李兆杭，梁玉美，孟子達(dá)，藍(lán)錦云

(1. 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科，廣西 百色 533000)

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)是一種發(fā)生在新生兒中的常見疾病，多由圍產(chǎn)期時(shí)多因素引起急性缺血缺氧所致，在我國發(fā)生率遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家[1]。新生兒窒息缺氧常累及大腦，腦部缺氧可引起神經(jīng)元發(fā)生水腫、壞死、變性甚至凋亡，最終導(dǎo)致腦部出現(xiàn)不可逆損傷[2-5]。目前對(duì)于HIE的診斷主要依靠新生兒早期臨床表現(xiàn)，亟需一種安全可靠的方法對(duì)其進(jìn)行診斷。振幅整合腦電圖(amplitude integrated electroencephalogram，aEEG)作為一種可以將連續(xù)腦電圖以簡(jiǎn)化形式記錄的電生理檢查手段，現(xiàn)已開始應(yīng)用于HIE的診斷中。Burdjalov V對(duì)早產(chǎn)兒aEEG波形特點(diǎn)進(jìn)行研究[6]，并通過對(duì)其波形特點(diǎn)進(jìn)行賦值量化，制定了早產(chǎn)兒aEEG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)有學(xué)者[7]針對(duì)新生兒早期腦損傷預(yù)測(cè)，對(duì)其連續(xù)性、睡眠-覺醒周期(sleep-wake cycling，SWC)及癇性活動(dòng)(seizure activity，SA)進(jìn)行量化賦值評(píng)分，制定了改良aEEG評(píng)分，亦可作為圍產(chǎn)期高?；純耗X功能監(jiān)測(cè)的工具。除以上診斷手段外，臨床上常用神經(jīng)標(biāo)志物對(duì)腦損傷進(jìn)行預(yù)測(cè)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)在正常機(jī)體的細(xì)胞外液中生化濃度較低，在腦組織受到損害時(shí)，神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞發(fā)生病理變化，同時(shí)血-腦屏障通透性增加，此時(shí)在血清中可檢測(cè)到NSE水平升高，因此可認(rèn)為血清NSE是一種檢測(cè)腦損傷嚴(yán)重程度的特異性指標(biāo)[8-9]。本研究旨在探討改良aEEG評(píng)分、血清NSE水平檢測(cè)對(duì)HIE早期診斷的價(jià)值，以期對(duì)腦損傷進(jìn)行早期識(shí)別。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象與分組 選取2019年10月—2020年12月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科住院的67例HIE患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，根據(jù)HIE臨床分度將入選患兒篩選分組為A輕度HIE組(n=35)、B中度HIE組(n=21)、C重度HIE組(n=11 )，同時(shí)選取同期出生在本院新生兒科住院但無腦損傷的新生兒30例作為D對(duì)照組；本研究遵循本院倫理委員會(huì)所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到批準(zhǔn)。所有入選對(duì)象均獲得家長(zhǎng)知情同意。

1.2方法

1.2.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 本實(shí)驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②本院產(chǎn)科出生或院外出生后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)入本院新生兒科；③胎齡≥37周且<42周；④監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重先天性或遺傳性疾病的新生兒；②機(jī)體電解質(zhì)紊亂、妊娠期宮內(nèi)感染、新生兒顱內(nèi)出血及其疾病所致的腦損傷；③重度新生兒高膽紅素血癥(總膽紅素>20 mg/dl)；④敗血癥、低血糖、早產(chǎn)、分娩創(chuàng)傷、電解質(zhì)失衡、遺傳及其他先天性和代謝性疾病。

1.2.2血液標(biāo)本采集與處理 所有入選對(duì)象入院后第1天、第3天及第7天分別采集靜脈血2 mL置于標(biāo)準(zhǔn)試管或內(nèi)有分離膠的試管，靜置30 min后，將標(biāo)本置于3 000 r/min的離心機(jī)中離心10 min，并分離上層血清，置于-20 ℃冰箱保存等待檢測(cè)。

1.2.3測(cè)定血清NSE水平 本研究采集的所有血液標(biāo)本，均由本院檢驗(yàn)科醫(yī)師采用原裝試劑、羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清NSE水平，所有操作需嚴(yán)格采用羅氏公司提供的標(biāo)準(zhǔn)操作流程。

1.2.4aEEG監(jiān)測(cè)、分度及改良aEEG評(píng)分表 采用美國Natus的OBM腦功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行aEEG檢查，根據(jù)國際10-20的32通道標(biāo)準(zhǔn)電極安放系統(tǒng)將導(dǎo)聯(lián)置于雙側(cè)額葉(F3-F4)、雙側(cè)頂葉(P3-P4)。參考電極位置為頭頂中央向前25 mm額中線上，雙頂部?jī)呻姌O的距離為75 mm。輸出速度為6 cm/h，單位為μV。在患兒入院后第1天內(nèi)自然安靜狀態(tài)下進(jìn)行aEEG檢查，監(jiān)測(cè)時(shí)間不能少于6 h。記錄腦電波形時(shí)，阻抗大于20 KΩ的腦電記錄均不納入最終數(shù)據(jù)分析。濾波頻率0.5～35 Hz，靈敏度70 μV/cm，以半對(duì)數(shù)形式將腦電信號(hào)保存于電腦硬盤。根據(jù)aEEG的分類標(biāo)準(zhǔn)[7]將aEEG背景活動(dòng)分為：①振幅正常：振幅波譜帶上邊界>10 μV，下邊界>5 μV；②振幅輕度異常：振幅波譜帶上邊界>10 μV，下邊界≤5 μV；③振幅重度異常：振幅波譜帶上邊界<10 μV，下邊界<5 μV。3種形式的aEEG均可伴有癲樣活動(dòng)，表現(xiàn)為振幅突然增高伴波譜帶變窄，隨后短暫抑制。根據(jù)aEEG背景活動(dòng)及有無癇性電活動(dòng)，將aEEG結(jié)果分為3種：①正常aEEG：振幅正常；②輕度異常aEEG：振幅正常伴癲樣活動(dòng)或振幅輕度異常；③重度異常aEEG：振幅輕度異常伴癲樣活動(dòng)、振幅重度異?；虿话榘d樣活動(dòng)者。改良aEEG評(píng)分見文獻(xiàn)[7]。

2 結(jié)果

2.1一般資料對(duì)比結(jié)果 本實(shí)驗(yàn)共納入97例患者為研究對(duì)象，4組新生兒性別、入院時(shí)日齡 、分娩胎齡、出生體重、身長(zhǎng)、頭圍、孕次及產(chǎn)次差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，4組新生兒一般臨床資料比較，見表1。

表1 4組新生兒一般資料對(duì)比結(jié)果

2.2生后不同程度HIE新生兒血清NSE水平變化結(jié)果 通過對(duì)生后第1天、第3天及第7天血清NSE進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)同一時(shí)間點(diǎn)，輕、中、重度HIE組與對(duì)照組血清NSE水平存在差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)輕、中、重度HIE組及對(duì)照組組間進(jìn)行對(duì)比，生后第1天、第3天分別進(jìn)行兩兩對(duì)比，發(fā)現(xiàn)NSE水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0083)；生后第7天時(shí)，輕度組與對(duì)照組血清NSE水平相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0083)，中度組與重度組血清NSE水平相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中度組、重度組與對(duì)照組血清NSE水平相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.0083)，見表2。

表2 4組新生兒血清NSE水平變化 單位：μg/L

2.3改良aEEG評(píng)分比較 對(duì)4組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，輕、中、重度組及對(duì)照組的中位數(shù)分別為9、7、4、11，輕、中、重度組分別與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。改良aEEG評(píng)分箱式圖中，水平線從上至下分別代表上四分位數(shù)、中位數(shù)及下四分位數(shù)。觸須表示最大值和最小值。新生兒的改良aEEG評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組評(píng)分最高，重度組評(píng)分最低，見表3、圖1。

表3 4組數(shù)據(jù)改良aEEG評(píng)分組間對(duì)比

圖1 4組新生兒的aEEG評(píng)分箱式圖

2.4血清NSE對(duì)HIE的預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)價(jià) 第1天血清NSE的ROC曲線下面積(AUC)為0.995(95%CI：0.986～0.995，P<0.05)，敏感度97.00%，特異度95.90%；生后第3天血清NSE的ROC曲線下面積0.960(95%CI：0.925～0.990，P<0.05)，敏感度82.10%，特異度87.80%；生后第7天血清NSE的ROC曲線下面積0.775(95%CI：0.681～0.869，P<0.05)，敏感度67.20%，特異度47.20%，對(duì)應(yīng)的最佳臨界值分別為28.82 μg/L、25.875 μg/L、20.245 μg/L，見圖2。

圖2 生后第1天、第3天及第7天血清NSE預(yù)測(cè)新生兒HIE的價(jià)值

2.5改良aEEG評(píng)分對(duì)HIE的預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)價(jià) 對(duì)改良aEEG評(píng)分進(jìn)行分析，改良aEEG評(píng)分的ROC AUC是0.987(95%CI：0.970～0.980，P<0.05)，敏感度98.30%，特異度89.60%，對(duì)應(yīng)的最佳臨界值為9.50，見圖3。

圖3 改良aEEG評(píng)分對(duì)新生兒HIE早期預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)價(jià)的ROC曲線

2.6生后第1天血清NSE聯(lián)合改良aEEG評(píng)分對(duì)HIE的預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)價(jià) 生后血清NSE聯(lián)合改良aEEG評(píng)分的ROC曲線下面積是0.998(95%CI：0.992～0.999，P<0.05)，敏感度98.90%，特異度98.50%，見圖4。第1天NSE檢測(cè)聯(lián)合改良aEEG評(píng)分預(yù)測(cè)HIE的最佳臨界值分別為28.11 μg/L、9.50分。

圖4 生后血清NSE聯(lián)合改良aEEG評(píng)分對(duì)新生兒HIE早期診斷預(yù)測(cè)的ROC曲線

3 討論

HIE是一種多發(fā)于足月和近足月新生兒的急性腦損傷疾病，其損傷可表現(xiàn)為各種形式的腦癱、癲癇、感覺功能障礙、精神發(fā)育遲緩、智力缺陷等[10]，甚至導(dǎo)致患兒死亡，并且對(duì)家庭以及社會(huì)造成巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

HIE經(jīng)過早期積極救治，可極大降低死亡率，臨床研究表明[ 11]，在新生兒期的死亡原因中，HIE新生兒的產(chǎn)后死亡率達(dá)15%～25%，治療后遺留神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為20%～45%，其中40%～60%是中、重度HIE。國內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)患兒在生后6 h內(nèi)診斷HIE并進(jìn)行亞低溫治療可有效阻止神經(jīng)細(xì)胞能量代謝紊亂的進(jìn)一步發(fā)展，有效降低新生兒窒息率和圍產(chǎn)期死亡率[12-13]，對(duì)提高患兒生活質(zhì)量具有積極意義。目前臨床應(yīng)用于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)手段主要針對(duì)顱腦的結(jié)構(gòu)及神經(jīng)元電活動(dòng)的檢查，如經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱 CT、頭顱MRI、顱內(nèi)壓測(cè)定、常規(guī)腦電圖等。要求醫(yī)務(wù)人員具有一定的相關(guān)專業(yè)知識(shí)：顱腦CT輻射較大且不能作床旁檢查; 頭顱MRI檢查所需時(shí)間長(zhǎng)、噪聲大、檢查費(fèi)用高；顱內(nèi)壓測(cè)定實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)較大，不能作為常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段；常規(guī)腦電圖與經(jīng)顱多普勒超聲類似均需要專業(yè)醫(yī)生判讀，均限制了其在NICU內(nèi)早期對(duì)高危兒的應(yīng)用。NSE作為反映各種因素致使腦損傷的敏感生化指標(biāo)，對(duì)腦損傷診斷及預(yù)后評(píng)估具有較高臨床價(jià)值[14]。aEEG是評(píng)價(jià)新生兒腦功能的重要電生理手段，BURDEJALO V F[6]根據(jù)aEEG的連續(xù)性、SWC變化及下邊界和寬帶振幅，建立了早產(chǎn)兒腦組織成熟度評(píng)分體系；陳利婷等[7]通過比較改良aEEG評(píng)分、血清NSE水平及二者聯(lián)合，對(duì)高膽紅素血癥新生兒發(fā)生膽紅素腦損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行研究，證實(shí)改良aEEG評(píng)分聯(lián)合血清NSE水平對(duì)新生兒膽紅素腦損傷的早期預(yù)測(cè)價(jià)值，較單一采用改良aEEG評(píng)分或血清NSE水平更高。但目前關(guān)于將此評(píng)分應(yīng)用于HIE早期診斷及預(yù)后評(píng)估價(jià)值方面，國內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究報(bào)道。

本研究中全部研究對(duì)象在生后第1天、第3天、第7天進(jìn)行血清NSE檢測(cè)，生后第1天內(nèi)進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)，根據(jù)aEEG波形連續(xù)性、有無SWC及是否出現(xiàn)SA計(jì)算出aEEG評(píng)分。首先，對(duì)生后不同程度HIE血清NSE水平變化進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)同一時(shí)間內(nèi)，輕、中、重度組的血清NSE水平均高于對(duì)照組，對(duì)照組生后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清NSE無明顯變化。通過采用單因素ANOVA檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在生后第1天、第3天各組血清NSE水平有差異，生后第7天時(shí)，輕度組與對(duì)照組血清NSE水平無明顯差異，中度組與重度組血清NSE水平雖較前有所下降，但仍高于對(duì)照組。表明HIE患兒腦神經(jīng)元在不同程度地缺氧缺血情況下，神經(jīng)元可不同程度的釋放NSE透過血腦屏障，在血清中可檢測(cè)到NSE水平越高，其中，輕、中、重度組血清NSE均呈單峰趨勢(shì)，生后第1天檢測(cè)出血清NSE水平最高。病情越重，神經(jīng)元修復(fù)所需時(shí)間可能更久。生后第1天、第3天和第7天血清NSE的ROC AUC為0.995，敏感度97.00%，特異度95.90%；生后第3天血清NSE的ROC AUC為0.960，敏感度82.10%，特異度87.80%；生后第7天血清NSE的ROC AUC為0.775，敏感度67.20%，特異度47.20%，對(duì)應(yīng)的最佳臨界值分別為28.82 μg/L、25.875 μg/L、20.245 μg/L，這表明NSE可在一定程度上為HIE臨床診斷及分度提供依據(jù)，這一研究結(jié)論與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[14-15]。其次，將輕度、中度、重度組的改良aEEG與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組腦電波形的連續(xù)性、SWC、SA均有不同程度的異常，按照改良aEEG評(píng)分表對(duì)aEEG進(jìn)行賦分，發(fā)現(xiàn)4組之間改良aEEG評(píng)分具有差異，結(jié)合aEEG評(píng)分箱式圖，發(fā)現(xiàn)3組實(shí)驗(yàn)組改良aEEG評(píng)分均低于對(duì)照組，表明當(dāng)HIE發(fā)生時(shí)，患兒aEEG可表現(xiàn)出波形異常，各評(píng)分降低，當(dāng)HIE程度越重，改良aEEG評(píng)分越低，綜上所述，NSE、改良aEEG評(píng)分均可作為臨床早期發(fā)現(xiàn)、評(píng)估HIE嚴(yán)重程度的手段。

HIE的神經(jīng)保護(hù)治療推薦亞低溫治療，越早進(jìn)行治療可顯著降低HIE的病死率，故本研究主要評(píng)價(jià)生后第1天血清NSE聯(lián)合改良aEEG評(píng)分對(duì)HIE的預(yù)測(cè)價(jià)值。通過繪制ROC曲線并進(jìn)行分析，生后第1天血清NSE、改良aEEG評(píng)分、改良aEEG評(píng)分聯(lián)合生后第1天NSE檢測(cè)三者AUC分別為0.995、0.987、0.998；相應(yīng)的敏感度為分別為97.00%、98.30%、98.90%，特異度分別為95.90%；89.60%；98.50%。最佳臨界值分別為28.11 μg/L、9.50分，說明第1天NSE聯(lián)合改良aEEG評(píng)分檢測(cè)對(duì)HIE的早期診斷價(jià)值較單純使用血清NSE或改良aEEG評(píng)分更高。

本實(shí)驗(yàn)的臨床資料結(jié)果雖然提示NSE對(duì)判斷是否發(fā)生HIE敏感性較高，同一時(shí)間輕度組、中度組及重度HIE組血清NSE檢測(cè)數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但偶有數(shù)據(jù)交叉，根據(jù)有關(guān)研究表明[16]，NSE的水平高低仍受其他因素影響，如紅細(xì)胞內(nèi)也含有少量NSE，當(dāng)樣本紅細(xì)胞破裂，可能會(huì)對(duì)NSE的檢測(cè)結(jié)果造成影響，同樣aEEG的判別也可能受護(hù)理操作、心電監(jiān)護(hù)干擾影響，在試驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)部分輕度HIE組、中度HIE組評(píng)分交叉的情況，亦可對(duì)新生兒HIE的評(píng)價(jià)造成一定誤差。

綜上所述，血清NSE水平、改良aEEG評(píng)分可用于HIE早期診斷及判斷病情嚴(yán)重程度，且第1天NSE聯(lián)合改良aEEG評(píng)分監(jiān)測(cè)較單純檢測(cè)患兒血清NSE水平或改良aEEG評(píng)分能夠更好地早期發(fā)現(xiàn)HIE，為臨床一線工作者在患兒生后進(jìn)行亞低溫治療提供參考依據(jù)，對(duì)降低新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，減少并發(fā)癥發(fā)生具有十分重要的意義。