劉姍 河北大學附屬醫(yī)院

引言

預算管理和績效考核是現(xiàn)代醫(yī)院管理的兩種重要戰(zhàn)略工具，二者相互促進、相輔相成。通過將預算管理與績效考核相結合，能調動全員參與預算管理的積極性，從而更好地發(fā)揮預算管理在公立醫(yī)院經濟運行中的作用。

一、公立醫(yī)院預算績效考核的實施背景

（一）醫(yī)保支付制度變革

醫(yī)保支付制度由“論量計酬（后付制）”轉變?yōu)椤扒罢靶越o付（預付制）”，說明公立醫(yī)院依靠醫(yī)療收入增長的運營模式已經不適合發(fā)展需要，公立醫(yī)院應緊跟現(xiàn)階段醫(yī)保政策形勢，調整醫(yī)療收入結構，通過全面預算管理規(guī)劃目標，合理管控成本減少資源消耗，建立績效管理體系充分發(fā)揮指揮棒作用，提升整體運營效率。

（二）國家層面部署推進預算績效考核

2018年9月，中共中央、國務院正式印發(fā)《關于全面實施預算績效管理的意見》，正式明確要求公立醫(yī)院建立預算績效考核機制。2020年12月31日，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法的通知》國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕30號，要求“預算編制有目標、預算執(zhí)行有監(jiān)控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用”，此舉旨在推進各公立醫(yī)院加快預算績效考核體系建立。

為了進一步防范公立醫(yī)院運行風險，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關于印發(fā)公立醫(yī)院內部控制管理辦法的通知》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕31號），預算業(yè)務內部控制中要求公立醫(yī)院強化預算績效管理并建立全過程預算績效管理機制。

（三）三級公立醫(yī)院績效考核有效促進預算績效考核實施

國務院辦公廳2019年頒發(fā)《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）文件，分別從醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價4個一級指標構建考核指標體系，并將一級指標細化為55個三級指標，為預算績效考核指標體系構建指明了方向，提供了政策依據(jù)，進一步推動了預算績效實施。

二、公立醫(yī)院預算績效考核概述

公立醫(yī)院全面預算管理覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務活動，是通過將有限資源進行合理分配以促進實現(xiàn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標，而預算績效考核是全面預算管理的關鍵環(huán)節(jié)，是將績效考核的理念融入預算管理的全過程，從大循環(huán)來看，對預算管理的各個環(huán)節(jié)設定目標并依據(jù)目標進行合理考核及評價，從小循環(huán)來看，是對經濟業(yè)務進行事前、事中、事后的考量，通過對預算參與者實行有效激勵，從而實現(xiàn)全面預算的閉環(huán)管理，起到承上啟下、優(yōu)化下一年度預算的作用。

三、公立醫(yī)院實施預算績效考核的必要性

（一）預算績效考核是公立醫(yī)院提升管理水平的必然要求

公立醫(yī)院預算績效考核的作用是對預算管理的各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督和評價，再將評價反饋結果運用到下一階段的預算管理之PDCA循環(huán)管理方式，起到逐步優(yōu)化管理的目的。在這過程中，管理者可通過考核的方式，按照管理意圖建立績效考核指標體系，積極發(fā)揮價值導向作用，強化約束機制，設定合理激勵模式，充分調動全員工作積極性，依據(jù)外部、內部環(huán)境對醫(yī)院人、財、物等資源進行合理調控，及時糾正執(zhí)行中的偏差，有效防范運營風險，形成閉環(huán)管理，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標，促進公立醫(yī)院全面預算管理扎實落地，是提升公立醫(yī)院運營管理水平的有效手段。

（二）預算績效考核是醫(yī)改政策背景下提升公立醫(yī)院核心競爭力的重要保障

近年醫(yī)療改革逐步深入推進，從取消藥品、耗材加成提高醫(yī)療服務收入占比的醫(yī)藥價格改革到按收費項目付費方式改為按病種付費方式的醫(yī)保支付制度變革，無疑對公立醫(yī)院管理水平提出了巨大挑戰(zhàn)。一系列外部政策環(huán)境的改變迫使公立醫(yī)院強烈感知到如果繼續(xù)按照原來的管理模式發(fā)展，將會面臨無情淘汰。藥品、耗材加成損失通過醫(yī)療服務收入補償勢必會增加公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務成本，而按病種付費醫(yī)保支付方式并不能完整體現(xiàn)醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務情況，所以公立醫(yī)院要在保證合理診療的前提下，降低醫(yī)療資源的消耗。在相關政策指引下，公立醫(yī)院勢必將成本管控作為管理工作的重中之重，建立一個以成本管控為目的，以全面預算管理為手段的管理體系，將成本指標納入考核指標體系，通過預算績效考核對醫(yī)療業(yè)務成本進行有效評價及監(jiān)督指導，是保障公立醫(yī)院在現(xiàn)行政策下持續(xù)健康發(fā)展、提高核心競爭力的有效途徑。

四、公立醫(yī)院預算績效考核面臨的困境

（一）預算績效考核理念淡薄，缺乏考核落腳點

目前相當一部分公立醫(yī)院對預算績效考核的概念不夠清晰，重視程度不夠，導致預算績效考核在全面預算管理中處于薄弱環(huán)節(jié)。各公立醫(yī)院每年都會按照上級管理部門的要求編制并上報來年預算，全面預算管理只完成了預算編制、預算執(zhí)行、預算調整等環(huán)節(jié)，形成了“重編制、輕執(zhí)行、無考核”的局面，導致公立醫(yī)院全面預算管理負責部門在編制完預算后的主要工作任務只是預算支出審核及統(tǒng)計、調整年初預算等，并未真正發(fā)揮其管理職能，公立醫(yī)院也未能因全面預算管理而提升管理水平。

另外，大部分公立醫(yī)院的全面預算管理工作由財務部門負責，預算績效考核工作涉及范圍廣、程度深，缺乏醫(yī)院管理層的支持，導致預算績效考核工作開展缺乏落腳點。

（二）未建立完善的預算績效考核管理體系

預算績效考核管理體系是公立醫(yī)院全面預算管理體系的重要組成部分，包括績效考核制度的建立、組織機構的落實、預算績效考核指標庫的構建以及配套的獎懲措施等。首先，大部分公立醫(yī)院因績效考核制度缺失導致績效考核工作沒有科學客觀的考核依據(jù)。其次，因考核指標庫不完善、指標設置不全面、業(yè)務指標缺失、指標值檔位設置不合理、定性指標未能深入分析等一系列因素導致績效考核無法公平、公正開展。最后，相關獎懲措施未匹配到位，導致預算績效考核工作進展動力不足，很難起到激勵和調動作用。

（三）未建立完善的預算績效考核指標體系

每個公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標各不相同，但又處于同樣的外部政策環(huán)境，這就要求每個公立醫(yī)院形成一套既滿足國家政策指引同時又滿足自身發(fā)展需要的一套完整的、具有管理導向性的、根據(jù)環(huán)境變化能適時調整的預算績效考核指標體系。而現(xiàn)階段絕大部分公立醫(yī)院尚未建立完善的預算績效考核指標體系，具體表現(xiàn)為：指標設置不合理、指標值中位線設置標準較低、指標值執(zhí)行偏差范圍過大等。

此外，預算績效考核工作并未完全貫穿全面預算管理的各個環(huán)節(jié)中，致使公立醫(yī)院全面預算管理面臨有執(zhí)行、無考核，無法按照既定管理目標合理引導和激勵，全面預算管理工作對醫(yī)院管理并未真正起到積極促進作用，最終形成發(fā)展戰(zhàn)略目標無法實現(xiàn)、管理問題層出不窮的局面。

（四）預算績效考核缺乏信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)支撐

公立醫(yī)院目前在信息管理系統(tǒng)的建設方面仍然比較落后，預算績效考核信息系統(tǒng)建設落后問題更加突出，其原因為預算績效考核工作開展較晚且缺乏相關工作經驗。首先，各現(xiàn)有信息系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)未實現(xiàn)互聯(lián)互通，導致數(shù)據(jù)無法順利抓取，缺少數(shù)據(jù)支撐或數(shù)據(jù)無法穿透，直接影響了預算績效考核相關重要指標的考核。其次，績效考核信息系統(tǒng)缺乏合理布局，未將全面預算管理的各環(huán)節(jié)納入績效考核系統(tǒng)。最后，未建立預算項目庫，導致一些大型項目論證在系統(tǒng)內無法展開，其績效數(shù)據(jù)只能通過手工匯總，嚴重制約了工作效率。

（五）預算績效考核結果未得到合理運用

進行預算績效考核的根本目的是對預算執(zhí)行中的偏差進行及時糾正，或是對本年預算執(zhí)行結果進行合理評價，從而指導下一年度預算工作的開展。公立醫(yī)院實行預算績效考核，但并未對績效考核結果進行合理整改，將考核問題重復帶入下一年度預算管理工作中，造成有考核、無反饋的局面，全面預算管理很難形成PDCA的閉環(huán)管理，導致全面預算管理工作停滯不前。

五、完善公立醫(yī)院預算績效考核的策略

（一）建立三級預算管理組織架構，增強預算績效考核意識

建立三級預算管理組織架構是公立醫(yī)院實施全面預算管理的重要保障，同時也是增強預算績效考核的意識的有效手段。三級預算管理組織架構包括：全面預算管理委員會、全面預算管理職能機構、全面預算管理執(zhí)行機構，其中全面預算管理職能機構負責實施預算績效考核工作，負責對預算管理各環(huán)節(jié)進行預算績效考核以及對評價結果進行反饋。全面預算職能機構下設辦公室和專職人員從事此項工作，并協(xié)助預算績效考核成績不理想的基層預算科室分析原因和整改方案。

通過預算績效考核評價結果的反饋和獎懲機制的設立，有利于調動全員工作的參與性和積極性，同時增強了預算績效考核意識，能夠形成彼此促進的良性工作循環(huán)。另外，要適時開展預算績效管理的宣傳工作，引導全員了解、認同此項工作開展的必要性，以此增強全員預算績效考核意識。

（二）健全醫(yī)院預算績效考核管理制度

現(xiàn)階段各公立醫(yī)院已逐步意識到了預算績效考核工作重要性，預算績效考核工作的推進離不開完善的制度的建立和健全。將全面預算績效考核工作制度納入公立全面預算管理制度，是績效考核工作和預算管理工作的有機結合。制度中須明確預算績效考核對象、考核方式、考核時間范圍和頻次、考核原則及獎懲機制，以此來保障預算績效考核工作的順利開展。

（三）構建匹配預算績效考核的指標體系

預算績效考核指標體系的科學構建是預算績效考核有效性的關鍵點。預算績效考核指標是通過全面預算管理對醫(yī)院管理方向及側重點進行有效導向而構建的指標體系，建立全過程、多維度預算績效考核體系，是提高醫(yī)院運營管理水平、有效防范運營風險的必要方法。

對于考核指標的設立，首先，設計符合醫(yī)院管理導向的績效考核指標，可將三級公立醫(yī)院績效考核指標體系以及醫(yī)改重點考核方向作為指標設立參考依據(jù)，國家層面的考核指標體系既滿足了醫(yī)院管理需要，同時可以為考核指標數(shù)據(jù)上報提供便利。其次，有側重的擴展預算績效考核范圍。對預算事項進行事前、事中和事后的全過程考核，進行有效的事前評估考核和事中過程把控，能夠及時糾正執(zhí)行偏差，有效促進最終預算目標的實現(xiàn)。最后，豐富考核指標類型。按照考核內容劃分，預算績效考核指標可以分為財務指標和業(yè)務指標。按照指標的特征劃分，可以分為定量指標和定性指標。就目前來看，應逐步增加業(yè)務指標、定性指標等相關薄弱指標的建立，逐步實現(xiàn)財務指標和業(yè)務指標、定性指標和定量指標的相結合，形成全面、可操作、兼顧經濟效益和社會效益的預算績效考核體系。

設定指標權重，在多維度、全方位的指標體系中按照考核的重要程度設定考核指標的權重，因為指標設立要從合理性、全面性、多維度來考慮，而將考核指標賦予相應權重可以明確體現(xiàn)醫(yī)院管理的戰(zhàn)略性和指標的重要性。

（四）建立預算績效考核信息系統(tǒng)，提供有效數(shù)據(jù)支撐

公立醫(yī)院應在原有的全面預算管理系統(tǒng)的基礎上快速推進預算績效考核信息化建設，嵌入預算績效考核指標庫，通過HRP和HIS系統(tǒng)建立對接，完成財務指標及業(yè)務指標的有效數(shù)據(jù)勾連，按照公立醫(yī)院三級預算管理要求，將考核數(shù)據(jù)細化到各基層業(yè)務科室，依照各預算環(huán)節(jié)進行月度或季度考核，并將考核評價報告實時發(fā)送給基層業(yè)務科室負責人，為管理者提供可靠的決策依據(jù)。

建立預算績效考核項目庫，主要用于公立醫(yī)院大型項目實施前期的項目儲備及項目論證，設立項目績效考核目標、指標及指標值，按照申報的大型項目的輕重緩急，著力解決“該不該做”和“誰先做”的問題，合理避免大型項目的盲目建設。

加強公立醫(yī)院成本核算管理，尤其是在DRG或DIP醫(yī)保支付方式下的項目成本和病種成本的核算，確定合理分攤依據(jù)，完善HIS系統(tǒng)中的工作量等數(shù)據(jù)的合理統(tǒng)計，為預算績效考核提供準確的業(yè)務數(shù)據(jù)。

（五）合理利用考核評價結果，推動全面預算高效開展

預算績效考核的結果是對預算各環(huán)節(jié)的執(zhí)行評價結果，醫(yī)院預算管理委員會應對考核結果組織專家進行分析討論，建立良性的反饋機制，將考核結果按預算歸口管理部門進行歸集和劃分，各部門合理運用考核結果分析考核成績不理想的具體原因，從源頭找到存在的問題點，進行合理整改和持續(xù)改進，并在此基礎上建立合理的獎懲機制，從而實現(xiàn)全面預算管理的良性循環(huán)。

結語

綜上所述，隨著醫(yī)改不斷深入開展以及國家相關政策的出臺，為預算績效考核工作指明了方向，同時也提出了更高的管理要求。公立醫(yī)院的預算績效考核工作有待更新與完善，這也就需要醫(yī)院投放更多的人力、物力、財力，并且將各類資源運用到預算績效考核工作當中。除此之外，還應該綜合考慮外部政策環(huán)境帶來的變化，積極創(chuàng)新預算績效考核管理模式，以此促進公立醫(yī)院全面預算管理深入開展，從而促進公立醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。