王道敏，黃覽 ，黃贊松 ，覃月秋

(1. 右江民族醫(yī)學院研究生學院，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學院附屬西南醫(yī)院，廣西 百色 533000；3. 廣西肝膽疾病臨床醫(yī)學研究中心，廣西 百色 533000；4. 右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 百色 533000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)為臨床中常見的急腹癥，具有起病急、病情進展快等特點。發(fā)病機制為多種病因?qū)е乱认倜冈谝认僦械募せ畛霈F(xiàn)組織消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。AP是重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)早期事件，約20%伴有全身炎癥反應、多器官損傷或衰竭、胰腺實質(zhì)和胰腺周圍感染等嚴重并發(fā)癥，具有治療難度大、病死率高、費用大等特點。

SAP早期患者為高分解、高代謝的狀態(tài)，機體易出現(xiàn)負氮平衡、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡[1]，導致人體免疫功能下調(diào)及營養(yǎng)不良，需及時營養(yǎng)支持穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，維持免疫力平衡。營養(yǎng)支持在SAP患者治療中具有重要的作用。早期營養(yǎng)支持的觀點已獲得大家認可，但SAP營養(yǎng)支持的最佳途徑和最佳時機仍未達成共識，現(xiàn)已有研究證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)在SAP患者治療中具有較大優(yōu)勢[2-3]，尤其是在SAP患者早期降低胰腺外分泌的影響，對腸道屏障功能的構(gòu)建和維持具有更好的效果，而且在治療中可以減少感染率，出現(xiàn)并發(fā)癥的風險概率較低，還能降低病死率。本研究選取在百色市人民醫(yī)院接受治療的65例SAP患者，探討和評價早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對SAP治療效果及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取百色市人民醫(yī)院2018年1月—2020年12月間65例SAP患者作為研究對象，按患者病情需要和病人的意愿選擇營養(yǎng)支持方式不同分組，早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)組33例(入院48 h應用腸內(nèi)營養(yǎng))、全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TNP)組32例(全腸外營養(yǎng)支持)。EEN組：男19例，女14例，年齡26～83歲，平均(50.82±13.66)歲；TNP組：男21例，女11例，年齡18～78歲，平均(47.88±13.18)歲。所選病例的臨床表現(xiàn)：患者均出現(xiàn)不同程度腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、呼吸困難、黃疸；APACHEⅡ評分>7分，TPN組Ranson評分(5.34±1.65)分，APACHEⅡ評分(12.36±3.97)分；EEN組Ranson評分(5.52±1.49)分，APACHEⅡ評分(12.53±3.52)分。兩組患者性別、年齡、疾病嚴重程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準符合2013版《中國急性胰腺炎診治指南》中重癥胰腺炎的診斷及分級標準，其中性別不限，年齡≥18歲。排除標準：①慢性疾病終末期；②消化道完全梗阻，消化道活動性出血患者；③對腸內(nèi)營養(yǎng)成分有過敏者；④合并有嚴重的心、肝、肺、腎、血液、免疫等基礎疾病；⑤住院病程短于7 d；⑥資料不全。

1.2治療方法

1.2.1TNP組 患者入院后給予禁食，留置深靜脈管，進行胃腸道減壓等。采用目標導向治療策略的早期液體復蘇[4]、常規(guī)抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌、解痙止痛、抗感染等治療，必要時給予器官功能支持治療。靜脈營養(yǎng)支持，根據(jù)患者準體重，按每日(20±2) kcal/kg的非蛋白熱卡，每日氮量為0.2 g/kg，主要以10%復方氨基酸為氮源。本院營養(yǎng)配制中心加入各種營養(yǎng)物質(zhì)混合配制入3 L袋內(nèi)，并監(jiān)測和調(diào)節(jié)患者的水電解質(zhì)及酸堿平衡。每日1次靜脈營養(yǎng)，經(jīng)輸液裝置于12～16 h內(nèi)勻速輸入，直到患者能經(jīng)口進食或出院為止。

1.2.2EEN組 患者入院后在TNP組治療措施的基礎上，采用EEN支持并停止靜脈營養(yǎng)。EEN組患者全部在入院24 h內(nèi)置入鼻空腸營養(yǎng)管，在胃鏡輔助下把鼻空腸管置入Treitz韌帶下30～40 cm處。置管后于入院24～48 h內(nèi)，輸入劑量為500 mL的溫生理鹽水，采用輸液器進行持續(xù)緩慢的輸入，觀察患者胃腸耐受情況，并在入院48 h后輸入康啟力營養(yǎng)液(生產(chǎn)廠家：江蘇正大豐海制藥有限公司，編號：SC10632098200997)，30 mL/h起始，劑量在1 000～1 500 mL，低熱卡能量供給原則，總熱卡為 25～30 kcal/(kg·d)，熱量∶氮 =100∶1，脂肪、糖類、蛋白質(zhì)之間比例為3∶5∶2，可以根據(jù)患者的實際情況適當調(diào)整輸注速度、營養(yǎng)液的輸注濃度等，每日輸注1次，輸注的時間為12～16 h，直到患者能經(jīng)口進食或出院為止，輸注最短為4 d，最長為14 d。

1.3療效觀察與評價 ①觀察兩組患者的血尿淀粉酶、中性粒細胞、C反應蛋白、降鈣素原、腸鳴音等恢復時間，腹痛減輕、排便、經(jīng)口進食、住院等時間評價臨床治療效果；患者入院后每日抽取1次血尿淀粉酶、血常規(guī)、CRP、PCT；②本次研究將治療效果分為3種：顯效：患者的臨床癥狀均得到顯著緩解，各項指標均恢復正常水平；有效：患者的臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，各項指標得到明顯改善；無效：患者臨床癥狀未得到緩解，各項指標未發(fā)現(xiàn)改善。治療總有效率為顯效率和有效率的總和；③入院第2天、第5天、第8天、第11天復查心肌酶、肝腎功能、血氣分析、凝血功能等實驗室指標，觀察患者器官功能損傷情況，評價治療的安全性。

2 結(jié)果

2.1兩組患者血淀粉酶、尿淀粉酶、腸鳴音、腹痛、排便等恢復時間結(jié)果對比 EEN支持處理在EEN組患者中血淀粉酶、尿淀粉酶、腸鳴音、排便等恢復時間以及腹痛減輕時間均優(yōu)于TNP組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。同時，通過影像學CT平掃分析兩組治療前后胰腺的炎癥和壞死情況，在治療前兩組都具有明顯的炎癥和壞死，并且面積大小很接近，然而治療后復查CT顯示EEN組胰腺壞死組織和炎癥滲出比TNP組吸收更加明顯，尤其是胰腺輪廓更加清晰，炎癥和壞死的面積相對更小，這進一步說明EEN支持SAP更有助于炎癥的恢復，結(jié)果見圖1。

表1 兩組患者血淀粉酶、尿淀粉酶、腸鳴音、腹痛、排便恢復時間等結(jié)果對比 單位：d

圖1 典型病例臨床影像學CT比較

2.2兩組患者經(jīng)口進食時間、住院時間比較 EEN支持處理的EEN組中患者經(jīng)口進食時間、住院時間均短于TNP組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者經(jīng)口進食時間、住院時間比較 單位：d

2.3兩組患者中性粒細胞恢復、C反應蛋白恢復、降鈣素原等恢復時間對比 EEN支持處理的EEN組中中性粒細胞恢復時間、C反應蛋白恢復時間、降鈣素原恢復時間均短于TNP組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者中性粒細胞恢復、C反應蛋白恢復、降鈣素原等恢復時間對比 單位：d

2.4兩組患者器官功能損傷、病死發(fā)生率對比 EEN支持處理的EEN組器官功能損傷發(fā)生率明顯低于TNP組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；EEN組無病死病例，TNP組有1例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者器官功能損傷、病死發(fā)生率對比

2.5兩組患者臨床治療效果對比 EEN組的治療總有效率顯著高于TNP組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者臨床治療效果對比

3 討論

SAP具有病情進展快，病情兇險，預后差，病死率高等特點。SAP早期急性反應期抗炎因子分泌不充分，同時機體大量釋放炎癥因子(淋巴細胞[5-6]、腫瘤壞死因子、IL-6)，從而誘發(fā)全身多器官損傷的急性危重疾病，常伴有高代謝反應，引起糖原異生、蛋白質(zhì)分解以及脂肪動員增加，機體內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂，營養(yǎng)不良等。SAP早期需及時補充能量和營養(yǎng)，以維持機體免疫力、腸菌群道平衡，達到降低并發(fā)癥和病死率的目的。浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識認為EEN支持對SAP的治療處在重要地位，急性期營養(yǎng)支持首選EEN，營養(yǎng)時間24～48 h[7]。美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會推薦SAP患者入院后48 h使用腸內(nèi)營養(yǎng)；歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會則推薦SAP患者入院后的24 h內(nèi)使用。中國急性胰腺炎診治指南推薦SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)，時機24～72 h，建議營養(yǎng)途徑以鼻空腸管為主，如胃腸可耐受情況下可選擇鼻胃管或經(jīng)口進食，但持謹慎態(tài)度[8]。對于EEN在SAP患者應用時機選擇尚無明確定論。目前我國臨床醫(yī)師普遍達成共識，即早期(24～48 h內(nèi))應用腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于72 h后應用腸內(nèi)營養(yǎng)，提示早期EEN減少腸道細菌移位，抑制細菌生長，有效降低感染的發(fā)生率和多器官功能衰竭，減少住院時間，提高患者的生存率。

EEN對SAP治療降低對胰腺外分泌的刺激，通過鼻空腸管道實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在胃鏡的輔助下，勻速緩慢供給，胃腸減壓管要定期抽吸，避免營養(yǎng)液反流對胰腺組織造成刺激。EEN實施時需評估患者的耐受性，觀察患者有無嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛等。如患者嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛等不耐受癥狀，需采取措施如持續(xù)輸注方式、減慢輸注速度、改標準配方為短肽制劑或無脂配方等。本研究顯示EEN組中患者各項臨床與實驗室指標的恢復均優(yōu)于TNP組，EEN組的治療總有效率高于TNP組，與CHEN X R等的研究[9]結(jié)果基本一致，提示EEN支持在SAP治療臨床效果顯著，縮短住院時間。研究結(jié)果提示腸黏膜細胞在早期接受到營養(yǎng)后，在形態(tài)和結(jié)構(gòu)上都會出現(xiàn)相應的變化，保持更為完整的形態(tài)，細胞間的正常結(jié)構(gòu)、細胞之間連接、絨毛高度等都會出現(xiàn)相應的變化，腸黏膜的屏障不會受到影響，同時腸道的菌群具備調(diào)節(jié)的作用，菌群生長正常，保持原有生物屏障的作用，腸道細胞也能正常分泌出SlgA等有益成分，對胃酸和胃蛋白酶的分泌起到調(diào)節(jié)和改善，腸道的免疫和化學屏障能發(fā)揮出相應的作用[10]，避免腸道菌群出現(xiàn)移位或者繼發(fā)感染等不良情況，改善腸道的機械、生物、免疫屏障的相關功能，改善臨床效果。EEN組器官損傷發(fā)生率低于TNP組，其中EEN組無病死，TNP組病死1例，差異無統(tǒng)計學意義，可能是樣本數(shù)少的原因，如擴大樣本數(shù)將會產(chǎn)生更加有意義的結(jié)論。與WANG X J研究[11]及葉向紅研究[12]結(jié)果基本一致；SAP存在明顯的炎癥反應，EN治療后機體攝入充足的營養(yǎng)，保護腸道黏膜功能和結(jié)構(gòu)的完整性，減少腸道菌群移位現(xiàn)象，有效抑制組織炎癥介質(zhì)反應[13]，減少SIRS和MODS發(fā)生，減少腸源性感染，降低早期和晚期死亡高峰發(fā)生。SAP早期治療的重點為加強監(jiān)護、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和器官功能保護，中期治療的重點在于感染的綜合防治，后期治療重點在于感染和并發(fā)癥的處理。早期治療尤為重要，盡早(入院后24～72 h)優(yōu)先選用鼻胃管或鼻空腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)已達成共識[14]。SAP的臨床治療應采取多學科、個體化，非手術治療為主的綜合治療，營養(yǎng)支持是SAP救治成功率得以提高的重要原因[15]。

總之，通過EEN支持治療，可以改善營養(yǎng)，降低SAP并發(fā)癥和病死率，明顯改善SAP患者預后，促進患者的康復，縮短平均住院日，提高臨床治療效果，值得臨床推廣。但是本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，未做隨訪，無法提供遠期療效和出院后生活質(zhì)量的觀察證據(jù)，其結(jié)論仍需要多中心、大樣本、前瞻性、有隨訪的臨床研究進一步論證。