郭 靜，吳 艷，何 娟，陳 瑞，陳 霞

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 830011

護理績效是根據(jù)工作強度、風(fēng)險、效率給予護理人 員除薪資外的額外報酬[1]?！缎陆t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員收入分配制度改革實施意見》指出，應(yīng)進一步以醫(yī)護人員知識、技能價值為管理導(dǎo)向，充分調(diào)動護理工作積極性[2]。目前，大多數(shù)醫(yī)院缺乏對績效考評體系的研究，普遍采用工作量的單因素關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)法等經(jīng)驗性績效管理方案，由于忽略了個體差異，存在工作價值與技術(shù)風(fēng)險考量不足的缺陷[3]。如何建立符合醫(yī)護人員勞動價值的績效考評機制是薪酬制度改革成功的重要衡量標(biāo)準之一[4]。已有諸多研究運用以資源為基礎(chǔ)的價值相對系數(shù)(Resource - Based Relative Value Scale，RBRVS)對護理服務(wù)進行測算取得了一定成果，并提出基于疾病及相關(guān)診斷分組（diagnosis related groups,DRG）的護理服務(wù)供給側(cè)改革思路。本研究通過建立3 類評價模型，分析不同模型特點，探索符合公立醫(yī)院內(nèi)部護理績效的考核方案。

1 相關(guān)概念

1.1 DRG+RBRVS 護理績效模式應(yīng)用情況 國外眾多學(xué)者與科研機構(gòu)將DRG 運用于護理人力資源結(jié)構(gòu)調(diào)整、績效分配中，國內(nèi)多為探索性研究，實際運用案例較為少見。Laugesen[5]分別對DRG、RBRVS 考核指標(biāo)賦以一定考核權(quán)重，解釋了護理人員績效分配滿意度下降的原因。Ruiz 等[6]運用RBRVS 分析了重癥病人護理資源的消耗，提出了將病例組合指數(shù)（casemix index，CMI）運用到護理績效考評中來。Spiri 等[7]提出了基于DRG 的瑞士某重癥醫(yī)院護士績效點數(shù)調(diào)整的可行方案。在我國，RBRVS 比DRG 更早應(yīng)用于績效評價。仇嬡雯等[8]探索了RBRVS+DRG 在護理績效評價的可行性與風(fēng)險評估的實用性。陳甜甜等[9]利用秩和比法，分別賦以CMI 與護理級別不同考核權(quán)重，得出了CMI 與護理績效呈正相關(guān)的結(jié)論。李鑫等[10]運用DRG 權(quán)重對護理績效的相對價值點數(shù)（realitive value unit，RVU）進行了測算，論證了DRG 權(quán)重、CMI對護理績效的影響。楊棋等[11]通過對比DRG 與RBRVS 在績效管理的優(yōu)缺點，優(yōu)化了績效點數(shù)計算公式。

1.2 DRG 與護理績效 DRG 是根據(jù)疾病的嚴重和復(fù)雜程度，依據(jù)診斷、年齡、合并癥/并發(fā)癥及一級護理、特級護理等病案首頁信息對診斷進行分組，組內(nèi)疾病的治療過程與衛(wèi)生資源消耗具有近似性[2]。從分組計算過程來看，DRG 費用維度基于實驗室檢驗/檢查費、耗材費、醫(yī)療費、護理費4 個方面考量。有研究認為，護理費同DRG 中代表醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的權(quán)重值(risk weight，RW)與體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平的CMI 存在較強的相關(guān)性[12]，因此，本研究選擇RW、CMI 作為護理績效測算指標(biāo)。

1.3 資源相對價值系數(shù)與護理績效 RBRVS 是一種以資源投入與消耗為基礎(chǔ)的相對價值比率，由蕭慶龍等于1988 年提出，將醫(yī)護人員抽象的工作價值以具體的RVU 值來表示，可對除醫(yī)用耗材、藥物外的收費類別勞動強度、專業(yè)技術(shù)水平、人力成本、工作風(fēng)險性進行評價[13]。北京大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院最早引入這一管理方案，并指出其為具有應(yīng)用前景的績效評價方案[14]。2012 年國家發(fā)展和改革委員會與多部門聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)療服務(wù)項目價格規(guī)范（2012 版）》，在參考了CPT_RBRVS 代碼中的WORK RVU 值的基礎(chǔ)上，增加了技術(shù)、風(fēng)險、人力消耗用以體現(xiàn)護理服務(wù)價值的3個要素，并對具體服務(wù)項目進行賦值，護理操作RVU=（風(fēng)險值×難度值）/100+操作時間點數(shù)[15]。

2 資料與方法

2.1 資料來源 以2020年1月—2021年6月期間18 個月為研究時段，由某院護理部7 名專家組成評議組，根據(jù)護理工作勞動強度、護理質(zhì)量、護理難度、護理風(fēng)險4類因素，展開了2 輪評議，選擇某院61 個護理單元中的26 個護理單元（內(nèi)科11 個、外科11 個、重癥4 個）出院病人服務(wù)數(shù)據(jù)為研究對象。數(shù)據(jù)來源：①從病案信息管理系統(tǒng)（Case Management Information System,CMIS）導(dǎo)出病人的診斷/手術(shù)信息、性別、年齡、住院天數(shù)等病案首頁信息；②從護理管理系統(tǒng)（Nurse Management Information System,NMIS）中導(dǎo)出護理質(zhì)量、護理分級、護理項目與數(shù)量信息。共得到病人信息78 903 條。

2.2 質(zhì)量控制 DRGs 指標(biāo)的計算根據(jù)國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRG)分組方案，排除以下無法入組的3 類信息：①無法進入DRG 分組，如依賴呼吸機（Z99.100）做主要診斷或主診斷不符合臨床疾病診斷2.0 數(shù)據(jù)庫標(biāo)準；②孕產(chǎn)婦及新生兒信息錯誤，指不符合國際疾病分類（ICD）-10 編碼要求；③孕產(chǎn)婦診斷中要對分娩結(jié)局（Z37）加以說明。共排除9 610 條信息，最終納入69 293 條信息。

2.3 構(gòu)建護理精細化績效管理方案

2.3.1 確定護理項目RVU 值 《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)價格目錄（2017）》將護理服務(wù)項目劃分為收費項與不收費項，其中物價收費代碼在“600000”以下的項目為收費項目，由于不收費項目以成本分攤形式分攤至不同護理單元，在此不作討論，部分RVU見表1。

表1 護理項目與RVU 值

2.3.2 建立評價模型 國內(nèi)護理績效測算大多根據(jù)科室繁忙程度與項目實施難度對不同護理單元與護理項目賦予不同權(quán)重進行績效測算，在權(quán)重×基礎(chǔ)績效的方案上衍生出各具特色的評價方案。目前針對績效單價尚無定價標(biāo)準，但其主要取決于績效的高低，故在績效獎勵總額一定的前提下，DRG 與RBRVS 將根據(jù)管理實際，形成不同的權(quán)重占比[16]。本研究嘗試以RVU、RW、CMI 替代基礎(chǔ)方案的權(quán)重進行測算：護理績效=單位權(quán)重價格×護理總權(quán)重。其中，單位權(quán)重價格=研究周期內(nèi)參評護理單元總績效/同時期參評護理單元工作量總權(quán)重[8]。由于總權(quán)重涵蓋全年所有月份與所有參評科室，因此其值受科室效益與時間變動影響較小，代表性良好。護理總權(quán)重由以下3 類模型計算獲得。

2.3.2.3 模型三 運用DRG+RBRVS 進行護理績效測算，將基于量化的RBRVS 點數(shù)法與醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)總量的DRG 評價法相結(jié)合，構(gòu)建與護理服務(wù)難度、技術(shù)價值相適應(yīng)的考核方案。對總考核權(quán)重“1”進行拆分，分別對RVU、CMI 賦以“0.5”的考核權(quán)重[8]，故護理總權(quán)重=∑i第i項護理操作數(shù)量×(0.5RVUi+0.5CMIi)（i=1,2…n）。

3 結(jié)果

3.1 組數(shù)與CMI 情況 26 個參評護理單元中，心臟外科CMI 最高（16.31）,婦科留觀CMI 最低（0.61）；內(nèi)科平均CMI 為2.88,外科平均CMI 為6.61,重癥科室平均CMI為11.10。DRG組數(shù)為731組，平均組數(shù)67組，其中內(nèi)科平均83組,外科平均71組,重癥科室平均13組。婦科留觀病房組數(shù)最多，為123 組；心內(nèi)重癥病房組數(shù)最少，為11 組，各單元具體情況見表2。

表2 各護理單元DRG 指標(biāo)、績點與績效

3.2 不同評價模型結(jié)果與差異分析 26 個護理單元在人員、護理項目、護理工作量不變的情況下，分別對3類績效評價模型進行測算，結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護單元績效配額較高，日間手術(shù)病房與婦科留觀病房較低。①模型一：平均績效45323元/單元、7921元/人；內(nèi)科38253元/單元，外科42 509元/單元，重癥病房72 502元/單元。②模型二：平均績效38 515元/單元、6 621元/人；內(nèi)科30 354元/單元，外科46 761元/單元，重癥病房38 280元/單元。③模型三：平均績效43 899元/單元、7 112元/人；內(nèi)科31 322元/單元，外科45 727 元/單元，重癥病房65 213 元/單元。

4 討論

4.1 RBRVS 更能體現(xiàn)出按勞分配的績效考核本質(zhì) 模型一中，兒科普通、心理醫(yī)學(xué)科病人診療過程并不復(fù)雜，CMI 較低，但實際護理績效發(fā)放較高，這可能與RBRVS 主要以護理數(shù)量及項目類型為基礎(chǔ)進行績效考核特點有關(guān)。由于患兒配合程度低、自我保護意識差，因此，對護理服務(wù)量的需求較高，此外在對患兒實施常規(guī)護理服務(wù)同時，還要提供患兒安撫、監(jiān)護人健康宣講、化解監(jiān)護人不良情緒等服務(wù)。另一方面，由于RBRVS 更加傾向多勞多得，手術(shù)病人、重癥病人護理強度大、風(fēng)險高，對護理操作技能的要求較高，因此模型一績效分配總體呈現(xiàn)出以重癥科室最為突出，內(nèi)科績效低于外科的趨勢。

4.2 病案首頁質(zhì)量缺陷降低護理績效評價 模型二主要運用DRG 病組間護理權(quán)重對績效進行評價，從3類模型評價整體情況來看，其外科績效較高、重癥護理單元較低、人均績效低于測評模型均數(shù)。這可能與DRG 以病案首頁信息為評價依據(jù)以及DRG 方案有關(guān)。如病人因外傷所致“股骨粗隆骨折”，同時伴有“慢性阻塞性肺疾病”等數(shù)個并發(fā)癥/合并癥，實施股骨骨切開復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)；如醫(yī)生將“慢性阻塞性肺疾病”做主要診斷則分組至“ET21 慢性氣道阻塞病，伴有嚴重并發(fā)癥與合并癥”，DRG 權(quán)重為1.02，護理權(quán)重為193.27；如將“股骨粗隆骨折”做主要診斷，則分組至“IF31 股骨手術(shù)，伴有嚴重并發(fā)癥與合并癥”，DRG 權(quán)重為4.65，護理權(quán)重為307.65：故病案首頁主要診斷填寫對護理績效測算有直接影響。此外，從目前全國病案首頁填寫近60%的缺陷率[17]情況來看，模型二推廣應(yīng)用價值有限，這與劉奎等[12]提出的病案首頁質(zhì)量與DRG 應(yīng)用價值呈正相關(guān)的結(jié)論一致。

4.3 模型二不適合用于虛擬病床護理單元績效評價 重癥科室病人病情嚴重，需要更多護理干預(yù)，然而，模型二重癥護理單元績效并不高，這可能與重癥病房虛擬病床設(shè)置有關(guān)。一方面，由于設(shè)置虛擬病床，即病人因危、急、重癥需要在監(jiān)護病房通過維持生命體征、加強護理以降低死亡風(fēng)險，當(dāng)生命體征平穩(wěn)，即可轉(zhuǎn)出至普通病房，而病人直接從監(jiān)護病房出院情況較少。由于DRG 是以出院科室病案首頁信息進行評價，因此對于周轉(zhuǎn)科室評價并不公平，這與鄭玲等[18]提出的DRG 對各病區(qū)護理單元護理績效評價較為公平的結(jié)論不同。另一方面，重癥病房的DRG 病種數(shù)少、DRG 總量低，也是導(dǎo)致績效較低的一個原因，這可能也是李鑫等[10]研究中重癥護理單元DRG 績效評價結(jié)果存在異常值的原因。

4.4 DRG+RBRVS 在兼顧疾病難度與護理質(zhì)量基礎(chǔ)上豐富了績效考評機制 從模型三評價結(jié)果來看，雖然重癥科室病種較少，但由于收治病人病情較重、CMI 較高、護理難度大，故護理單元績效高于其他病區(qū)。婦科留觀病房、日間手術(shù)病房雖然收治病人數(shù)量多、疾病類型廣（DRG 組數(shù)多），但護理簡單、CMI 偏低，護理績效并不理想。RBRVS 是根據(jù)護理操作項目的技術(shù)難度、風(fēng)險程度進行RVU 測算，因此，二者績效評價的總體方向趨于一致。由于RBRVS 僅考慮了護理操作實施的難易度，對于病人自身因素考量不足，即同一護理單元，由于病人年齡、病情疑難、嚴重情況的不同，使得同一護理操作，因?qū)ο蟮牟煌?，實施難度存在較大差異，這也正是模型一燒傷科績效低于模型三的原因。從總體評價情況來看，模型三不僅對所實施的護理操作項目難度有所考量，同時對服務(wù)對象整體狀況，即疾病本身護理難度有所側(cè)重，彌補了使用單一考核方案的不足。

5 建議與思考

DRG 評價方案基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來自病案首頁，由于我國引入DRG 時間較晚，致使醫(yī)護人員及醫(yī)院管理者并沒有認識到病案首頁填寫質(zhì)量的重要性與必要性，導(dǎo)致首頁填寫缺乏準確性，降低了評價效能。因此可考慮建立病案首頁填寫質(zhì)量管理系統(tǒng)，并通過對病案科編碼人員與臨床醫(yī)生定期進行培訓(xùn)，提升其對于病案首頁填寫的重視程度。目前各醫(yī)院以護理路徑為指南，建立了標(biāo)準的疾病護理模式[19]，可考慮在此模式基礎(chǔ)上，運用大數(shù)據(jù)技術(shù)測算出入路徑疾病的平均護理權(quán)重，建立路徑病種的標(biāo)準績效考核方案。

RBRVS 價值點數(shù)法突破了傳統(tǒng)護理工作量績效測算的局限性，實現(xiàn)了護理項目點數(shù)的統(tǒng)一。但由于其并沒有對護理質(zhì)量進行評價，因此，評價結(jié)果存在一定的片面性；而部分非臨床護理部門，如分診臺、護理外勤等，需要結(jié)合崗位實際，以臨床RVU 為參照，選擇分診人次、統(tǒng)計人次、服務(wù)時長等重新進行RVU 測算。