高源 欽州市第二人民醫(yī)院財務部

引言

由于國家醫(yī)療體制改革的持續(xù)推進，公立醫(yī)院在發(fā)展中面臨了巨大的考驗和市場競爭，自身發(fā)展不可再僅憑規(guī)模和業(yè)務的擴張，而是需要推動醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展，進行質量效益型轉變，從而提高內(nèi)部管理水平，完善管理體系。而全面預算管理是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，貫穿于醫(yī)院業(yè)務活動的整個管理過程，把醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標進行逐級、細化、量化，達到可操作、可衡量，融入到醫(yī)院的全面預算中，在預算編制、控制、執(zhí)行、績效考評等環(huán)節(jié)對經(jīng)濟活動進行全方位、多維度的考核、監(jiān)督與控制，不斷強化醫(yī)院自身的預算管理水平，提高醫(yī)院的成本管控，充分合理配置利用資源，才能使經(jīng)濟效益提升，保證在激烈的市場競爭中持續(xù)占有優(yōu)勢。

一、公立醫(yī)院全面預算管理的意義

（一）公立醫(yī)院全面預算管理內(nèi)涵

公立醫(yī)院全面預算管理是指依據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標在預算年度內(nèi)將全部收支納入管理，對各種資源的有效配置進行規(guī)劃、監(jiān)督、分析和考核，使之逐步貼近并達到戰(zhàn)略目標的管理過程。全面預算管理涉及醫(yī)院各個層級及所有部門，是由上至下反復溝通協(xié)調(diào)的過程。此過程可以集中優(yōu)勢資源，發(fā)展重點項目，合理設置定額，防控成本增速過快，事前進行可行性研究，防止不必要項目投資，事中評價監(jiān)督，糾正預算執(zhí)行偏差，事后考核，形成預算閉環(huán)管理，促使全面預算管理更加科學，可提高醫(yī)院管理水平，降低經(jīng)營風險，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

（二）實施全面預算管理政策背景及必要性

2006年《醫(yī)療機構財務會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》提出了公立醫(yī)院要實行全面預算管理，在此之后逐步深入推進醫(yī)療計劃全面預算工作進度，2015年財政部聯(lián)合國家衛(wèi)健委頒布《關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》，明確了公立醫(yī)院實行全面預算管理的時間節(jié)點，公立醫(yī)院經(jīng)濟工作應以預算管理為核心，并全面推行預算管理，強化預算監(jiān)督，以預算管理為抓手，提高醫(yī)院各項資源使用效益。2019年頒布的《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》將全面預算管理作為考核指標，評價公立醫(yī)院運營效率。2020 年 12月31日印發(fā)《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕30號），對公立醫(yī)院在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下應如何實施全面預算管理制度進行深入解讀。

公立醫(yī)院實施全面預算管理是落實國家醫(yī)改工作的政策要求，也是為了完善內(nèi)部管理體系。2019年國務院辦公廳頒發(fā)《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號），體現(xiàn)了全面預算管理是三級公立醫(yī)院績效考核要求之一，分別涉及財務指標和業(yè)務指標，其中“藥占比”、“耗占比”、“次均費用”等相關考核指標可以通過全面預算管理，將其相關因素進行合理的預判及控制，在預算執(zhí)行過程中及時考核及糾正偏差，達到控制優(yōu)化各項考核指標的目的。

二、當前公立醫(yī)院預算管理普遍存在的問題

（一）醫(yī)院管理層對全面預算管理缺乏充分認識

全面預算管理推行至今，大部分公立醫(yī)院只是按照管理部門規(guī)定把預算作為一項工作任務來完成，并沒有真正作為管理工具來對待。醫(yī)院管理層對預算認識不夠，重視程度不夠，未能進行深入研究及部署，單純由財務部門分配完成，未能將醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標融合到預算中，導致各業(yè)務科室配合度低，臨床科室?guī)缀醪粎⑴c預算管理工作。

各醫(yī)院雖然建立了三級預算管理體系，但作為第三級的臨床科室的醫(yī)護人員，根本不了解預算管理的意義，一線醫(yī)護人員由于工作繁忙，重視度不夠，無暇顧及，導致參與程度較低，普遍由各歸口管理部門根據(jù)上年度的支出情況編制預算，往往沒有考慮到臨床科室的真實需求，不僅浪費了醫(yī)療資源，同時也降低了預算管理在提高醫(yī)院經(jīng)濟效益上的作用。

（二）預算編制方法不科學，與醫(yī)院戰(zhàn)略脫節(jié)

（1）由于預算編制較為倉促，部分醫(yī)院為簡化預算，僅選擇單一的編制方法，進行粗放式的編制，使編制出來的預算缺乏科學性和實用性。全面預算管理的編制方法分為零基預算和增量預算、固定預算和彈性預算、定期預算和滾動預算等。當今各醫(yī)院預算編制普遍采用“基數(shù)法”，即基于財務部門提供的上年度基數(shù)，考慮下一年度的各項增減因素進行對下一年度的預算收支規(guī)模進行簡單估算，或以略高于上年度一定比例來確定；或用“基數(shù)法”來大概確定一個增長比例來確定下一年的醫(yī)療收入，再以收定支，收支平衡來編制下一年預算。這樣編制出來的預算未能考慮外部環(huán)境、政策的變化和醫(yī)院自身的實際需求，往往脫離實際情況，最終成為一張空頭支票。

（2）我國公立醫(yī)院普遍由領導層面或者財務部門提出下一年度的預算總量，再自上而下逐級分配到各部門。而科室上報一級預算時，各科室缺乏全盤考慮，為了保障本科室的預算充足，編制的預算項目往往超過實際需求，導致醫(yī)療資源分配不合理。歸口管理部門匯總上報時，缺乏效益分析，如醫(yī)療設備購置缺乏效益考評，各科室的預算目標沒有考慮DRG付費、人均住院費用等，造成預算目標沒有融入醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標，甚至遺漏某些重大項目，從而阻礙了臨床科室的發(fā)展，不利于醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。

（三）預算執(zhí)行不嚴，監(jiān)督不到位

全面預算管理是醫(yī)院內(nèi)部管理的重要手段，但是很多醫(yī)院對其重視度不夠，未嚴格按照預算指標執(zhí)行，僅為了完成上級管理部門的任務，使預算執(zhí)行與考核流于形式，甚至出現(xiàn)無預算列支或預算執(zhí)行不到位的不良現(xiàn)象。也有部分公立醫(yī)院只設立總體目標，未建立考核與分析制度，在預算執(zhí)行過程中，無預算額度及項目審核流程，只有財務部門定期根據(jù)財務報表數(shù)據(jù)按總體目標進行簡單的分析，執(zhí)行與監(jiān)督均為事后，無法落實到經(jīng)濟責任人，缺乏真正的監(jiān)督考核意義。

（四）預算績效評價機制不健全

績效考核評級機制是全面預算管理能夠有效執(zhí)行及持續(xù)發(fā)展的必要抓手。但是目前較多公立醫(yī)院仍未能將績效考核標準與預算執(zhí)行、成本控制與公立醫(yī)院績效考核指標掛鉤，完善預算考核機制，而是關注于科室收支結余或以單純的工作量論英雄，僅著眼于提高醫(yī)院職工的薪酬待遇，而忽視其實際工作質量，指標值與配套的獎懲措施不明確，導致績效考核標準與預算指標不一致，無法反映各科室配合完成預算項目的程度，難以調(diào)動醫(yī)院各層級對預算工作落實的主觀能動性，使全面預算難以推進，同時無法準確評估各科室在預算項目中發(fā)揮的作用，使醫(yī)院職工的工作效率和質量難以全面體現(xiàn)。最終績效評價考核機制，無法公平、科學地利用獎勵激發(fā)和約束手段推動預算管理工作的推進。

另外部分醫(yī)院雖然已經(jīng)建立考核機制，但未能嚴格執(zhí)行，對預算編制部門的預算編報的時效性與質量、預算責任部門預算完成情況缺乏相應考核，導致精細化成本管理數(shù)據(jù)不足，造成預算指標完成無法按目標清晰劃分責任人，對違反預算剛性約束的行為未建立有效處罰機制，使預算編制、執(zhí)行及考核嚴重脫節(jié)，未能完成良性閉環(huán)管理。

（五）全面預算管理信息化建設薄弱

全面預算管理系統(tǒng)涉及到醫(yī)院的所有業(yè)務，涵蓋醫(yī)院各項管理及各維度數(shù)據(jù)，但許多醫(yī)院全面預算管理系統(tǒng)信息化程度較低。一方面，缺少預算管理方面的系統(tǒng)，預算編制還停留在電子表格階段，隨著公立醫(yī)院的發(fā)展，加之全面預算管理工作本身較為復雜，這種傳統(tǒng)的編制方法已無法適應多部門數(shù)據(jù)量龐大的編制需求。電子表格也不能實現(xiàn)預算的實時監(jiān)督管控，這種事后控制的方式難以達到控制效果。另一方面，部分醫(yī)院借助財務系統(tǒng)搭建預算管理軟件，雖然可以做到系統(tǒng)錄入年初預算指標及靠會計核算對應年初指標得出超指標值，但費用已發(fā)生，未能達到控制效果。而且全面預算管理涉及醫(yī)院所有業(yè)務，這樣的系統(tǒng)相當于“信息孤島”，未能將醫(yī)療業(yè)務數(shù)據(jù)及人、財、物各環(huán)節(jié)有效數(shù)據(jù)聯(lián)合其中，同時把涉及到預算編制、審核、執(zhí)行、考核、分析等環(huán)節(jié)串聯(lián)起來，做到事前審核、事中監(jiān)督、事后考核，融入到績效考評機制中來。造成預算工作多環(huán)節(jié)缺少、無法滿足閉環(huán)管理要求。

三、優(yōu)化公立醫(yī)院全面預算管理措施

（一）搭建完善的管理體系，加強制度建設，增強預算管理意識

2014年版的《中華人民共和國預算法》，將醫(yī)院實施全面預算管理上升到了法律層面，成為法律和制度的主要內(nèi)容，可見預算管理的重要性。首先，要搭建完善的管理體系，提升整體管理水平，有利于合理整合管理資源，特高管理工作效率。特別是三級公立醫(yī)院落實總會計師制度，作為醫(yī)院黨委領導班子成員，充分發(fā)揮其專業(yè)決策作用，統(tǒng)籌管理預算、成本核算、運營、內(nèi)控等工作，制定完善的預算管理體制；其次，成立運營管理部門，成員由醫(yī)護、醫(yī)技、信息技術、財務、統(tǒng)計等各專業(yè)人員組成，利用自身的專業(yè)水平發(fā)揮中間紐帶作用，派駐運營專員協(xié)助科室管理，彌補科室無暇顧及預算等管理工作的現(xiàn)狀，輔導科室設立、控制、達成預算，增強臨床科室預算管理意識，使得預算工作切實落地。

（二）結合醫(yī)院戰(zhàn)略，科學利用各種編制方法

預算管理目標要符合醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展要求?；卺t(yī)院的戰(zhàn)略目標和實際發(fā)展情況，充分考慮外部風險因素，全面了解各科室以及醫(yī)院的發(fā)展軌跡，根據(jù)醫(yī)院實際運營情況深入分析，結合各科室的資金需求情況、醫(yī)院基礎設施建設情況，藥品、設備采購計劃情況等來合理定立預算目標。一方面，明確醫(yī)院預算組織體系，全面預算管理應設立三級管理體系：職工代表大會和預算管理委員會審議一級院級預算，歸口管理部門統(tǒng)一管理二級部門預算，業(yè)務科室初編和執(zhí)行三級預算。優(yōu)化編輯流程：科室提交業(yè)務發(fā)展計劃和資源需求計劃，形成科室預算收入和支出提交審核；歸口管理部門對相關預算根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)籌、平衡、管控等工作，起到承上啟下的作用；財務部門編制醫(yī)院總預算，包括收支預算、資產(chǎn)負債預算等，匯總歸口部門預算后編輯院級預算；預算管理委員會審議院級預算后提交職代會審議通過后逐層下發(fā)。另一方面，根據(jù)預算編制的內(nèi)容靈活的運用不同的編制方法進行預算編制。醫(yī)療收入編制可以運用增量預算法也可以用零基預算法；對于預算支出類科目，人員經(jīng)費、折舊攤銷等固定成本支出，參考上一年實際數(shù)再根據(jù)本年的人力資源配置計劃及固定資產(chǎn)購買計劃做出調(diào)整；藥品、衛(wèi)生材料等變動成本，根據(jù)下一年的業(yè)務發(fā)展計劃，根據(jù)上年度的指標控制平均數(shù)編制。依據(jù)嚴格的流程管理，通過科學靈活的編制方法制定出來的年度預算計劃，將是細化的、分層級的、覆蓋全面的、與醫(yī)院戰(zhàn)略吻合的全面預算。

（三）對預算執(zhí)行建立規(guī)范的監(jiān)督機制

醫(yī)院預算的落實有賴于強效、規(guī)范的監(jiān)督制度。因此制定規(guī)范的預算管理制度以及預算執(zhí)行監(jiān)督制度，要建立相應的監(jiān)督部門，在預算執(zhí)行過程中進行把關，及時糾正和制止不規(guī)范的預算行為，該監(jiān)督部門由院領導直接負責，形成足夠的震懾力，為全面預算管理執(zhí)行保駕護航。如各部門只能根據(jù)年初下達的預算進行費用支出，沒有預算不能支出，特殊情況需經(jīng)院長辦公會討論通過后方可支出。當實際業(yè)務支出超過本年預算金額時，提出預警，要對超出部分做好分析。全面預算執(zhí)行分析在預算管理中發(fā)揮著重要作用，也是監(jiān)督預算執(zhí)行的重要環(huán)節(jié)，要及時做好預算執(zhí)行分析，及時評價預算收支結構對醫(yī)院整體經(jīng)營效益帶來的影響，評估外部環(huán)境帶來的風險，找出執(zhí)行過程中存在的問題，及時調(diào)整預算，真正做到事前規(guī)劃、事中監(jiān)督管理和事后評估，完成預算監(jiān)督管理工作。

（四）建立規(guī)范、有效的績效考評機制

完善的預算體系需要有良好的績效考評機制來作為抓手，相互約束，相互推進才能使預算管理落到實處，充分發(fā)揮其在經(jīng)營管理中的重大作用?？冃Э己艘灤┯陬A算工作的全過程，有利于推動預算的執(zhí)行，進行合理管控，提高全面預算管理水平。建立有效的績效考評機制首先要根據(jù)年初預算目標，將預算指標下達到相應責任部門，設置績效評價指標確?？冃гu價有據(jù)可依。指標數(shù)據(jù)可分為財務指標和業(yè)務指標，以定性指標和定量指標相結合的方式構建指標評價體系。財務指標主要以精細化成本管理數(shù)據(jù)為主，對資金的使用、各項目支付進度展開績效評價分析；業(yè)務指標以醫(yī)療質量、診療人次、手術例數(shù)、患者滿意度等作為考核預算項目完成情況的績效考評分析。將各項指標完成情況與績效考核相掛鉤，使預算績效考核能夠融入到醫(yī)院各層級科室，建立獎罰性激勵機制，最終制定分配方案落到實處。

（五）加強全面預算管理信息化建設

全面預算管理涉及醫(yī)院所有業(yè)務，涵蓋面廣，這就需要信息化系統(tǒng)建設要實現(xiàn)多維度優(yōu)質數(shù)據(jù)可視化，各業(yè)務信息系統(tǒng)連通化，建立統(tǒng)一的組織機構編碼，實現(xiàn)HIS、預算管理、采購、報銷、出入庫管理、財務核算、成本核算、病案統(tǒng)計等所有業(yè)務系統(tǒng)的整合，保障醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務所有收支數(shù)據(jù)、質量指標的數(shù)據(jù)質量和同源性，進而通過完善的信息系統(tǒng)提高預算的編制、考核、分析、考核和具體執(zhí)行情況的精準度，達到全面預算管理事前、事中、事后管理的目的。

結語

公立醫(yī)院的長遠發(fā)展離不開科學高效的全面預算管理體系。完善的全面預算管理體系需要與醫(yī)院的各個經(jīng)營環(huán)節(jié)相結合，只有高效的統(tǒng)籌調(diào)配資源，提升醫(yī)院運營管理水平，確保經(jīng)營收益，才能助力于醫(yī)院實現(xiàn)長期戰(zhàn)略目標，大幅度提高醫(yī)院管理水平和市場競爭力。