周彩霞 黃金 蔡碧鳳

1廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院護理部 510160；2中南大學湘雅二醫(yī)院護理部 410011；3廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科 510160

糖尿病患者行外科手術(shù)時由于受麻醉、術(shù)中創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素影響會導(dǎo)致血糖異常波動或明顯升高〔1〕。圍術(shù)期血糖升高會直接影響患者手術(shù)效果，不利于患者預(yù)后，圍術(shù)期間積極控制患者血糖將有助于降低相關(guān)并發(fā)癥，促進患者術(shù)后康復(fù)〔2-3〕。研究指出〔4〕，提高糖尿病外科手術(shù)患者糖尿病知識將有助于提高患者疾病管理能力，有利于患者血糖控制。以學定教就是依據(jù)個體學習情況確定教學的方法和內(nèi)容，從而提高個體對學習內(nèi)容的認識及了解〔5〕。飲食控制對穩(wěn)定糖尿病外科手術(shù)患者血糖水平有積極的作用，但外科手術(shù)患者術(shù)后需要加強營養(yǎng)，以促進機體恢復(fù)，因此飲食營養(yǎng)教育在糖尿病外科手術(shù)患者護理管理中起到重要的作用〔6〕。因此，本研究于2018年6月至2019年6月對糖尿病圍術(shù)期血糖異?；颊邔嵤┮詫W定教式飲食營養(yǎng)教育，并獲得理想的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月至2019年6月廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的糖尿病外科手術(shù)患者126例，納入標準：①符合2014美國糖尿病指南對糖尿病的診斷標準；②均符合外科手術(shù)相關(guān)指征；③患者具備基本的閱讀和書寫能力；④患者均簽署手術(shù)知情同意書，愿意配合研究。排除標準：①合并心、肝、腎等臟器功能不全；②處于急性疾病應(yīng)激反應(yīng)期，如急性腦卒中、急性腦外傷等。應(yīng)用隨機數(shù)字表將患者分為觀察組及對照組，每組各63例，對照組：男33例，女30例；年齡38～75歲，平均(57.2±3.8)歲；糖尿病病程1～18年，平均(5.98±1.02)年。觀察組：男32例，女31例；年齡34～75歲，平均(56.8±3.9)歲；糖尿病病程1～20年，平均(6.02±1.11)年；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者為了避免研究過程中相互沾染，在研究時將患者分為在不同區(qū)域，其中對照組安排在1區(qū)，觀察組安排在2區(qū)。對照組患者行常規(guī)性血糖管理，即術(shù)前遵醫(yī)囑給予患者皮下注射胰島素控制血糖，同時指導(dǎo)患者進食低糖低脂肪高蛋白食物，待血糖穩(wěn)定后再實施手術(shù)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施以學定教式飲食營養(yǎng)教育，具體措施如下：①評估：由糖尿病責任護士于患者入院24 h內(nèi)向其發(fā)放糖尿病知識調(diào)查問卷及糖尿病飲食依從性問卷，通過問卷調(diào)查了解患者對糖尿病相關(guān)知識掌握情況及飲食習慣等。②以學定教式飲食營養(yǎng)教育：教學內(nèi)容包括目標呈現(xiàn)、自學指導(dǎo)、自學檢查、課題講解、培訓等環(huán)節(jié)，患者入院后由責任護士根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果確立患者飲食任務(wù)，讓患者及其家屬更好地了解糖尿病圍術(shù)期飲食注意事項及科學飲食對預(yù)后的重要性。糖尿病外科手術(shù)患者既要嚴格控制飲食，穩(wěn)定血糖水平，又要增加患者營養(yǎng)狀況以促進術(shù)后機體功能恢復(fù)。因此，確定患者飲食方案原則為每餐碳水化合物攝入量為總熱量50%～60%，脂肪攝入量為總熱量15%～20%，蛋白質(zhì)適當為攝入量為總熱量15%～20%〔7〕。給患者發(fā)放糖尿病飲食相關(guān)資料及評估表，并耐心回答患者提出的問題。以問答的形式鼓勵患者提出問題，激發(fā)患者學習興趣。③糖尿病飲食日記使用：日記內(nèi)容由研究小組經(jīng)討論后編制，包括年齡、糖尿病病程、日期、標準體重、日需能力、用餐前后血糖。由糖尿病護士指導(dǎo)患者填寫，并告知患者進行食熱量換算，計算每天所需熱量，并學會分析食物成分，包括一日三餐、加餐、水果零食的名稱、重量及熱量，每餐餐前及餐后記錄患者血糖值，并繪制成血糖變化曲線圖。以患者為主導(dǎo)，每次用餐后根據(jù)飲食日記中食物與血糖的關(guān)系尋找符合患者的飲食方案，既要確保患者血糖得到有效控制，也要確保患者營養(yǎng)〔8〕。糖尿病護士每天與患者共同討論飲食安排，并根據(jù)患者營養(yǎng)狀況、血糖情況及時調(diào)整飲食方案。本研究干預(yù)時間為1 w。

1.3 觀察指標

比較兩組干預(yù)前后糖尿病知識、飲食依從性、血糖水平、血糖控制效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。①糖尿病知識：采用張紅梅等〔9〕編制的糖尿病疾病知識調(diào)查問卷進行評價，內(nèi)容包括糖尿病飲食指導(dǎo)、胰島素使用知識、血糖監(jiān)測、運動知識、并發(fā)癥預(yù)防及處理等5個維度，總評分0～25分，分值越高提示患者糖尿病知識水平越高。②飲食依從性：采用自擬的《糖尿病飲食依從性調(diào)查問卷》進行評價，問卷通過查閱文獻及咨詢3位糖尿病專家擬定，內(nèi)容包括每日熱量、脂肪、蛋白、纖維素攝入依從性，每個條目評分為1～4分，其中1分為從不，2分為偶爾，3分為經(jīng)常，4分為總是，總評分為4～16分，分值越高提示患者飲食依從性越好。③血糖水平：記錄兩組糖化血紅蛋白(HAblc)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hFPG)水平。④血糖控制情況：記錄兩組末梢血糖、血糖達標時間。⑤并發(fā)癥：記錄兩組切口感染、高血糖發(fā)生率、低血糖發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后疾病知識及飲食依從性評分比較

兩組干預(yù)前糖尿病知識評分及飲食依從評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組干預(yù)后糖尿病知識評分及飲食依從評分較對照組顯著提高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后疾病知識及飲食依從性評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后血糖水平比較

兩組干預(yù)前HbA1c、FBG、2 hFPG水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組HAblc、FBG、2 hFPG水平較對照組明顯下降(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血糖水平比較

2.3 血糖達標時間及末梢血糖平均值比較

觀察組血糖達標時間短于對照組(P<0.05)，而術(shù)后末梢血糖平均值低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血糖達標時間及末梢血糖平均值比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組切口感染、高血糖發(fā)生率、低血糖發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 以學定教式飲食營養(yǎng)管理教育對糖尿病手術(shù)患者糖尿病知識及飲食依從性的影響

糖尿病健康教育是糖尿病患者治療的重要部分，對糖尿病患者加強健康教育可提高患者疾病認知水平，有助于患者將血糖控制在合理的范圍〔10〕。科學合理的飲食在糖尿病血糖控制中起到重要作用。糖尿病外科手術(shù)患者在短時間內(nèi)掌握飲食知識可有效控制血糖，然而常規(guī)飲食健康教育內(nèi)容枯燥、煩瑣、單一，影響患者學習效果，不利于患者飲食知識掌握〔11-12〕。為了提高糖尿病手術(shù)患者積極參與到飲食管理中，本研究于術(shù)前1 w對患者采用以學定教式飲食營養(yǎng)教育，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后糖尿病知識評分及飲食依從評分較對照組顯著提高，表明以學定教式飲食營養(yǎng)管理教育可提高糖尿病手術(shù)患者糖尿病知識及飲食依從性。研究表明〔13〕，糖尿病患者治療效果不僅取決于藥物應(yīng)用，而且依賴于患者主觀能動性。以學定教式飲食營養(yǎng)教育激發(fā)了患者對糖尿病知識的學習積極性，改變患者飲食行為，提高患者飲食依從性。

3.2 以學定教式飲食營養(yǎng)管理教育對糖尿病手術(shù)患者血糖控制效果的影響

手術(shù)麻醉、術(shù)中創(chuàng)傷、留置胃腸管等因素均會導(dǎo)致糖代謝紊亂，加重糖尿病或誘發(fā)高血糖，影響患者預(yù)后〔14〕。因此圍術(shù)期采取有效的措施積極控制糖尿病患者血糖對提高患者手術(shù)安全性及改善患者預(yù)后有積極的意義。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HAblc、FBG、2 hFPG水平較對照組明顯下降，且觀察組血糖達標時間短于對照組，而術(shù)后末梢血糖平均值低于對照組，表明以學定教式飲食營養(yǎng)管理教育有助于糖尿病手術(shù)患者血糖控制。這是由于傳統(tǒng)的飲食教學中患者被動接受飲食相關(guān)知識，導(dǎo)致患者難以掌握。本研究應(yīng)用以學定教式飲食管理模式，以飲食日記記錄患者每餐飲食情況，并指導(dǎo)患者根據(jù)血糖變化調(diào)整飲食方案，從而尋找既有營養(yǎng)又對血糖影響較小的食物，有效維持血糖穩(wěn)定〔15〕。另外，以學定教式健康教育在尊重患者飲食習慣的同事，根據(jù)患者飲食規(guī)律及接受程度確定教育方式及內(nèi)容，使患者及其家屬能更直觀感受飲食治療作用，積極參與到飲食管理中，從而有效控制血糖〔16〕。

3.3 以學定教式飲食營養(yǎng)管理教育對糖尿病手術(shù)患者并發(fā)癥的影響

圍術(shù)期間持續(xù)高血糖會加重手術(shù)風險，影響患者預(yù)后，同時增加切口感染風險〔17〕。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯上升，因此應(yīng)對糖尿病手術(shù)患者加強血糖管理〔18〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組切口感染、高血糖發(fā)生率、低血糖發(fā)生率低于對照組，表明以學定教式飲食營養(yǎng)管理教育能有效降低糖尿病手術(shù)患者并發(fā)癥，這可能由于該管理模式能有效提高患者飲食管理能力及飲食依從性，達到飲食治療目的，從而有效控制患者血糖，降低血糖波動引起的并發(fā)癥，提高患者手術(shù)安全性〔19-20〕。

以學定教式飲食營養(yǎng)教育可提高糖尿病外科手術(shù)患者糖尿病知識及飲食依從性，使患者血糖短時間內(nèi)達標，血糖得到有效控制，能降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突