膜若干等。麻醉方式為2%利多卡因5 ml+羅哌卡因3 ml 進行球后及球旁注射，注射后按壓5 min。手術時分別于顳下、顳上、鼻上象限斜行15°穿刺安放套管，根據(jù)眼軸長度及有無晶狀體確定切口位置，短眼軸可選擇3.0～3.5 mm，正常眼軸選擇3.5～4.0 mm，長眼軸選擇4.0 mm。人工晶體眼或無晶體眼可選擇3.5 mm。有晶狀體眼可選擇4.0 mm。術中使用曲安奈德染色玻璃體，清除玻璃體后皮質(zhì)。眼內(nèi)鑷剝除或切割頭切除視網(wǎng)膜前膜、剝除內(nèi)界膜，其中必要時吲哚菁綠染色；根據(jù)情況眼內(nèi)激光光凝或冷凝，氣液交換，硅油或C3F8氣體填充等，結束時確認穿刺口是否滲漏。若有滲液，眼壓不能維持行，及時8-0可吸收線縫合切口。結膜下注射地塞米松磷酸鈉注射液后涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼。

1.3 手術配合

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術前準備

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手術儀器設備準備 依據(jù)主刀醫(yī)生習慣安放儀器設備，一般為顯微鏡腳踏放在主刀者左邊，玻璃體切割機腳踏置于術者右邊，激光腳踏放置兩者之間。連接中心供壓氮氣接口，啟動系統(tǒng)，自檢，調(diào)整顯微鏡參數(shù)。

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藥品準備 復方托吡卡胺滴眼液，鹽酸丙美卡因滴眼液，眼內(nèi)灌注為復方電解質(zhì)眼內(nèi)沖洗液(世可)。妥布霉素地塞米松眼膏，注射用吲哚菁綠及曲安奈德注射液，地塞米松磷酸鈉注射液。吲哚菁綠配置方法為5 ml注射用水+5 ml 50%葡萄糖注射液，混合均勻。2%利多卡因、羅哌卡因注射液5∶3比例混合，使用10 ml注射器抽取后換為球后注射針頭。

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手術體位準備 患者取平臥位，雙手固定于身體兩側(cè)，手術衣解開系帶，背部床單位平整，頭部墊一頭圈，使頭部高于腹部，有利于靜脈回流。給予心電監(jiān)護，向患者解釋術中頭部不能隨意動，若有不適及時告知醫(yī)生，可以通過緩慢深呼吸來緩解緊張及不適。將床旁360°可旋轉(zhuǎn)托盤調(diào)節(jié)至患者胸部位置，高于患者胸部5 cm左右，方便手術醫(yī)生放置器械，同側(cè)固定L型給氧支架置于患者頸部，低流量吸氧。結合托盤位置，可托起部分無菌巾，防止無菌手術巾緊貼于患者面部，使患者覺得呼吸不通暢，影響患者手術配合，減少患者憋悶感。

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器械準備 器械護士根據(jù)手術需要準備好手術器械及?？朴梦铮_保所需物品在位。

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手術配合

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術前配合及參數(shù)調(diào)整 器械護士建立無菌器械臺，洗手，巡回護士協(xié)助穿無菌衣后，協(xié)助手術助手消毒鋪巾，將套包內(nèi)各類管路連接并固定好，測試機器。根據(jù)主刀醫(yī)生要求，調(diào)節(jié)切割速率，切割頻率5 000～7 500次/min，越接近視網(wǎng)膜，切割頻率快且負壓降低，離視網(wǎng)膜遠時切割頻率慢，但負壓要高，手術中遵醫(yī)囑調(diào)整。啟動灌注壓補償模式，根據(jù)眼壓高低調(diào)節(jié)灌注液的流量，一般灌注壓設置為30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),過軟的眼球壁代表灌注壓偏低或灌注管路不暢，會引起脈絡膜上腔驅(qū)逐性出血；過硬即過高的眼內(nèi)壓使眼內(nèi)灌注不良，引起視網(wǎng)膜缺血性改變(視網(wǎng)膜中央動脈阻塞)。負壓值一般設置300～600，負壓高低直接影響玻璃體切除速度快慢；氣液交換壓30～50 mmHg，太大會引起眼球內(nèi)缺血，太小引起眼球內(nèi)出血。眼內(nèi)電凝能量18%～26%，激光能量和曝光時間一般設置為150～300 mW和0.2～0.3 s,間隔時間0.2～0.3 s。眼內(nèi)注氣和注油時眼內(nèi)壓的大小會影響注氣和注油的速度和質(zhì)量，自動注油氣壓一般設置壓力為76～78 mmHg，如果氣液交換時眼內(nèi)壓力大于自動注油機的壓力，硅油注入緩慢或不能注入，也會引起眼內(nèi)缺血性病變。準備就緒后及時整理器械臺，檢查器械完好性，進行器械查對。裝上顯微鏡套，廣角鏡。

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術中配合 ①后節(jié)配合：顯微器械按使用順序排列整齊，按照貼膜，棉簽，眼科剪，開瞼器的順序依次傳遞，5 ml注射器抽沖洗液后換為眼科普通沖洗針頭，前端1/2處彎折，便于沖洗。巡回護士使用聚維酮碘沖洗結膜囊，30 s后沖洗。將甲基纖維素均勻涂抹于角膜表面，以免角膜干燥。顯微有齒鑷和穿刺套管依次遞出，打開灌注，將灌注頭連接至套管上，使用敷貼固定。傳遞剩余兩把穿刺刀，準備切割頭和光纖，打開光源，同時收回有齒鑷，協(xié)助主刀進行顯微鏡調(diào)焦操作。因液體黏稠，使用2個帶有5 ml注射器針頭的1 ml注射器分別抽取曲安奈德、吲哚菁綠注射液，及時更換針頭為0.5 mm×38 mm沖洗針。另一個1 ml注射器抽取地塞米松磷酸鈉注射液，更換針頭，3支分別放于器械盒上固定位置備用。術中根據(jù)情況增添笛針，內(nèi)界膜鑷，及時安裝內(nèi)界膜鑷，確保器械功能完好。待玻璃體切除干凈后，給予曲安奈德注射液染色，切割頭抽吸干凈需要剝除內(nèi)界膜時，先給予吲哚菁綠注射液注射，后立即進行切割頭負壓抽吸，以減少吲哚菁綠的毒性，挑選角膜接觸鏡中的平凹鏡或更換黃斑鏡，及時傳遞導光光纖及內(nèi)界膜鑷，同時，棉簽蘸取生理鹽水后在主刀右側(cè)等候存放內(nèi)界膜鑷上蘸取的內(nèi)界膜，收回內(nèi)界膜鑷及平凹鏡，及時鹽水沖洗頭端備用，必要時使用眼內(nèi)剪。傳遞頂壓器，以便主刀醫(yī)師檢查周邊部視網(wǎng)膜情況。根據(jù)情況增加電凝線，激光線，沿紋路打開，及時連接，用完后沿原紋路收好放置于固定位置，激光線時常出現(xiàn)激光斑欠佳情況，經(jīng)長時間實驗，發(fā)現(xiàn)在使用前，蘸取少許鹽水后于紗布表面摩擦，可以顯著提高激光功能，但摩擦需達到30次以上，能量可高達600方能達到效果，故在手術間隙，器械護士要摩擦激光光纖頭端，以達使用效果，使用完畢后及時濕紗布擦拭，蓋上保護帽。電凝線若術中出現(xiàn)未能達到手術要求，可及時更換電凝頭，或?qū)㈦娔^反插，或調(diào)高能量，但一般不超過30%，以免灼傷視網(wǎng)膜。必要時冷凝，連接冷凝頭，前端套保護帽，整個手術過程中保持頭端不受壓碰撞。術中按需給予重水、硅油，器械護士及時安裝，若手動推注，注意推注時不可過多，以防硅油溢出，硅油頭端置于紗布上，以防硅油污染器械，不易清洗，推注時在將要打完時，迅速反向旋轉(zhuǎn)兩圈，移除硅油壓力，以防硅油注入過多引起眼壓升高。若使用機器注入，灌注針頭與硅油推注器連接牢固，以免硅油外漏或漏氣，推注時動作均勻、緩慢、持續(xù)。若需注入C3F8，根據(jù)病人情況選擇1 ml或2 ml注射器抽取氣體，連接過濾器，抽取時注意無菌操作及減少氣體外漏引起的浪費。傳遞有齒鑷拔除套管，使用棉簽及頂壓器按壓，檢查是否滲漏，若滲漏，給予8-0可吸收線縫合，及時傳遞角膜剪給一助剪線，縫合后給予結膜下注射，沖洗結膜囊，清點器械。②前后節(jié)配合：聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入術，則需增加超乳手柄及超乳器械包，器械護士將超乳手柄與針頭連接，套上袖套后進行測試，一定保證針頭上緊，調(diào)至前節(jié)模式，測試完畢后，準備超乳時，先使用鞏膜釘堵住波切切口，以維持眼壓穩(wěn)定，而后依次按照手術循序進行器械傳遞，順序為：有齒鑷，15°刀，30°刀，透明質(zhì)酸鈉，虹膜恢復器，撕囊鑷，前房水(5 ml注射器)，超乳，劈核鉤，I/A手柄，核對晶體后裝好晶體，透明質(zhì)酸鈉，已裝好的晶體助推器，調(diào)位鉤，I/A手柄，棉簽，前房水(5 ml注射器)，收回鞏膜釘，進入后節(jié)模式。

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術后處理

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患者護理 術畢協(xié)助巡回護士給患者涂妥布霉素地塞米松眼膏，用無菌紗布包扎。

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手術器械與儀器處理 一次性使用物品按一次性物品使用規(guī)定執(zhí)行，處理時銳利物尖端應放置于利器盒內(nèi)，其余物品放置于黃色垃圾袋內(nèi)，超乳手柄，注吸器用純凈水沖洗，再用75%乙醇紗布擦干后放置于盒內(nèi)，角膜接觸鏡及眼科精密顯微器械預處理后包裝袋外標明具體型號與品名，送往供應室并處理，眼內(nèi)鑷(剪)用大量蒸餾水沖洗、干燥后在顯微鏡下檢查，確定無損后歸位。

玻切機、激光機、冷凍機按程序關機后切斷電源，做好物品歸位。

2 結果

本組104例患者手術均順利完成，切口閉合良好。無眼內(nèi)感染發(fā)生，眼底檢查玻璃體腔為透亮，無繼發(fā)眼底出血及視網(wǎng)膜再次脫離。

3 討論

25Ga+/27Ga+微創(chuàng)玻璃體切除手術器械護士配合要點是術前做好器械、物品的準備，手術實施過程密切配合醫(yī)生操作，特別是術中設置合理的儀器參數(shù)，根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)氮氣壓力、眼內(nèi)氣壓、切割頻率等；手術結束后做好患者安置及儀器和手術器械的正確維護與保養(yǎng)。

與傳統(tǒng)技術相比，由于25Ga+/27Ga+經(jīng)結膜直接穿刺，切口無須縫合，快速建立及關閉切口，節(jié)省手術時間，手術后恢復快，炎癥反應輕，患者舒適度高，并且25Ga+/27Ga+玻璃體切割頭可以更精確地處理視網(wǎng)膜裂孔周圍牽引粘連的玻璃體，可以貼近視網(wǎng)膜切除增生膜，從而減少視網(wǎng)膜鑷、鉤、剪刀的使用，手術時間縮短，損傷較小，術后并發(fā)癥明顯減少且恢復時間短等優(yōu)點。器械護士應嚴格遵守護理操作規(guī)程，嚴格無菌操作規(guī)范預防眼內(nèi)炎，積極配合醫(yī)生，一切以患者為中心。但此手術步驟復雜，難度大，是目前眼科高難度、高水準的微創(chuàng)手術，手術能否順利進行，除了要求手術醫(yī)生具有嫻熟的手術技能外，手術護士熟悉手術步驟，熟悉手術醫(yī)生特點，嚴密、細致的配合也起到至關重要的作用。眼科玻璃體切割手術從此進入微微創(chuàng)時代。

手術期間器械護士要動作敏捷配合手術醫(yī)生，與手術醫(yī)生配合默契，傳遞顯微器械穩(wěn)、準、輕拿輕放，根據(jù)需要及時提供精密器械，注意輕拿輕放，手術中及時收回用后器械。護士熟悉手術每一步驟及手術醫(yī)生特點，與醫(yī)生配合默契。器械護士?？破餍蛋词褂庙樞蚺帕?，協(xié)助手術醫(yī)生連接和固定好管路，專注于手術配合，做好器械管理。嚴格無菌操作。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突