劉勵(lì)璇 梁熙德

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 510120

靜脈輸液是一種利用輸液系統(tǒng)內(nèi)壓高于人體靜脈內(nèi)壓的原理，將大量無(wú)菌藥液或溶液直接輸入靜脈的治療手段〔1〕。研究表明靜脈輸液是一種最基本的護(hù)理操作技術(shù)，臨床上85%護(hù)理人員的護(hù)理工作中，需花費(fèi)75%以上時(shí)間進(jìn)行輸液操作，繁重的輸液工作量導(dǎo)致護(hù)士工作任務(wù)加重，嚴(yán)重影響輸液工作質(zhì)量〔2-3〕。靜脈留置針輸液屬于一種常見的給藥途徑，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性小、穿刺次數(shù)降低、減少護(hù)士工作量等優(yōu)點(diǎn)，可有效減輕護(hù)士輸液工作負(fù)擔(dān)，目前已被臨床廣泛使用〔4〕。但有研究顯示，靜脈留置針輸液工作中仍存在靜脈留置針一次性穿刺失敗、堵管、靜脈炎、藥液外滲、非計(jì)劃拔管等諸多問題，其中靜脈堵管發(fā)生率較高，進(jìn)而增加留置針非計(jì)劃性拔管率及護(hù)患糾紛發(fā)生率，影響患者治療效果〔5〕。因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理工作的管理措施，提高靜脈留置針輸液工作效率及工作質(zhì)量，降低留置針并發(fā)癥的發(fā)生率〔6〕。相關(guān)研究顯示，將質(zhì)量控制體系應(yīng)用于門診護(hù)理工作中，能顯著提升臨床護(hù)理質(zhì)量，改善患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度〔7〕。本研究旨在探討基于質(zhì)量控制體系的輸液管理在靜脈留置針輸液治療中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1～12月廣州市某三甲醫(yī)院住院的靜脈留置針輸液患者350例為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)抽樣法將其分為對(duì)照組和觀察組各175例。觀察組中男88例，女87例；年齡18～69歲，平均(45.26±5.71)歲；對(duì)照組男87例，女88例；年齡19～70歲，平均(45.27±5.72)歲。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；行靜脈留置針輸液治療者；輸液時(shí)間超過3 d以上者；具備正常交流能力者；自愿參與該課題研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期服用抗凝藥物者；需要長(zhǎng)時(shí)間輸注高滲壓液體者；合并腎、心、肝等重要臟器衰竭者；語(yǔ)言溝通障礙者；不配合研究者。

1.2 研究方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)。(1)健康宣教：為患者發(fā)放健康宣教手冊(cè)，利用輸液期間為其講解輸液注意事項(xiàng)、活動(dòng)指導(dǎo)、并發(fā)癥危害、管路保護(hù)等內(nèi)容。(2)輸液維護(hù)：①建立通路，穿刺前為患者講解靜脈留置針輸液流程，選擇合適靜脈，對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒后進(jìn)行穿刺，將針柄用貼膜包裹固定，并且固定接頭處；②輸液，輸液前使用5 ml生理鹽水沖洗管路，評(píng)估導(dǎo)管狀態(tài)，熟悉各輸注藥物間的配伍禁忌，輸注高黏性藥物后立即用生理鹽水沖洗，定期觀察輸液情況，保持管路通暢，避免管路受壓；③規(guī)范封管，輸液結(jié)束后，注入5 ml封管液(肝素溶液或生理鹽水)后，快速夾住軟管接頭，便于下次使用，密封液為生理鹽水，時(shí)隔6～8 h沖洗一次管子，避免堵管現(xiàn)象。(3)輸液注意事項(xiàng)：指導(dǎo)患者輸液中可適當(dāng)抬高穿刺側(cè)肢20°～25°，健側(cè)肢適當(dāng)行攥拳松拳活動(dòng)，每隔1 h活動(dòng)一次，時(shí)間5 min/次；輸液過多時(shí)采用間歇式輸液，告知其間歇期對(duì)穿刺肢行輕度按摩、適當(dāng)活動(dòng)，避免提重物、劇烈運(yùn)動(dòng)等，為患者發(fā)放輸液注意事項(xiàng)卡，隨時(shí)提示患者保護(hù)留置針。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于質(zhì)量控制體系的輸液管理干預(yù)，具體如下。

1.2.1組建質(zhì)控小組 由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師3名、護(hù)士5名組成靜脈輸液治療質(zhì)控小組，各組員具備扎實(shí)的理論知識(shí)、嫻熟的操作技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)等特點(diǎn)。質(zhì)控小組每月組織一次靜脈治療護(hù)理質(zhì)量檢查，詳細(xì)記錄科室護(hù)士靜脈輸液護(hù)理工作質(zhì)量，并予以排名，將護(hù)理質(zhì)量排名結(jié)果納入績(jī)效考核，對(duì)存在的護(hù)理質(zhì)量問題立即分析其產(chǎn)生原因，并提出護(hù)理改進(jìn)方案。

1.2.2基于質(zhì)量控制體系的靜脈輸液管理干預(yù)流程的實(shí)施 (1)現(xiàn)狀調(diào)查及分析：責(zé)任護(hù)士對(duì)臨床靜脈輸液的護(hù)理效果及存在的問題進(jìn)行調(diào)查，重點(diǎn)調(diào)查輸液工具選擇、穿刺部位選擇、導(dǎo)管固定及維護(hù)情況、留置針留置時(shí)間、一次性穿刺失敗、非計(jì)劃拔管原因、并發(fā)癥情況、患者對(duì)護(hù)理效果評(píng)價(jià)等，責(zé)任護(hù)士收集并匯總調(diào)查結(jié)果。依據(jù)調(diào)查結(jié)果總結(jié)并分析臨床存在的護(hù)理問題：穿刺部位不準(zhǔn)確、穿刺及封管技術(shù)不到位、輸液工具選擇不合理、敷貼、導(dǎo)管維護(hù)欠佳、導(dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng)等。(2)建立質(zhì)量控制體系：質(zhì)控組依據(jù)《美國(guó)INS靜脈輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》《靜脈輸液治療指南》等制定靜脈輸液治療的臨床靜脈輸液質(zhì)量控制體系〔8〕，主要內(nèi)容：靜脈輸液工具的選擇標(biāo)準(zhǔn)、留置導(dǎo)管的維護(hù)與管理標(biāo)準(zhǔn)、敷貼用品的維護(hù)與管理標(biāo)準(zhǔn)、靜脈輸液穿刺部位選擇方法及標(biāo)準(zhǔn)、常用刺激性藥物列表、靜脈輸液裝置的安全連接流程與標(biāo)準(zhǔn)。將該質(zhì)量控制體系制作成手冊(cè)發(fā)放至相關(guān)護(hù)理人員，并叮囑靜脈輸液護(hù)士嚴(yán)格參照質(zhì)控體系手冊(cè)規(guī)范護(hù)理工作。 (3)加強(qiáng)護(hù)士管理：①培訓(xùn)，依據(jù)調(diào)查中存在的相關(guān)問題及靜脈輸液相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理專家對(duì)護(hù)士進(jìn)行靜脈輸液專題講座培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括穿刺操作、導(dǎo)管維護(hù)、敷貼維護(hù)等相關(guān)知識(shí)，培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行考核，考核合格后方可實(shí)施靜脈治療護(hù)理工作。②巡視及交接管理，對(duì)靜脈留置針護(hù)士進(jìn)行彈性排班，明確職責(zé)，確定巡視責(zé)任護(hù)士并落實(shí)巡視措施，做好床頭交接工作，責(zé)任到人，定期巡查并記錄留置針及患者的輸液情況，出現(xiàn)皮膚紅腫、貼膜卷邊、疼痛及藥液外滲、靜脈炎征象等異常情況立即處理。(4)靜脈輸液記錄管理，建立靜脈輸液日記本，要求護(hù)士嚴(yán)格遵照靜脈輸液操作標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施靜脈輸液工作，并詳細(xì)記錄靜脈輸液工作內(nèi)容，主要內(nèi)容為穿刺針類型、穿刺時(shí)間、留置針部位、穿刺失敗原因、封管時(shí)間、巡視時(shí)間、異常情況等，為巡視、封管、拔管等提供依據(jù)，便于護(hù)理環(huán)節(jié)落實(shí)到位。(5)落實(shí)細(xì)節(jié)護(hù)理，穿刺時(shí)安排一次性穿刺成功率超過95%的護(hù)士執(zhí)行，利用自制軟夾板對(duì)留置針附近關(guān)節(jié)適當(dāng)制動(dòng)，對(duì)躁動(dòng)、精神異常、昏迷患者必要時(shí)給予繃帶或夾板固定，封管后用布質(zhì)膠帶固定針帽部避免出血，天氣炎熱多汗時(shí)，增加穿刺部位巡查次數(shù)，按需及時(shí)更換敷料、敷貼，必要時(shí)改用無(wú)菌紗布及膠布固定〔9〕。(6)討論交流：質(zhì)控組依據(jù)護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，每周匯總護(hù)理質(zhì)量最佳或患者評(píng)價(jià)最滿意的護(hù)士，并組織該類護(hù)士對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)交流，主要討論本周穿刺失敗、非計(jì)劃性拔管、并發(fā)癥發(fā)生原因，共同提出護(hù)理改進(jìn)對(duì)策，避免再次發(fā)生類似事件。

1.3 觀察指標(biāo)

①置管效果。采用自制的置管效果調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，該量表包括留置針留置時(shí)間、一次性穿刺成功率、非計(jì)劃拔管率3個(gè)指標(biāo)，一次性穿刺成功率(%)=一次性穿刺成功例數(shù)/總例數(shù)×100%，非計(jì)劃拔管率(%)=非留置時(shí)間內(nèi)拔管例數(shù)/總例數(shù)×100%，觀察并比較兩組患者的置管效果。②并發(fā)癥發(fā)生率。采用自制的留置針并發(fā)癥發(fā)生率調(diào)查量表進(jìn)行評(píng)估，包括脫管/堵管、靜脈炎、血腫、藥液滲漏4個(gè)指標(biāo)，總發(fā)生率(%)=(脫管/堵管例數(shù)+靜脈炎例數(shù)+血腫例數(shù)+藥液滲漏例數(shù))/總例數(shù)×100%。③護(hù)理效果。采用自制的護(hù)理效果評(píng)價(jià)調(diào)查量表進(jìn)行評(píng)估，該量表包括不滿意、基本滿意、非常滿意3個(gè)指標(biāo)，滿意率(%)=(基本滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%，比較兩組患者對(duì)護(hù)理效果的評(píng)價(jià)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后的臨床置管效果比較

實(shí)施基于質(zhì)量控制體系的輸液管理干預(yù)后，觀察組患者的置管留置時(shí)間、一次性穿刺成功率、非計(jì)劃拔管率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后的臨床置管效果比較

2.2 兩組患者干預(yù)后的留置針并發(fā)癥發(fā)生情況

實(shí)施基于質(zhì)量控制體系的輸液管理干預(yù)后，觀察組患者的脫管/堵管、靜脈炎、血腫、藥液滲漏等并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后的留置針并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理效果評(píng)價(jià)情況

實(shí)施基于質(zhì)量控制體系的輸液管理干預(yù)后，觀察組患者的滿意率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理效果評(píng)價(jià)情況比較〔n(%)〕

3 討論

靜脈留置針是輸液治療的常用工具之一，具有保護(hù)血管、操作安全、留置時(shí)間較長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，可有效降低輸液并發(fā)癥發(fā)生率，提升醫(yī)護(hù)人員工作效率，臨床上受廣大患者及醫(yī)護(hù)人員的青睞〔10〕。靜脈留置針作為異物留置機(jī)體血管中，在使用途中常因護(hù)理人員無(wú)菌及沖封管操作不嚴(yán)謹(jǐn)、輸注強(qiáng)刺激性藥物等諸多因素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)靜脈炎、穿刺部位感染、局部皮膚過敏、靜脈血栓等不良并發(fā)癥〔11〕。研究顯示，靜脈留置針輸液中的靜脈炎、穿刺部感染等不良并發(fā)癥發(fā)生會(huì)加重患者病情，增加肺部感染率，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，嚴(yán)重影響靜脈留置針的護(hù)理質(zhì)量〔12〕。輸液治療(INS)指南強(qiáng)調(diào)，輸液治療工作中應(yīng)將安全輸液放在首位，臨床一線輸液護(hù)理人員需加強(qiáng)職業(yè)安全護(hù)理措施，嚴(yán)格遵照輸液操作標(biāo)準(zhǔn)，提升護(hù)士責(zé)任心，降低護(hù)患糾紛事件發(fā)生率，提升護(hù)理工作質(zhì)量〔13〕。因此臨床需實(shí)施有效的靜脈輸液管理措施提升臨床置管效果，降低靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥，提升臨床護(hù)理質(zhì)量〔14〕。傳統(tǒng)靜脈輸液管理主要側(cè)重于醫(yī)護(hù)人員講解靜脈輸液注意事項(xiàng)，對(duì)患者實(shí)施無(wú)菌靜脈輸液護(hù)理措施，但對(duì)提高靜脈輸液管理質(zhì)量效果不明顯，進(jìn)而影響患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度評(píng)價(jià)〔15〕。有關(guān)研究表明，將質(zhì)量控制體系應(yīng)用于心內(nèi)科護(hù)理工作中，能有效監(jiān)督及規(guī)范護(hù)士護(hù)理工作，顯著提升護(hù)士護(hù)理質(zhì)量，緩解護(hù)患矛盾，提升患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度〔16〕?；谫|(zhì)量控制體系的靜脈輸液管理是通過調(diào)查臨床靜脈輸液狀況，制定針對(duì)性靜脈輸液質(zhì)量控制體系，對(duì)靜脈輸液相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量控制及監(jiān)督，從而有效規(guī)范靜脈輸液護(hù)理工作，提升臨床護(hù)理質(zhì)量，拉近護(hù)患關(guān)系〔17〕。

3.1 基于質(zhì)量控制體系的輸液管理干預(yù)對(duì)改善靜脈留置針臨床置管效果的影響

觀察組中，質(zhì)控小組提前調(diào)查及分析臨床護(hù)理不足，并建立完善的質(zhì)量控制體系，為提升置管效果，穿刺前對(duì)護(hù)士進(jìn)行靜脈留置針護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)，提升護(hù)士的穿刺及導(dǎo)管維護(hù)意識(shí)，安排穿刺成功率高的護(hù)士執(zhí)行靜脈穿刺工作，嫻熟的操作技能可有效保證一次性穿刺成功，避免多次穿刺損害血管，進(jìn)而增加靜脈留置針留置時(shí)間；同時(shí)通過加強(qiáng)巡視管理，降低患者輸液中導(dǎo)管滑脫、堵塞而引發(fā)的非計(jì)劃拔管率，提升患者置管效果。而對(duì)照組護(hù)理僅依靠護(hù)士的臨床工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺、巡視等常規(guī)輸液工作，缺乏提前發(fā)現(xiàn)問題的主觀能動(dòng)性，對(duì)穿刺失敗及非計(jì)劃拔管情況不能進(jìn)行有效控制，造成置管效果不理想。

3.2 基于質(zhì)量控制體系的輸液管理能降低靜脈留置針患者的并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組實(shí)施基于質(zhì)量控制體系的輸液管理，質(zhì)控組提前調(diào)查靜脈留置針輸液中靜脈炎、藥液外滲、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率，分析其發(fā)生的主要影響因素，并針對(duì)臨床可能誘發(fā)并發(fā)癥的護(hù)理問題，建立完善的質(zhì)量控制體系，規(guī)范靜脈輸液護(hù)士操作，通過實(shí)施護(hù)士培訓(xùn)、巡視及交接管理、靜脈輸液記錄管理、落實(shí)細(xì)節(jié)護(hù)理等措施，可提前規(guī)避靜脈炎、血腫、藥液外滲等并發(fā)癥發(fā)生，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率；而對(duì)照組患者僅給予常規(guī)護(hù)理，缺乏完善的護(hù)理記錄管理、持續(xù)追蹤等干預(yù)措施，容易引發(fā)護(hù)理工作的重復(fù)或疏漏，使患者在靜脈輸液中出現(xiàn)導(dǎo)管扭曲、牽拉及受壓、穿刺部感染等問題不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而產(chǎn)生堵管/脫管、藥液外滲等并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 基于質(zhì)量控制體系的輸液管理能提升患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度

觀察組實(shí)施基于質(zhì)量控制體系的輸液管理干預(yù)，以患者的健康為中心，圍繞患者輸液中出現(xiàn)的臨床問題，建立護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)士護(hù)理工作，加強(qiáng)臨床護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督管理，從而減少患者反復(fù)穿刺的疼痛，降低血腫、靜脈炎等并發(fā)癥帶來(lái)的傷害，為患者提供舒適健康的護(hù)理服務(wù)，提升患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度；而對(duì)照組患者給予常規(guī)遵醫(yī)囑穿刺、輸液護(hù)理等過程，缺乏專業(yè)培訓(xùn)、細(xì)節(jié)管理、質(zhì)量改進(jìn)等措施，護(hù)士通常責(zé)任意識(shí)及無(wú)菌觀念不強(qiáng)，在靜脈留置針護(hù)理中忽視細(xì)節(jié)操作、無(wú)菌操作等，進(jìn)而增加靜脈炎、感染等不良情況發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加護(hù)患糾紛，降低患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，將基于質(zhì)量控制體系的輸液管理干預(yù)應(yīng)用于靜脈留置針輸液治療中，能夠顯著提升靜脈留置針的置管效果，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)化護(hù)理工作質(zhì)量，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突