李 丹，羅冬冬，趙海林，胡 骕，李佩恒，彭 彪

腰大池引流術(shù)是一類安全、有效的臨床診療技術(shù)，主要應(yīng)用于腦室系統(tǒng)積血、蛛網(wǎng)膜下腔積血、腦脊液漏、顱內(nèi)感染的治療以及腦積水放液試驗(yàn)等。但腰大池引流置管也可能出現(xiàn)穿刺點(diǎn)腦脊液漏、導(dǎo)管移位等常見(jiàn)不良事件，增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)及非計(jì)劃拔管、非計(jì)劃再置管的風(fēng)險(xiǎn)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究采用皮下隧道式腰大池引流技術(shù)，可降低腦脊液漏、非計(jì)劃拔管等不良事件發(fā)生率，但在建立皮下隧道過(guò)程中損傷引流管的風(fēng)險(xiǎn)較高。在此基礎(chǔ)上，筆者改良了皮下隧道建立方法，在臨床實(shí)踐中取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1

.

1

研究對(duì)象 選擇2014年8月至2021年7月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科需留置腰大池引流管的患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組有2例因失訪剔除，最終納入38例；觀察組無(wú)失訪。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：ZN2022-18)，患者知情同意參與。

表1 兩組基線資料比較

1

.

2

納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲；(2)符合腰大池引流術(shù)適應(yīng)證；(3)經(jīng)病理檢查確診為腦腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)穿刺部位感染者；(2)具有腦疝征象者；(3)梗阻性腦積水者；(4)無(wú)法配合治療或依從性較差者；(5)有凝血障礙等不宜進(jìn)行腰大池置管術(shù)者。

1

.

3

引流方法 患者均使用一次性腰大池引流裝置(型號(hào)CX0414，山東百多安醫(yī)療器械股份有限公司)。(1)對(duì)照組：采用傳統(tǒng)腰大池引流術(shù)?；颊咦髠?cè)臥位，選擇L或L椎間隙為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，予利多卡因局麻。于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，穿刺成功后置入引流管，外接抗反流引流袋持續(xù)引流。局部使用無(wú)菌貼膜覆蓋固定，調(diào)節(jié)引流裝置高度，控制引流速度為10.0～15.0 ml/h。(2)觀察組：采用改良皮下隧道式腰大池引流術(shù)?；颊呷∽髠?cè)臥位，選擇L或L椎間隙為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，予利多卡因局麻后于穿刺點(diǎn)作一橫切口，長(zhǎng)約3.0 mm，切開(kāi)全層皮膚，然后使用彎鉗稍作鈍性分離，壓迫止血后持穿刺針于切口處垂直進(jìn)針，穿刺成功后拔出穿刺針及導(dǎo)絲，使用穿刺針從切口皮處向頭側(cè)穿刺。于皮下潛行3.0～4.0 cm后穿出皮膚，露出針尖，然后引導(dǎo)鈍頭套管從切口處引出，拔出針芯，將引流管經(jīng)鈍頭套管引出后套管，成功建立皮下隧道，使用4絲線將穿刺點(diǎn)切口間斷縫合。注意避免損傷引流管，荷包縫扎引流管出皮膚處，外接抗反流引流袋持續(xù)引流。局部使用無(wú)菌貼膜覆蓋固定，調(diào)節(jié)引流裝置高度，控制引流速度為10.0～15.0 ml/h。操作方法見(jiàn)圖1。

?使用穿刺針建立約3.0 cm長(zhǎng)的皮下隧道；?將鈍頭套管經(jīng)穿刺針引導(dǎo)出穿刺口；?引流管經(jīng)鈍頭套管引出，手術(shù)成功

1

.

4

觀察指標(biāo) (1)不良事件發(fā)生情況：①穿刺點(diǎn)腦脊液漏：定期觀察穿刺處敷料，如有敷料滲濕，則判斷為腦脊液漏。②導(dǎo)管移位：記錄引流管出皮膚處的引流管刻度，定位觀察引流管，若引流管脫出>1.0 cm，則判斷為導(dǎo)管移位。③非計(jì)劃拔管：因穿刺點(diǎn)腦脊液漏或?qū)Ч芤莆坏仍蛐璋纬鲅蟪匾鞴芎笾匦轮霉?，則判斷為非計(jì)劃拔管。④繼發(fā)性顱內(nèi)感染：根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》：a.有發(fā)熱、頭痛、嘔吐甚至意識(shí)障礙等臨床表現(xiàn)；b.腦膜刺激征陽(yáng)性；c.腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查支持炎性改變；d.腦脊液微生物涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性。具備最后一條且排除標(biāo)本污染者即可診斷；腦脊液培養(yǎng)陰性者則需符合前三條標(biāo)準(zhǔn)才可診斷。如患者為因顱內(nèi)感染原因而留置腰大池引流管者，則排除該觀察指標(biāo)。(2)腦脊液日均引流量：記錄兩組病例腦脊液日均引流量。

2 結(jié)果

2

.

1

兩組不良事件發(fā)生率比較 觀察組穿刺點(diǎn)腦脊液漏、導(dǎo)管移位、非計(jì)劃拔管的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。兩組繼發(fā)性顱內(nèi)感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

2

.

2

兩組日均引流量比較 觀察組日均引流量為(159.07±30.20)ml，對(duì)照組為(162.42±32.45)ml，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

t

=0.472，

P

=0.638)。

3 討論

3

.

1

腰大池外引流術(shù)最早由Voursh于1963年應(yīng)用于臨床，現(xiàn)已成為神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科常用的診療技術(shù)之一。它通過(guò)建立人工通道將腰大池內(nèi)的腦脊液向體外密閉系統(tǒng)持續(xù)引流，主要目的是將血性腦脊液或被污染的腦脊液引流至顱外，也可用于監(jiān)測(cè)和控制顱內(nèi)壓以及經(jīng)引流管注射藥物。腰大池持續(xù)引流將血性或感染性腦脊液引出體外，以減輕腦膜刺激癥狀，緩解顱高壓癥狀，降低腦血管痙攣、腦水腫等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。同時(shí)，這也避免了反復(fù)腰穿帶來(lái)的局部損傷，減輕患者痛苦，便于隨時(shí)獲取腦脊液以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，利于監(jiān)控病情變化。但是，腰大池外引流并非沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，有研究顯示其主要并發(fā)癥包括繼發(fā)性顱內(nèi)感染、腦脊液漏、氣腦、腦疝等，其中氣腦及腦疝與腦脊液的引流速率、引流量相關(guān)；繼發(fā)性顱內(nèi)感染、腦脊液漏與反復(fù)穿刺置管、非計(jì)劃拔管、置管時(shí)長(zhǎng)等具有關(guān)聯(lián)。腰大池引流的并發(fā)癥在臨床上并不少見(jiàn)，特別是對(duì)于需長(zhǎng)時(shí)間留置腰大池引流管的患者，穿刺道形成瘺道，繼而出現(xiàn)腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，影響患者康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，有學(xué)者嘗試對(duì)該技術(shù)進(jìn)行改良，有研究采用單純縫扎穿刺點(diǎn)及引流管，采用蝴蝶夾固定引流管，或改良硬膜外引流接裝置，但取得效果有限。也有研究采用皮下隧道式腰大池引流技術(shù)，雖能降低腦脊液漏、非計(jì)劃拔管等的發(fā)生率，但是在建立皮下隧道過(guò)程中損傷引流管的情況也時(shí)有發(fā)生。筆者在此基礎(chǔ)上，改良了皮下隧道建立方法，使用了一種帶鈍頭套管的穿刺針，先使用穿刺針從皮膚切口向頭側(cè)穿刺，然后將套管引導(dǎo)至皮膚切口處，再將引流管經(jīng)套管引出，退出套管，成功建立皮下隧道，避免穿刺針直接戳傷引流管，取得了良好效果。本研究觀察組無(wú)一例出現(xiàn)穿刺針損傷引流管事件，說(shuō)明該皮下隧道建立方法在臨床上是安全可靠的，沒(méi)有增加引流管醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3

.

2

改良皮下隧道式腰大池穿刺引流術(shù)避免引流管直接從穿刺點(diǎn)引出，將引流管埋于皮下，建立3～5 cm的皮下隧道，從皮膚穿刺點(diǎn)引出引流管，然后將引流管出口處皮膚荷包式縫扎，既能妥善固定引流管，減少因翻身等動(dòng)作使引流管移位的風(fēng)險(xiǎn)，亦能避免穿刺部位竇道形成，降低穿刺點(diǎn)腦脊液漏和繼發(fā)性顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺點(diǎn)腦脊液漏、導(dǎo)管移位、非計(jì)劃拔管等不良事件的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。另外，引流效果也是評(píng)價(jià)腰大池引流術(shù)的重要指標(biāo)，兩組病例的腦脊液日均引流量無(wú)顯著差異，表明皮下隧道內(nèi)軟管不會(huì)因被軟組織擠壓而致引流不暢，改良法亦能達(dá)到滿意的引流效果。

3

.

3

本研究采用改良皮下隧道式腰大池引流術(shù)在腦腫瘤患者中取得了滿意的效果，但仍有些操作要點(diǎn)需注意：(1)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免因操作不當(dāng)引起顱內(nèi)感染；(2)穿刺時(shí)先在穿刺點(diǎn)皮膚作一長(zhǎng)約3.0 mm的切口，便于穿刺針建立皮下隧道；(3)皮下隧道長(zhǎng)度以3～5 cm為宜，過(guò)短達(dá)不到效果，過(guò)長(zhǎng)則會(huì)加大操作難度，也增加拔管難度；(4)穿刺置管時(shí)避免穿刺道與皮下隧道形成銳角，影響引流效果；(5)建立皮下隧道時(shí)，采用改良皮下隧道方法，避免損傷引流管；(6)縫扎引流管口皮膚時(shí)避免張力過(guò)大，否則容易引起腦脊液引流不暢。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)腰大池引流術(shù)，應(yīng)用改良皮下隧道式腰大池引流術(shù)的引流效果確切，能顯著降低穿刺點(diǎn)腦脊液漏、導(dǎo)管移位及非計(jì)劃拔管等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，且操作簡(jiǎn)便易行，具有臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。