樂 霄，王 玫，李婉玲，王 靜，年新穎，張 茵，白艷梅

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 430030

我國將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱為安寧療護(hù)（palliative care）[1]，發(fā)展安寧療護(hù)對于緩解終末期病人身體痛苦、提升病人及其家屬生活質(zhì)量、減少醫(yī)療費用支出具有重要意義[2-3]。《2020 年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》[4]顯示，我國60 歲及以上人口26 402 萬人，占總?cè)丝诘?8.7%，65 歲及以上人口19 064 萬人，占總?cè)丝诘?3.5%。隨著老年人口規(guī)模日益龐大、老齡化程度日益加深，如何保障老年人的生命權(quán)利與死亡尊嚴(yán)，為老年人提供更好的安寧療護(hù)服務(wù)成為亟待研究和解決的重要問題[5-6]。然而，為老年人提供高質(zhì)量的安寧療護(hù)受多種因素影響，尤其是面對多病共存、癡呆、衰弱以及其他形式功能損害的老年人，其安寧療護(hù)的實施難度將更大[7-9]。因此，為了滿足老年人龐大且不斷激增的安寧服務(wù)需求，需要不斷提升相關(guān)人員的安寧療護(hù)執(zhí)業(yè)能力，三級甲等醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院通過共享資源、分工協(xié)作可有效推動護(hù)理效力的提升。因此，本研究通過探索三級甲等醫(yī)院和社區(qū)老年護(hù)理人員對安寧療護(hù)的知識、行為、態(tài)度現(xiàn)狀及影響因素，旨在為老年安寧療護(hù)教育培訓(xùn)提供參考，促進(jìn)三級甲等醫(yī)院與社區(qū)安寧療護(hù)的共同發(fā)展，彌合轉(zhuǎn)介障礙，從而提升我國安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量，讓更多老年人受益于安寧療護(hù)服務(wù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2022 年4 月，采用整群抽樣法對2 所三級甲等醫(yī)院老年科護(hù)士及其轄區(qū)內(nèi)的4 所社區(qū)醫(yī)院中滿足納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擁有中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的在職護(hù)士；②從事老年相關(guān)護(hù)理工作年限≥1 年；③知情同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修及實習(xí)護(hù)士：②調(diào)查期間由于病假、產(chǎn)假等原因不在崗護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料問卷 問卷通過文獻(xiàn)研究和專家小組討論形成，包括年齡、民族、學(xué)歷、工作年限、職稱、宗教信仰、家庭類型、安寧療護(hù)培訓(xùn)情況、照護(hù)重病親人經(jīng)歷、護(hù)理死亡病人經(jīng)歷等。

1.2.1.2 護(hù)士安寧療護(hù)知識和行為量表 采用沈陽[10]編制的護(hù)士安寧療護(hù)知識和行為量表，該量表包括知識和行為測量兩部分。知識量表共包含34 個條目、7 個維度，分別為概述（3 個條目）、舒適照護(hù)（8 個條目）、癥狀護(hù)理（11 個條目）、臨終溝通與心理護(hù)理（5 個條目）、精神護(hù)理（3 個條目）、倫理方面（2 個條目）、家屬照護(hù)（2 個條目）。Cronbach's α 系數(shù)為0.947，內(nèi)容效度指數(shù)為0.92；采用2 級評分法，答對計1 分，答錯和不知道不計分，分?jǐn)?shù)范圍為0～34 分，分?jǐn)?shù)越高，表示護(hù)士安寧療護(hù)知識水平越高。行為量表共包含37 個條目、6個維度，分別為舒適照護(hù)（8個條目）、癥狀護(hù)理（8個條目）、臨終溝通與心理護(hù)理（10個條目）、精神護(hù)理（3個條目）、倫理方面（2 個條目）、家屬照護(hù)（6 個條目）；Cronbach's α 系數(shù)為0.968，內(nèi)容效度指數(shù)為0.98；采用Likert 5 級評分法，“從不”“偶爾”“一般”“經(jīng)?！薄翱偸恰币来斡嫗?～5 分，分?jǐn)?shù)范圍為37～185 分，分?jǐn)?shù)越高，表示護(hù)士安寧療護(hù)行為頻率越高。

1.2.1.3 中文版佛羅梅爾特臨終關(guān)懷態(tài)度量表 采用王麗萍[11]修訂和漢化的中文版佛羅梅爾特臨終關(guān)懷態(tài)度量表，量表共29 個條目，探索性因子分析產(chǎn)生的6 個因子能解釋總變異的56.11%，量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度?？偭勘淼腃ronbach's α 系數(shù)為0.796，重測信度為0.959，內(nèi)容效度為0.92。按Likert 5 分法計分，正向條目從非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意分別計1～5分，反向條目則反向計分。量表總分29～145分，得分越高說明態(tài)度越積極。

1.2.2 資料收集與質(zhì)量控制方法 研究采用問卷星的方式調(diào)查。研究者與調(diào)查醫(yī)院的護(hù)理部主任和護(hù)士長聯(lián)系，向其解釋研究目的、意義、問卷填寫方法及保密原則等，然后由護(hù)士長將問卷調(diào)查相關(guān)內(nèi)容傳達(dá)給所在科室護(hù)士，征得護(hù)士知情同意后發(fā)放問卷，當(dāng)天回收問卷。本研究共發(fā)放448 份調(diào)查問卷，回收448 份，回收率為100%，剔除因填寫不完整問卷12 份，最終回收有效問卷436 份，有效回收率為97.32%。從問卷星后臺導(dǎo)出調(diào)查數(shù)據(jù)，小組內(nèi)2 名研究者雙人核查數(shù)據(jù)，確保準(zhǔn)確性。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，運用t檢驗、方差分析；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]描述，采用非參數(shù)檢驗分析。影響因素分析采用多重線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 436 名護(hù)理人員中，來源于社區(qū)醫(yī)院132 名，三級甲等醫(yī)院304 名，一般資料詳見表1。

表1 老年護(hù)理人員一般資料（n=436）

2.2 影響老年護(hù)理人員安寧療護(hù)知信行現(xiàn)狀的單因素分析 老年護(hù)理人員安寧療護(hù)知識得分為（27.09±3.19）分，行為得分為（140.07±32.06）分，態(tài)度得分為（99.83±10.19）分。三級甲等醫(yī)院和社區(qū)老年護(hù)理人員安寧療護(hù)知識、行為各維度得分及比較見表2，影響老年護(hù)理人員安寧療護(hù)知信行現(xiàn)狀的單因素分析見表3。

表3 影響老年護(hù)理人員安寧療護(hù)知信行現(xiàn)狀的單因素分析（±s） 單位：分

表3 影響老年護(hù)理人員安寧療護(hù)知信行現(xiàn)狀的單因素分析（±s） 單位：分

因素 人數(shù) 得分知識行為態(tài)度統(tǒng)計值 得分統(tǒng)計值 得分統(tǒng)計值類型 社區(qū)醫(yī)院三級甲等醫(yī)院年齡 ＜30 歲30～40 歲＞40 歲工作年限 ＜6 年6～10 年11～15 年＞15 年民族 漢族其他婚姻狀態(tài) 已婚未婚其他學(xué)歷 中專?？票究拼T士研究生及以上職稱 初級中級副高級及以上職務(wù) 無護(hù)士長及主任132 304 196 165 75 123 133 90 90 422 14 299 132 5 18 52 347 19 266 152 18 394 42 26.32±3.85 27.42±2.81 27.27±2.86 27.39±2.57 25.95±4.71 27.09±2.94 27.20±2.81 27.04±3.55 26.97±3.67 27.15±3.20 25.29±2.49 27.04±3.18 27.11±3.23 30.00±2.00 22.94±6.41 27.13±2.98 27.38±2.81 25.47±2.91 26.65±3.48 28.01±2.38 25.72±3.05 27.06±3.26 27.31±2.53 t=-2.969①t=-4.087①t=-7.204①F=5.985①F=2.525 F=1.708 F=0.099 F=3.392①F=1.511 t=2.155①t=-0.966 t=1.127 F=1.705 F=2.412 F=1.228 F=13.843①F=1.705 F=1.705 F=11.010①F=7.380①F=4.990①t=-0.474 129.55±38.23 144.64±27.83 136.28±31.11 143.39±31.42 142.69±35.14 134.63±29.87 138.81±31.90 140.97±34.21 148.48±31.71 139.80±32.25 148.21±25.52 140.99±33.47 136.74±28.10 152.50±5.00 137.78±39.80 124.94±39.45 143.57±29.20 119.74±34.61 136.23±2.10 147.89±2.19 130.89±6.44 140.11±32.30 139.74±30.06 t=0.071 95.65±6.21 101.64±11.03 99.32±10.11 100.95±10.38 98.71±9.93 98.65±10.01 100.46±10.09 101.29±10.81 99.06±9.87 99.94±10.07 96.57±13.31 100.25±10.17 98.77±10.29 103.50±7.00 95.50±5.63 95.63±7.53 100.67±10.52 100.05±10.55 98.75±10.07 101.91±10.20 98.22±9.61 99.98±10.16 98.40±10.48 t=0.953

（續(xù)表）

2.3 老年護(hù)理人員安寧療護(hù)知信行的影響因素分析 以老年護(hù)理人員知識、行為、態(tài)度得分作為因變量，分別將相應(yīng)單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多重逐步線性回歸分析，納入變量及相關(guān)啞變量的賦值見表4，線性回歸結(jié)果見表5。

表4 變量賦值

表5 影響老年護(hù)理人員安寧療護(hù)知信行現(xiàn)狀的多因素分析

3 討論

3.1 三級甲等醫(yī)院和社區(qū)老年護(hù)理人員安寧療護(hù)知信行水平存在差異 護(hù)士由于其角色的特殊性，與病人接觸時間最長，最能同理病人和家屬的感受，是安寧療護(hù)團(tuán)隊的中堅力量[12-13]。本研究結(jié)果顯示，三級甲等醫(yī)院老年護(hù)理人員安寧療護(hù)知識、行為、態(tài)度水平顯著高于社區(qū)老年護(hù)理人員，得分雖然較其他研究[10-11]稍高，但總體水平還有待進(jìn)一步提升。對于知識方面，主要體現(xiàn)在臨終溝通與心理護(hù)理、精神護(hù)理水平的差異，行為方面則呈現(xiàn)舒適照護(hù)、癥狀護(hù)理、倫理方面、家屬照護(hù)等多維度水平的差異，其他研究也顯示目前我國社區(qū)護(hù)士安寧療護(hù)實踐能力還有待進(jìn)一步提升[14-15]。隨著老年人安寧療護(hù)需求的激增，對護(hù)士的知識技能水平提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)，高質(zhì)量的護(hù)理實踐要求是護(hù)士知識、技能和積極態(tài)度的全面融合[16]，因此，可嘗試探索老年護(hù)理人員對于老年人安寧療護(hù)知信行的影響機(jī)制，從而尋找提升的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵任務(wù)。

3.2 加強老年護(hù)理人員安寧療護(hù)的交流培訓(xùn) 護(hù)理實踐建立在護(hù)理教育和不斷的繼續(xù)教育的基礎(chǔ)之上，研究表明接受過安寧療護(hù)培訓(xùn)的護(hù)士具有較高的知識水平[17-18]。本研究結(jié)果顯示，安寧療護(hù)培訓(xùn)經(jīng)歷是老年護(hù)理人員知識、行為、態(tài)度水平的共同影響因素。由于我國傳統(tǒng)模式的影響，大部分優(yōu)質(zhì)資源集中于三級甲等醫(yī)院，然而隨著分級診療模式的不斷推廣與落實，將不斷推進(jìn)醫(yī)療重心下沉，安寧療護(hù)服務(wù)轉(zhuǎn)介至社區(qū)和基層醫(yī)院將會是必然趨勢，社區(qū)護(hù)士承擔(dān)的角色和任務(wù)將越來越具挑戰(zhàn)性[19-20]。目前，有多項研究探討了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)培訓(xùn)對于實現(xiàn)延續(xù)護(hù)理、促進(jìn)三級甲等醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉、推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量同質(zhì)化的作用[21-23]，因此，可嘗試促進(jìn)三級甲等醫(yī)院、社區(qū)老年護(hù)理人員的溝通、交流培訓(xùn)，探索建立臨床護(hù)理專家支持網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源延伸，或運用交互式在線模式進(jìn)行繼續(xù)教育，將基于案例的交互式問題、視聽演示、反思性問題和基于場景的培訓(xùn)有效融合，以促進(jìn)培訓(xùn)效果的提升。

3.3 重視環(huán)境對護(hù)理人員安寧療護(hù)知信行水平提升的協(xié)同作用 工作經(jīng)驗、年齡、職稱等正向或負(fù)向影響護(hù)士的安寧療護(hù)知信行水平。在以往研究中，偏向護(hù)士工作經(jīng)驗越豐富、年齡越大、職稱越高，相應(yīng)知信行水平將會越高[10,17,24]。本研究與先前研究結(jié)果[10-11,17]相似，但年齡大于40 歲組護(hù)士其知信行水平相反更低，需要進(jìn)一步進(jìn)行質(zhì)性研究探討可能原因；同時照護(hù)死亡病人、照護(hù)重病親人經(jīng)歷作為間接經(jīng)驗的一種，對知識和行為起到正向作用。結(jié)果顯示，宗教信仰是老年護(hù)理人員行為和態(tài)度的影響因素之一，宗教信仰可以歸類于護(hù)士的精神領(lǐng)域，但同時受外部文化環(huán)境的影響[25]，我國文化包羅萬象，在實施老年人安寧療護(hù)時充分考慮護(hù)士、病人及其家屬的文化背景、宗教信仰及價值觀可促進(jìn)服務(wù)效果的雙向提升。另外，本研究還顯示家庭類型（三代同堂型）可對安寧療護(hù)態(tài)度水平產(chǎn)生積極影響，三代同堂型家庭結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定，屬于良好的家庭功能類型，此類護(hù)士通常共情感更強、職業(yè)獲益感更高[26-28]，因此，也可綜合考慮家庭功能、環(huán)境對護(hù)士職業(yè)能力和水平的協(xié)同作用。

4 小結(jié)

安寧療護(hù)是人生的“最后一站”，如何走好“最后一站”成為實現(xiàn)老齡化時代下倡導(dǎo)尊重老年人生命和選擇權(quán)利的重要議題，老年安寧療護(hù)逐漸成為目前和未來我國衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重要挑戰(zhàn)。老年人安寧療護(hù)的復(fù)雜性更高，專業(yè)性要求也更高，當(dāng)前老年護(hù)理人員安寧療護(hù)知信行水平與跨學(xué)科、高質(zhì)量安寧療護(hù)還有一定距離，需要不斷接受專業(yè)培訓(xùn)，縮小差距，并進(jìn)一步探索和引進(jìn)可用于提高相關(guān)人員知信行水平的教育模式、教育方法和教育平臺。同時，應(yīng)設(shè)計實施針對老年健康專業(yè)人員的安寧療護(hù)培訓(xùn)計劃，可考慮探索將老年人安寧療護(hù)課程作為選修課納入醫(yī)學(xué)生本科或研究生教育中。另外，需要加強老年人安寧療護(hù)實踐環(huán)境研究，深化環(huán)境對于醫(yī)護(hù)人員、病人及其家屬的協(xié)同作用，為處理死亡和安寧療護(hù)的敏感問題提供新思路。