華小鋒，覃興樂(lè)，覃金艷

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 百色 533000)

臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征是常見(jiàn)的腰腿痛疾病，其疼痛主要特點(diǎn)為多在突發(fā)體位改變(如下蹲、彎腰、轉(zhuǎn)身等)時(shí)誘發(fā)、加重，引起損傷一側(cè)腰臀部、大腿后外側(cè)部疼痛，嚴(yán)重者伴有相應(yīng)皮膚感覺(jué)區(qū)麻木不適，癥狀多數(shù)不超過(guò)同側(cè)膝關(guān)節(jié)為特點(diǎn)。臨床上該疾病以保守治療為主。本研究分別采用微針刀、毫火針治療受累側(cè)臀部關(guān)鍵肌起始部及同側(cè)肌筋膜鏈的痛點(diǎn)結(jié)節(jié)等部位，均取得了滿意的臨床治療效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月—2021年12月間在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的一側(cè)臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征患者120例，隨機(jī)分為微針刀組、毫火針組，每組各60例患者。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較結(jié)果

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷參照《神經(jīng)卡壓綜合征針刀整體松解治療與康復(fù)》[1]：①腰臀部慢性勞損或突發(fā)扭傷史；②患側(cè)腰臀部以刺痛、酸脹痛或撕裂樣疼痛為特點(diǎn)，體位改變時(shí)加重，大腿后外側(cè)放射樣疼痛局限于同側(cè)膝關(guān)節(jié)以上，無(wú)下腰椎神經(jīng)根損害體征；③條索樣硬結(jié)壓痛點(diǎn)多見(jiàn)于患側(cè)髂嵴中點(diǎn)內(nèi)側(cè)緣及其下方髖部肌群起始部，按壓后癥狀可緩解。

1.2.2入組標(biāo)準(zhǔn) ①符合前述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～70歲；③患者知情同意；④本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①不接受前述治療方案者；②神經(jīng)功能缺損者、交流障礙者等無(wú)法正常完成治療者；③合并有嚴(yán)重心肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病的患者、妊娠或哺乳期婦女；④排除伴有腰椎間盤突出癥、腰椎骨折、腰椎結(jié)核病等腰腿痛疾病同時(shí)發(fā)作的患者；⑤治療過(guò)程中依從性差，或者發(fā)生不良反應(yīng)不宜繼續(xù)者；⑥中途暫停或不能連續(xù)治療自行退出者。

1.3治療方法

1.3.1微針刀組 ①體位及治療區(qū)域：患者采取俯臥體位，暴露患側(cè)腰臀部，取胸腰筋膜、闊筋膜張肌、臀中肌、臀大肌起始部及同側(cè)腰臀部筋膜鏈的條索狀壓痛點(diǎn)為治療部位。②操作要點(diǎn)：治療部位定位標(biāo)記后，碘伏常規(guī)消毒治療區(qū)，戴無(wú)菌手套后持一次性無(wú)菌、規(guī)格為0.35 mm(針刃寬)×0.35 mm(針體直徑)×75 mm(針體長(zhǎng))的微針刀，采用提插針刺、分層復(fù)式手法松解治療，針刺部位出現(xiàn)明顯酸脹感后出針，治療后對(duì)局部區(qū)域進(jìn)行碘伏消毒，保持干燥清潔，囑咐患者當(dāng)天避免治療部位觸水，以防感染。③治療時(shí)間及療程：每日治療1次為1個(gè)療程，每次治療10～20 min不等，具體根據(jù)治療的病灶點(diǎn)數(shù)量及患者耐受程度決定；療程間隔休息2 d后進(jìn)入下1個(gè)療程，合計(jì)3個(gè)療程。④評(píng)價(jià)：治療前評(píng)價(jià)1次；每1個(gè)療程治療結(jié)束、休息2 d后進(jìn)行1次療效評(píng)價(jià)，治療后分別評(píng)價(jià)3次。

1.3.2毫火針組 ①體位及治療區(qū)域：患者體位及治療部位同上。②操作要點(diǎn)：治療部位定位標(biāo)記后，碘伏常規(guī)消毒治療區(qū)，根據(jù)條索狀痛點(diǎn)病灶觸診深度，選擇相應(yīng)的一次性無(wú)菌、規(guī)格為0.30 mm(針體直徑)×30/40/50 mm(針體長(zhǎng))×30 mm(針柄)的毫火針，戴無(wú)菌手套后一手持毫火針的針柄，將針體傾斜45°左右用酒精燈外焰將針尖、針體(避免針柄，以免治療時(shí)灼傷患者皮膚產(chǎn)生明顯痛感及留下針柄端瘢痕)燒至通紅后垂直皮膚表面、快速刺入病灶點(diǎn)，隨后另一手拇指、食指捏捺針體周圍皮膚、肌肉，使針體充分散熱作用于病灶點(diǎn)，留針2～3 s后出針；治療后對(duì)局部區(qū)域進(jìn)行碘伏消毒，保持干燥，囑咐患者當(dāng)天避免治療部位觸水，以防感染。③治療時(shí)間及療程：每日治療1次為1個(gè)療程，每次治療10～20 min不等，具體根據(jù)治療的病灶點(diǎn)數(shù)量及患者耐受程度決定；療程間隔休息2 d后進(jìn)入下1個(gè)療程，合計(jì)3個(gè)療程。④評(píng)價(jià)：治療前評(píng)價(jià)1次；每個(gè)療程治療結(jié)束、休息2 d后進(jìn)行1次療效評(píng)價(jià)，治療后分別評(píng)價(jià)3次。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效 比較兩組的臨床療效，參照《神經(jīng)卡壓綜合征針刀整體松解治療與康復(fù)》[1]制定。痊愈：疼痛消失，無(wú)壓痛。顯效：疼痛基本消失，無(wú)明顯壓痛。有效：疼痛減輕，有輕度壓痛。無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯改善?？傮w有效率(%)=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2數(shù)字疼痛評(píng)分法(Numerical Rating Scale，NRS)[2]以0～10代表不同程度的疼痛，數(shù)字越大，代表疼痛程度越嚴(yán)重。0為無(wú)痛；1～3為輕度疼痛，能忍受；4～6為中度疼痛，影響睡眠；7～9為重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10分為最痛，無(wú)法忍受。

1.4.3日常生活活動(dòng)能力Barthel指數(shù)(Activities of Daily Living，ADL-BI)評(píng)分[3]采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)定，20分以下為完全依賴，20～40分為重度依賴，45～60分為中度依賴，65～95分為良好，100分為正常。

1.4.4Holden步行能力分級(jí)[4]采用Holden步行能力分級(jí)量表進(jìn)行評(píng)定：標(biāo)準(zhǔn)分6個(gè)級(jí)別(0～Ⅴ級(jí))，其中：0級(jí)無(wú)功能，Ⅰ級(jí)需要大量持續(xù)性幫助，Ⅱ級(jí)需要少量幫助，Ⅲ級(jí)需監(jiān)護(hù)或言語(yǔ)指導(dǎo)，Ⅳ級(jí)平地上獨(dú)立，Ⅴ級(jí)完全獨(dú)立。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較結(jié)果 微針刀組總有效率為96.67%(58/60)，毫火針組為81.67%(49/60)，兩組患者臨床療效的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，微針刀組總有效率明顯高于毫火針組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較結(jié)果

2.2兩組患者治療前后NRS比較結(jié)果 治療前，兩組患者NRS比較的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組患者在不同時(shí)段的NRS比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，微針刀組的評(píng)分低于毫火針組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)段NRS比較

2.3兩組治療前后ADL-BI評(píng)分比較結(jié)果 兩組治療前 ADL Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組患者在不同時(shí)段的ADL-BI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，微針刀組的評(píng)分低于毫火針組。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)段ADL-BI評(píng)分比較結(jié)果

2.4兩組患者治療前后Holden步行能力分級(jí)比較結(jié)果 兩組患者治療前 Holden步行能力分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組患者在不同時(shí)段的 Holden步行能力分級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，微針刀組的分級(jí)高于毫火針組。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不同時(shí)段Holden步行能力分級(jí)比較結(jié)果

3 討論

臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的臨床診斷缺乏相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)結(jié)果支持，在病史采集的基礎(chǔ)上進(jìn)行體格檢查尤為關(guān)鍵。該疾病的發(fā)生，既與神經(jīng)受卡壓因素相關(guān)，也與繼發(fā)局部臀肌、筋膜鏈損害相關(guān)。臀上皮神經(jīng)屬于感覺(jué)神經(jīng)，來(lái)源于T11～L4脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，以T12～L3脊神經(jīng)為主[5]。走行過(guò)程中，最常見(jiàn)的卡壓部位為髂嵴緣內(nèi)側(cè)部位。該處胸腰筋膜、髂嵴纖維束、臀肌筋膜對(duì)臀上皮神經(jīng)形成約束，神經(jīng)在髂嵴纖維束淺、中、深面通過(guò)，經(jīng)同側(cè)的髂嵴上緣穿出入臀，在臀部深筋膜夾層、臀肌間溝的雙層筋膜中走行，支配臀部肌肉、筋膜和股外側(cè)皮膚。另一常見(jiàn)卡壓部位是L3橫突尖端處，該橫突相對(duì)較長(zhǎng)，處于腰椎橫突活動(dòng)中心，是肌肉、筋膜重要的附著點(diǎn)，發(fā)揮力學(xué)杠桿作用。研究表明[6]，神經(jīng)走行此處時(shí)易受卡壓、損傷。另外，臀肌及局部筋膜鏈損傷與腰腿痛疾病的發(fā)生關(guān)系密切，其正常結(jié)構(gòu)在維持人體穩(wěn)定、張力、姿勢(shì)代償?shù)确矫姘l(fā)揮重要作用。腰臀部作為軀干屈伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈的活動(dòng)中樞，“鏈接”軀體上下部分，腰臀部的不良姿勢(shì)、動(dòng)作容易導(dǎo)致該處肌肉、筋膜鏈損傷，引起機(jī)體神經(jīng)控制功能紊亂，產(chǎn)生腰臀部活動(dòng)中樞的“弱鏈接”不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致髂嵴緣內(nèi)側(cè)部位的臀上皮神經(jīng)損傷。同時(shí)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為部分患者因腰臀部外感風(fēng)寒、濕邪等因素導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，氣滯血瘀。上述部分或共同因素導(dǎo)致受累側(cè)胸腰筋膜、腰臀筋膜等淺深筋膜及患側(cè)臀部闊筋膜張肌、臀中肌、臀大肌等臀部肌肉痙攣缺血、水腫、增厚、粘連，進(jìn)一步形成病損處淺、深筋膜、肌肉的致痛性活化肌筋膜激痛點(diǎn)(MTrPs)[7]條索狀結(jié)節(jié)等病理變化，導(dǎo)致局部神經(jīng)、肌肉、筋膜組織相互損傷、受累的惡性循環(huán)，引起相應(yīng)的腰腿痛臨床癥狀。

保守治療是臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的主要治療方法。本研究中根據(jù)臀上皮神經(jīng)損傷機(jī)制、臀部肌肉、筋膜分布的解剖特點(diǎn)，采用弓弦力學(xué)、網(wǎng)眼架構(gòu)等針刀醫(yī)學(xué)的理論及“筋膜鏈”的解剖要點(diǎn)，利用微針刀進(jìn)行分層復(fù)式手法[8]微切割、松解治療臀部前述淺深肌筋膜及肌肉起始附著點(diǎn)等條索狀痛點(diǎn)結(jié)節(jié)，改善、恢復(fù)損傷處筋膜、肌肉張力張拉性結(jié)構(gòu)，恢復(fù)局部筋膜、肌肉組織的正常生理功能，進(jìn)一步達(dá)到恢復(fù)脊柱區(qū)內(nèi)外力學(xué)平衡功能[9]，改善腰臀部核心肌群穩(wěn)定性，從而減輕髂嵴處臀上皮神經(jīng)所受張力，達(dá)到解痙止痛和運(yùn)行氣血、減輕炎性反應(yīng)的治療效果。本法選取針體直徑及針尖處刀口均為0.35 mm大小的微針刀進(jìn)行治療，對(duì)正常組織損害小，兼具針刺作用，有效達(dá)到病變痛點(diǎn)部位機(jī)械力的刺激[10]，發(fā)揮“針與刀”的雙重治療作用，其在腰背肌筋膜治療中有助于恢復(fù)肌肉動(dòng)態(tài)平衡[11]。而前述肌筋膜張力、肌群協(xié)調(diào)功能等病理生理變化可通過(guò)肌電信號(hào)反饋記錄[12]。

而毫火針兼具毫針和火針的雙重療效[13]，是二者的結(jié)合體，其針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)[14]可緩解軟組織筋攣，減輕對(duì)局部血管和神經(jīng)的壓迫，促進(jìn)局部病灶恢復(fù)。根據(jù)前述解剖理論，治療時(shí)將針尖、針體燒紅后利用高溫效應(yīng)，可迅速刺入人體皮膚、筋膜、肌肉內(nèi)，高溫的針體將其攜帶的熱量作用于病灶處，并發(fā)揮穴位刺激作用，達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、改善損傷處軟組織的微循環(huán)功能；由于其針體細(xì)小，局部的熱量效應(yīng)有限，不會(huì)造成局部組織損傷。肌筋膜損傷疼痛是由于局部激痛點(diǎn)存在所致。毫火針通過(guò)其針體溫?zé)帷⑨槾绦?yīng)，作用于相應(yīng)部位筋膜的激痛點(diǎn)[15]達(dá)到緩解疼痛的目的。本研究中，兩種治療方法融入了西醫(yī)解剖理論和祖國(guó)醫(yī)學(xué)“通則不痛、榮則不痛”[16]的理論，體現(xiàn)了“中西結(jié)合”的治療思路，對(duì)病灶點(diǎn)的局部淺、深筋膜及肌肉所形成的粘連痛點(diǎn)結(jié)節(jié)的處理均體現(xiàn)了針刺作用原理。不同點(diǎn)在于微針刀兼有對(duì)病灶點(diǎn)進(jìn)行了局部微切割，體現(xiàn)了其主要治療特點(diǎn)；熟練的操作手法可根據(jù)病灶點(diǎn)的深淺進(jìn)行逐一調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)的位置及針體深度，達(dá)到逐層解剖定位、治療的目的。這種依據(jù)解剖層次進(jìn)針的針刀入路，體現(xiàn)了針刀治療的“可視化”操作[17]。而毫火針兼有可將針體的熱量作用于病灶點(diǎn)，但攜帶有限高溫?zé)崃康尼橌w需要快速進(jìn)針?lè)侥艽倘塍w內(nèi)，對(duì)入針點(diǎn)的準(zhǔn)確落位、入針要求更高，直接影響治療效果。

本研究結(jié)果顯示，采用前述兩種治療方法治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征，對(duì)其進(jìn)行了即時(shí)療效和短期療效評(píng)價(jià)，均可取得滿意的療效。其中，微針刀組的療效總有效率高于毫火針組，且降低NRS評(píng)分、提高日常生活活動(dòng)能力(ADL)和Holden步行能力優(yōu)于毫火針組。

綜上所述，微針刀治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的即時(shí)療效和短期療效優(yōu)于毫火針治療，具有見(jiàn)效快的特點(diǎn)，具有臨床推廣價(jià)值。但本研究不足之處在未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的對(duì)比評(píng)價(jià)，原因在于部分患者未能回院進(jìn)行面診隨訪、查體評(píng)估，單純靠口頭表述的電話隨訪并不能完全反映真實(shí)病情，進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)不足；而且尚需更多的臨床病例進(jìn)行對(duì)比研究。另外，微針刀、毫火針屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)針灸演化范疇，針灸鎮(zhèn)痛機(jī)制的認(rèn)識(shí)為“通則不痛、榮則不痛”。但隨著細(xì)胞分子生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，當(dāng)前電針治療介導(dǎo)下分裂素原活化蛋白激酶(mitogen activated protein kinases，MAPK)信號(hào)通路參與鎮(zhèn)痛機(jī)制[18]已進(jìn)行了相關(guān)研究，其為微針刀、毫火針治療從微觀細(xì)胞分子層面進(jìn)行鎮(zhèn)痛機(jī)理研究提供了新的研究方向。