郭 靜，吳 艷，何 娟，陳 瑞，陳 霞

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 830011

護(hù)理績效是根據(jù)工作強(qiáng)度、風(fēng)險、效率給予護(hù)理人 員除薪資外的額外報酬[1]?！缎陆t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員收入分配制度改革實(shí)施意見》指出，應(yīng)進(jìn)一步以醫(yī)護(hù)人員知識、技能價值為管理導(dǎo)向，充分調(diào)動護(hù)理工作積極性[2]。目前，大多數(shù)醫(yī)院缺乏對績效考評體系的研究，普遍采用工作量的單因素關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)法等經(jīng)驗性績效管理方案，由于忽略了個體差異，存在工作價值與技術(shù)風(fēng)險考量不足的缺陷[3]。如何建立符合醫(yī)護(hù)人員勞動價值的績效考評機(jī)制是薪酬制度改革成功的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)之一[4]。已有諸多研究運(yùn)用以資源為基礎(chǔ)的價值相對系數(shù)(Resource - Based Relative Value Scale，RBRVS)對護(hù)理服務(wù)進(jìn)行測算取得了一定成果，并提出基于疾病及相關(guān)診斷分組（diagnosis related groups,DRG）的護(hù)理服務(wù)供給側(cè)改革思路。本研究通過建立3 類評價模型，分析不同模型特點(diǎn)，探索符合公立醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理績效的考核方案。

1 相關(guān)概念

1.1 DRG+RBRVS 護(hù)理績效模式應(yīng)用情況 國外眾多學(xué)者與科研機(jī)構(gòu)將DRG 運(yùn)用于護(hù)理人力資源結(jié)構(gòu)調(diào)整、績效分配中，國內(nèi)多為探索性研究，實(shí)際運(yùn)用案例較為少見。Laugesen[5]分別對DRG、RBRVS 考核指標(biāo)賦以一定考核權(quán)重，解釋了護(hù)理人員績效分配滿意度下降的原因。Ruiz 等[6]運(yùn)用RBRVS 分析了重癥病人護(hù)理資源的消耗，提出了將病例組合指數(shù)（casemix index，CMI）運(yùn)用到護(hù)理績效考評中來。Spiri 等[7]提出了基于DRG 的瑞士某重癥醫(yī)院護(hù)士績效點(diǎn)數(shù)調(diào)整的可行方案。在我國，RBRVS 比DRG 更早應(yīng)用于績效評價。仇嬡雯等[8]探索了RBRVS+DRG 在護(hù)理績效評價的可行性與風(fēng)險評估的實(shí)用性。陳甜甜等[9]利用秩和比法，分別賦以CMI 與護(hù)理級別不同考核權(quán)重，得出了CMI 與護(hù)理績效呈正相關(guān)的結(jié)論。李鑫等[10]運(yùn)用DRG 權(quán)重對護(hù)理績效的相對價值點(diǎn)數(shù)（realitive value unit，RVU）進(jìn)行了測算，論證了DRG 權(quán)重、CMI對護(hù)理績效的影響。楊棋等[11]通過對比DRG 與RBRVS 在績效管理的優(yōu)缺點(diǎn)，優(yōu)化了績效點(diǎn)數(shù)計算公式。

1.2 DRG 與護(hù)理績效 DRG 是根據(jù)疾病的嚴(yán)重和復(fù)雜程度，依據(jù)診斷、年齡、合并癥/并發(fā)癥及一級護(hù)理、特級護(hù)理等病案首頁信息對診斷進(jìn)行分組，組內(nèi)疾病的治療過程與衛(wèi)生資源消耗具有近似性[2]。從分組計算過程來看，DRG 費(fèi)用維度基于實(shí)驗室檢驗/檢查費(fèi)、耗材費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)4 個方面考量。有研究認(rèn)為，護(hù)理費(fèi)同DRG 中代表醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的權(quán)重值(risk weight，RW)與體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平的CMI 存在較強(qiáng)的相關(guān)性[12]，因此，本研究選擇RW、CMI 作為護(hù)理績效測算指標(biāo)。

1.3 資源相對價值系數(shù)與護(hù)理績效 RBRVS 是一種以資源投入與消耗為基礎(chǔ)的相對價值比率，由蕭慶龍等于1988 年提出，將醫(yī)護(hù)人員抽象的工作價值以具體的RVU 值來表示，可對除醫(yī)用耗材、藥物外的收費(fèi)類別勞動強(qiáng)度、專業(yè)技術(shù)水平、人力成本、工作風(fēng)險性進(jìn)行評價[13]。北京大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院最早引入這一管理方案，并指出其為具有應(yīng)用前景的績效評價方案[14]。2012 年國家發(fā)展和改革委員會與多部門聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)療服務(wù)項目價格規(guī)范（2012 版）》，在參考了CPT_RBRVS 代碼中的WORK RVU 值的基礎(chǔ)上，增加了技術(shù)、風(fēng)險、人力消耗用以體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)價值的3個要素，并對具體服務(wù)項目進(jìn)行賦值，護(hù)理操作RVU=（風(fēng)險值×難度值）/100+操作時間點(diǎn)數(shù)[15]。

2 資料與方法

2.1 資料來源 以2020年1月—2021年6月期間18 個月為研究時段，由某院護(hù)理部7 名專家組成評議組，根據(jù)護(hù)理工作勞動強(qiáng)度、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理難度、護(hù)理風(fēng)險4類因素，展開了2 輪評議，選擇某院61 個護(hù)理單元中的26 個護(hù)理單元（內(nèi)科11 個、外科11 個、重癥4 個）出院病人服務(wù)數(shù)據(jù)為研究對象。數(shù)據(jù)來源：①從病案信息管理系統(tǒng)（Case Management Information System,CMIS）導(dǎo)出病人的診斷/手術(shù)信息、性別、年齡、住院天數(shù)等病案首頁信息；②從護(hù)理管理系統(tǒng)（Nurse Management Information System,NMIS）中導(dǎo)出護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理分級、護(hù)理項目與數(shù)量信息。共得到病人信息78 903 條。

2.2 質(zhì)量控制 DRGs 指標(biāo)的計算根據(jù)國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRG)分組方案，排除以下無法入組的3 類信息：①無法進(jìn)入DRG 分組，如依賴呼吸機(jī)（Z99.100）做主要診斷或主診斷不符合臨床疾病診斷2.0 數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)；②孕產(chǎn)婦及新生兒信息錯誤，指不符合國際疾病分類（ICD）-10 編碼要求；③孕產(chǎn)婦診斷中要對分娩結(jié)局（Z37）加以說明。共排除9 610 條信息，最終納入69 293 條信息。

2.3 構(gòu)建護(hù)理精細(xì)化績效管理方案

2.3.1 確定護(hù)理項目RVU 值 《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價格目錄（2017）》將護(hù)理服務(wù)項目劃分為收費(fèi)項與不收費(fèi)項，其中物價收費(fèi)代碼在“600000”以下的項目為收費(fèi)項目，由于不收費(fèi)項目以成本分?jǐn)傂问椒謹(jǐn)傊敛煌o(hù)理單元，在此不作討論，部分RVU見表1。

表1 護(hù)理項目與RVU 值

2.3.2 建立評價模型 國內(nèi)護(hù)理績效測算大多根據(jù)科室繁忙程度與項目實(shí)施難度對不同護(hù)理單元與護(hù)理項目賦予不同權(quán)重進(jìn)行績效測算，在權(quán)重×基礎(chǔ)績效的方案上衍生出各具特色的評價方案。目前針對績效單價尚無定價標(biāo)準(zhǔn)，但其主要取決于績效的高低，故在績效獎勵總額一定的前提下，DRG 與RBRVS 將根據(jù)管理實(shí)際，形成不同的權(quán)重占比[16]。本研究嘗試以RVU、RW、CMI 替代基礎(chǔ)方案的權(quán)重進(jìn)行測算：護(hù)理績效=單位權(quán)重價格×護(hù)理總權(quán)重。其中，單位權(quán)重價格=研究周期內(nèi)參評護(hù)理單元總績效/同時期參評護(hù)理單元工作量總權(quán)重[8]。由于總權(quán)重涵蓋全年所有月份與所有參評科室，因此其值受科室效益與時間變動影響較小，代表性良好。護(hù)理總權(quán)重由以下3 類模型計算獲得。

2.3.2.3 模型三 運(yùn)用DRG+RBRVS 進(jìn)行護(hù)理績效測算，將基于量化的RBRVS 點(diǎn)數(shù)法與醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)總量的DRG 評價法相結(jié)合，構(gòu)建與護(hù)理服務(wù)難度、技術(shù)價值相適應(yīng)的考核方案。對總考核權(quán)重“1”進(jìn)行拆分，分別對RVU、CMI 賦以“0.5”的考核權(quán)重[8]，故護(hù)理總權(quán)重=∑i第i項護(hù)理操作數(shù)量×(0.5RVUi+0.5CMIi)（i=1,2…n）。

3 結(jié)果

3.1 組數(shù)與CMI 情況 26 個參評護(hù)理單元中，心臟外科CMI 最高（16.31）,婦科留觀CMI 最低（0.61）；內(nèi)科平均CMI 為2.88,外科平均CMI 為6.61,重癥科室平均CMI為11.10。DRG組數(shù)為731組，平均組數(shù)67組，其中內(nèi)科平均83組,外科平均71組,重癥科室平均13組。婦科留觀病房組數(shù)最多，為123 組；心內(nèi)重癥病房組數(shù)最少，為11 組，各單元具體情況見表2。

表2 各護(hù)理單元DRG 指標(biāo)、績點(diǎn)與績效

3.2 不同評價模型結(jié)果與差異分析 26 個護(hù)理單元在人員、護(hù)理項目、護(hù)理工作量不變的情況下，分別對3類績效評價模型進(jìn)行測算，結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護(hù)單元績效配額較高，日間手術(shù)病房與婦科留觀病房較低。①模型一：平均績效45323元/單元、7921元/人；內(nèi)科38253元/單元，外科42 509元/單元，重癥病房72 502元/單元。②模型二：平均績效38 515元/單元、6 621元/人；內(nèi)科30 354元/單元，外科46 761元/單元，重癥病房38 280元/單元。③模型三：平均績效43 899元/單元、7 112元/人；內(nèi)科31 322元/單元，外科45 727 元/單元，重癥病房65 213 元/單元。

4 討論

4.1 RBRVS 更能體現(xiàn)出按勞分配的績效考核本質(zhì) 模型一中，兒科普通、心理醫(yī)學(xué)科病人診療過程并不復(fù)雜，CMI 較低，但實(shí)際護(hù)理績效發(fā)放較高，這可能與RBRVS 主要以護(hù)理數(shù)量及項目類型為基礎(chǔ)進(jìn)行績效考核特點(diǎn)有關(guān)。由于患兒配合程度低、自我保護(hù)意識差，因此，對護(hù)理服務(wù)量的需求較高，此外在對患兒實(shí)施常規(guī)護(hù)理服務(wù)同時，還要提供患兒安撫、監(jiān)護(hù)人健康宣講、化解監(jiān)護(hù)人不良情緒等服務(wù)。另一方面，由于RBRVS 更加傾向多勞多得，手術(shù)病人、重癥病人護(hù)理強(qiáng)度大、風(fēng)險高，對護(hù)理操作技能的要求較高，因此模型一績效分配總體呈現(xiàn)出以重癥科室最為突出，內(nèi)科績效低于外科的趨勢。

4.2 病案首頁質(zhì)量缺陷降低護(hù)理績效評價 模型二主要運(yùn)用DRG 病組間護(hù)理權(quán)重對績效進(jìn)行評價，從3類模型評價整體情況來看，其外科績效較高、重癥護(hù)理單元較低、人均績效低于測評模型均數(shù)。這可能與DRG 以病案首頁信息為評價依據(jù)以及DRG 方案有關(guān)。如病人因外傷所致“股骨粗隆骨折”，同時伴有“慢性阻塞性肺疾病”等數(shù)個并發(fā)癥/合并癥，實(shí)施股骨骨切開復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)；如醫(yī)生將“慢性阻塞性肺疾病”做主要診斷則分組至“ET21 慢性氣道阻塞病，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥”，DRG 權(quán)重為1.02，護(hù)理權(quán)重為193.27；如將“股骨粗隆骨折”做主要診斷，則分組至“IF31 股骨手術(shù)，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥”，DRG 權(quán)重為4.65，護(hù)理權(quán)重為307.65：故病案首頁主要診斷填寫對護(hù)理績效測算有直接影響。此外，從目前全國病案首頁填寫近60%的缺陷率[17]情況來看，模型二推廣應(yīng)用價值有限，這與劉奎等[12]提出的病案首頁質(zhì)量與DRG 應(yīng)用價值呈正相關(guān)的結(jié)論一致。

4.3 模型二不適合用于虛擬病床護(hù)理單元績效評價 重癥科室病人病情嚴(yán)重，需要更多護(hù)理干預(yù)，然而，模型二重癥護(hù)理單元績效并不高，這可能與重癥病房虛擬病床設(shè)置有關(guān)。一方面，由于設(shè)置虛擬病床，即病人因危、急、重癥需要在監(jiān)護(hù)病房通過維持生命體征、加強(qiáng)護(hù)理以降低死亡風(fēng)險，當(dāng)生命體征平穩(wěn)，即可轉(zhuǎn)出至普通病房，而病人直接從監(jiān)護(hù)病房出院情況較少。由于DRG 是以出院科室病案首頁信息進(jìn)行評價，因此對于周轉(zhuǎn)科室評價并不公平，這與鄭玲等[18]提出的DRG 對各病區(qū)護(hù)理單元護(hù)理績效評價較為公平的結(jié)論不同。另一方面，重癥病房的DRG 病種數(shù)少、DRG 總量低，也是導(dǎo)致績效較低的一個原因，這可能也是李鑫等[10]研究中重癥護(hù)理單元DRG 績效評價結(jié)果存在異常值的原因。

4.4 DRG+RBRVS 在兼顧疾病難度與護(hù)理質(zhì)量基礎(chǔ)上豐富了績效考評機(jī)制 從模型三評價結(jié)果來看，雖然重癥科室病種較少，但由于收治病人病情較重、CMI 較高、護(hù)理難度大，故護(hù)理單元績效高于其他病區(qū)。婦科留觀病房、日間手術(shù)病房雖然收治病人數(shù)量多、疾病類型廣（DRG 組數(shù)多），但護(hù)理簡單、CMI 偏低，護(hù)理績效并不理想。RBRVS 是根據(jù)護(hù)理操作項目的技術(shù)難度、風(fēng)險程度進(jìn)行RVU 測算，因此，二者績效評價的總體方向趨于一致。由于RBRVS 僅考慮了護(hù)理操作實(shí)施的難易度，對于病人自身因素考量不足，即同一護(hù)理單元，由于病人年齡、病情疑難、嚴(yán)重情況的不同，使得同一護(hù)理操作，因?qū)ο蟮牟煌瑢?shí)施難度存在較大差異，這也正是模型一燒傷科績效低于模型三的原因。從總體評價情況來看，模型三不僅對所實(shí)施的護(hù)理操作項目難度有所考量，同時對服務(wù)對象整體狀況，即疾病本身護(hù)理難度有所側(cè)重，彌補(bǔ)了使用單一考核方案的不足。

5 建議與思考

DRG 評價方案基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來自病案首頁，由于我國引入DRG 時間較晚，致使醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院管理者并沒有認(rèn)識到病案首頁填寫質(zhì)量的重要性與必要性，導(dǎo)致首頁填寫缺乏準(zhǔn)確性，降低了評價效能。因此可考慮建立病案首頁填寫質(zhì)量管理系統(tǒng)，并通過對病案科編碼人員與臨床醫(yī)生定期進(jìn)行培訓(xùn)，提升其對于病案首頁填寫的重視程度。目前各醫(yī)院以護(hù)理路徑為指南，建立了標(biāo)準(zhǔn)的疾病護(hù)理模式[19]，可考慮在此模式基礎(chǔ)上，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)測算出入路徑疾病的平均護(hù)理權(quán)重，建立路徑病種的標(biāo)準(zhǔn)績效考核方案。

RBRVS 價值點(diǎn)數(shù)法突破了傳統(tǒng)護(hù)理工作量績效測算的局限性，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理項目點(diǎn)數(shù)的統(tǒng)一。但由于其并沒有對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價，因此，評價結(jié)果存在一定的片面性；而部分非臨床護(hù)理部門，如分診臺、護(hù)理外勤等，需要結(jié)合崗位實(shí)際，以臨床RVU 為參照，選擇分診人次、統(tǒng)計人次、服務(wù)時長等重新進(jìn)行RVU 測算。