劉鴻雁，王 敏，古玉蘭

(1.成都上錦南府醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川 成都 611730；2.成都市第六人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610051)

急性胰腺炎(Acute panacreatitis，AP)是指胰腺因胰酶被激活引發(fā)的局部炎癥反應(yīng)，以急性上腹痛為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，起病后可出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐或血、尿淀粉酶升高等[1-2]。中醫(yī)學(xué)中并沒有AP病名的直接記載，《靈樞》有曰：“痛如以錐針刺其心……，脾心痛也”，《雜病心法要訣》中提及：“心痛，連臍，名脾心痛”，皆與AP癥狀特點和病位較一致，故根據(jù)其發(fā)病特點和臨床表現(xiàn)，可將AP歸屬于中醫(yī)“脾心痛” “胰癉” “腹痛”等范疇[3]。眾多中醫(yī)理論認為，氣機不通為AP引發(fā)腹痛的基本發(fā)病機制，主要與肝臟和膽腑功能異常有關(guān)，致氣機壅塞于中焦，擾亂脾臟胃腑功能，使之運化失司，濕熱內(nèi)生，日久熱更盛而發(fā)病[4]。臨床中腑實熱結(jié)型AP多與過食辛辣溫燥之品或情志不遂，或感受外邪、邪熱壅盛有關(guān)，致使胃火過旺、腸中干燥，而使內(nèi)積實熱之邪，阻滯氣機，與燥屎相搏阻滯于腸，使腑氣不通，繼而形成該證候。

目前，非手術(shù)中西醫(yī)結(jié)合治療既能有效緩解西藥不良反應(yīng)，還能提高療效，已逐漸成為AP主要治療方式，其中配合中藥進行保留灌腸療法具有較好優(yōu)勢[5-6]。柴芩承氣湯含有多種中藥成分，具有通腑行氣、清肝解郁之功效，但臨床中有關(guān)治療腑實熱結(jié)型AP研究較少見[7]。本次研究旨在觀察探討柴芩承氣湯保留灌腸治療腑實熱結(jié)型AP療效及對中醫(yī)癥候積分、血清淀粉酶和并發(fā)癥的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月至2021年9月成都上錦南府醫(yī)院收治的腑實熱結(jié)型AP患者152例為觀察對象。西醫(yī)診斷標(biāo)準[8]：①具有AP特征性癥狀和一般體征；②血清脂肪酶和(或)血、尿淀粉酶水平超過正常范圍上限3倍及以上；③影像學(xué)檢查顯示胰腺實質(zhì)均勻強化，胰腺彌漫性腫大，胰腺內(nèi)小范圍積液，胰周脂肪間隙模糊，Balthazar CT 評級為A-D級。以上三項中符合任意兩項，即可診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準[9]為，主癥：腹痛，腹脹，大便秘結(jié)；次癥：惡心嘔吐，胸脘痞塞，日晡潮熱，口臭，小便短赤；舌脈：舌紅，苔黃厚膩或燥，脈滑數(shù)或洪大。兩項以上主癥再加兩項以上次癥，即可診斷。病例納入標(biāo)準：符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準；首次發(fā)病，無手術(shù)要求，且生命體征穩(wěn)定；年齡25～70歲；入院前未接受其他藥物治療；本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。排除標(biāo)準：不接受藥物灌腸或無法配合完成保留灌腸者；伴有重大基礎(chǔ)疾病、嚴重感染、血液系統(tǒng)及其他重要臟器功能障礙者；腫瘤及精神疾病患者；慢性胰腺炎者；妊娠或哺乳期女性患者；治療中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥需接受外科治療者；對本研究所涉及藥物有過敏反應(yīng)者。將入選患者通過隨機數(shù)字表法分為柴芩承氣湯組和常規(guī)治療組，各76例。柴芩承氣湯組中男48例，女28例；年齡27～61歲，平均(43.32±7.75)歲；發(fā)病原因中，膽源性31例，高脂血癥性33例，酒精性7例，其他5例。常規(guī)治療組中男50例，女26例；年齡26～63歲，平均(42.99±8.24)歲；發(fā)病原因中，膽源性28例，高脂血癥性35例，酒精性10例，其他3例。柴芩承氣湯組和常規(guī)治療組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療組:給予胃腸減壓、補液、營養(yǎng)支持、抗生素治療等，并根據(jù)患者具體病情給予鎮(zhèn)痛解痙、抑制胃酸及胰腺分泌等治療。

1.2.2 柴芩承氣湯組：在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上給予柴芩承氣湯保留灌腸治療。柴芩承氣湯藥物組成為，茵陳30 g，柴胡、黃芩、大黃、枳實、梔子、延胡索、厚樸、桃仁、紅花各20 g，甘草6 g。上述組方煎湯200 ml備用，灌腸前囑患者排空二便，取左側(cè)臥位，將用醫(yī)用潤滑油涂抹過的普通肛管緩慢輕柔地插入肛門，插入深度為20 cm左右，然后應(yīng)用200 ml一次性腸道沖洗袋將中藥湯劑(38～40 ℃)緩慢注入，結(jié)束后囑患者先墊高臀部保持仰臥位或左側(cè)臥位(10 min)后改為仰臥位保持1 h以上，再進行排便。3次/d，待患者能自行排便且腹脹腹痛癥狀明顯減輕時停止灌腸治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)癥候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《胃腸疾病中醫(yī)癥狀評分表》評估中醫(yī)證候積分，包括8個方面，采用4級評分法，積分越高表明患者癥狀越嚴重[8-9]。

1.3.2 臨床相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組腹痛腹脹消失時間、首次排氣排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間及禁食時間。

1.3.3 血清淀粉酶及胃腸激素水平：采集患者空腹靜脈血4 ml，離心取血清檢測兩組患者治療前及治療第3、7 天血淀粉酶、胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)及5-羥色胺(5-HT) 水平，GAS、MTL和5-HT均采用酶聯(lián)免疫法測定，均嚴格按照試劑說明書操作，試劑盒購自上海潤裕生物科技有限公司。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準 臨床痊愈：輕癥患者5 d內(nèi)(重癥10 d內(nèi))癥狀及體征消失，且血淀粉酶水平及CT評分恢復(fù)正常；顯效：輕癥患者5 d內(nèi)(重癥10 d內(nèi))癥狀及體征基本消失，血淀粉酶水平及CT評分明顯改善；有效：輕癥患者5 d內(nèi)(重癥10 d內(nèi))癥狀及體征好轉(zhuǎn)，血淀粉酶水平較治療前降低，CT評分有所改善；無效：輕癥患者5 d內(nèi)(重癥10 d內(nèi))癥狀及體征無改善甚至加重轉(zhuǎn)手術(shù)治療，血淀粉酶水平較治療前無降低甚至有所升高，CT評分無改善[10]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，采用t檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療后，柴芩承氣湯組臨床總有效率為94.74%，常規(guī)治療組為82.21%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組中醫(yī)癥候積分比較 見表2。治療后，兩組患者各項中醫(yī)癥候評分及總積分均較治療前顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且柴芩承氣湯組明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較(分)

2.3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。柴芩承氣湯組腹痛消失時間、腹脹消失時間、首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間及禁食時間均明顯短于常規(guī)治療組(P<0.05)。

表3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較(d)

2.4 兩組血清淀粉酶及胃腸激素水平比較 見表4。治療后，兩組血清淀粉酶水平呈降低趨勢(P<0.05)，GAS、MTL和5-HT均呈升高趨勢(P<0.05)，且兩組治療第3天、治療第7天后上述指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組血清淀粉酶及胃腸激素水平比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表5。治療期間，柴芩承氣湯組并發(fā)癥總發(fā)生5例，發(fā)生率6.58%，常規(guī)治療組總發(fā)生14例，發(fā)生率18.42%。柴芩承氣湯組明顯低于常規(guī)治療組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

臨床中腑實熱結(jié)型AP多與過食辛辣溫燥之品或情志不遂，或感受外邪、邪熱壅盛有關(guān)，致使胃火過旺、腸中干燥，而使內(nèi)積實熱之邪，阻滯氣機，與燥屎相搏阻滯于腸，使腑氣不通，繼而形成該證候[11-12]。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變和壓力增大等，AP的患者數(shù)逐年增多，其中腑實熱結(jié)型AP也已成為常見證型之一[13]。研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)AP患者能在短時間內(nèi)痊愈，但仍有部分患者因病情發(fā)展過程中出現(xiàn)的胃腸功能紊亂而引發(fā)局部和(或)全身性的并發(fā)癥致使病情惡化，從而對其生命安全造成嚴重影響[14]。因此在AP早期階段及時給予有效治療，對延緩病情進展和改善預(yù)后具有重要意義。

血清淀粉酶水平與胰腺外分泌功能有關(guān)，且升高的程度越大，診斷為AP的可能性越大，多數(shù)研究表明高水平血清淀粉酶最多見于AP患者，且在發(fā)病后12 h內(nèi)顯著增高，是評估AP患者病情及預(yù)后的重要指標(biāo)之一[15]。GAS、MTL和5-HT屬于興奮性胃腸激素，是評價胃腸功能紊亂中最為常見的血清學(xué)指標(biāo)。有研究顯示，在AP 患者中此類胃腸激素水平顯著降低，且其水平和胃腸功能紊亂程度密切相關(guān)[16]。AP首選治療方式為西醫(yī)常規(guī)治療，主要以對癥治療為主，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進機體各個器官正常功能恢復(fù)，進而降低手術(shù)率和病死率為早期目標(biāo)，但臨床療效欠佳。為得到更好的治療效果，本研究應(yīng)用柴芩承氣湯保留灌腸治療腑實熱結(jié)型AP，臨床療效顯著，中醫(yī)癥候積分下降明顯，腹痛腹脹消失時間、首次排氣排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間及禁食時間均明顯縮短，血清淀粉酶水平顯著降低，GAS、MTL和5-HT顯著升高，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，提示柴芩承氣湯保留灌腸治療腑實熱結(jié)型AP療效較好，可有效緩解患者中醫(yī)癥候和臨床癥狀，改善其血清淀粉酶及胃腸激素水平，進而促進腸道功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進患者康復(fù)。分析原因，中醫(yī)外治法中的經(jīng)直腸給藥治療對于接受常規(guī)治療需禁食禁水給予胃腸減壓的AP患者而言尤為適用，其中中藥保留灌腸又稱肛腸納藥法，通過將藥物由肛門直接輸送至腸道中并留存一段時間，使藥效通過腸道黏膜直接吸收入血，同時大量液體還能增強腸道潤滑、軟化糞便，有助于通過腸道將毒素排出，進而改善腹部疼痛、脹滿等癥狀[17]。本研究灌注的中藥制劑為柴芩承氣湯，方中柴胡歸肝、膽經(jīng)，具有疏肝升陽、和解表里之效，還具有鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎等作用，可除腑實熱結(jié)型AP患者腸胃中結(jié)氣、寒熱邪氣、飲食積聚等癥，促使透泄其熱、氣血宣暢。黃芩歸肺、膽、脾等經(jīng)，具有瀉火解毒、清熱燥濕之效，還具有抗炎、利尿、解痙、保肝利膽等作用，與厚樸同用可止腹痛，主去諸熱，主治大便秘結(jié)、挾熱腹痛、小腹急脹等癥。茵陳歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，具有清熱利濕、保肝利膽之效。戚璐等[18]研究發(fā)現(xiàn)其煎劑具有抗菌消炎、促進膽酸和膽紅素分泌等作用，可用于治胸膈脹滿、氣阻食滯、嘔吐、腹痛等癥。大黃歸脾、胃、大腸等經(jīng)，具有逐瘀通經(jīng)、瀉熱通腸、涼血解毒之效。劉圣烜等[19]研究表明大黃還可促進膽汁等消化液分泌，有利膽、增進消化、利尿等作用，可治實熱便秘、積滯腹痛、腸癰腹痛等癥。枳實歸脾、胃經(jīng)，具有化痰散痞、破氣消積之效。鐘民勇等[20]研究發(fā)現(xiàn)枳實可增加胃腸運動收縮能力，且逐宿食、通便閉、破結(jié)胸等非此不能也。梔子歸心、肺、三焦經(jīng)，具有涼血解毒、清熱利尿之效，能瀉肺火去肌表熱，起雙解的作用，常用于熱病心煩、目赤腫痛、血熱吐衄等癥。延胡索歸肝、脾經(jīng)，具有散瘀止痛、活血利氣之效，主治心腹腰膝諸痛。厚樸歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，具有下氣除滿、燥濕消痰之效。任珊等[21]研究發(fā)現(xiàn)厚樸有效成分厚樸酚對應(yīng)激性胃功能障礙有抑制作用，主要用于食積氣滯、腹脹便秘、濕滯傷中等癥。桃仁歸心、肝、大腸經(jīng)，具有潤腸通便、活血祛瘀之效，既可泄滯血又能生新血，入大腸治血枯便閉，有開結(jié)通滯之力，常用于腸燥便秘、跌撲損傷、癥瘕痞塊等癥。紅花歸心、肝經(jīng)，具有散瘀止痛、活血通經(jīng)之效，為血中氣藥，善通利經(jīng)脈，能瀉又能補。甘草性溫氣平、可升可降，加之調(diào)和諸藥烈性，以緩大黃瀉下作用并減輕對胃腸道刺激。全方合用，以柴胡、黃芩為君藥達清熱解毒止痛之能；以茵陳、大黃為臣藥主瀉熱通便之效；枳實、梔子、延胡索、厚樸、桃仁、紅花等合為佐藥增加破痞除滿、散瘀止痛、開胃健脾之功；另加甘草調(diào)和，可疏少陽之氣機、清陽明之實熱，共奏使熱結(jié)得瀉、腑氣得通、腹痛腹脹得止，進而氣血運行恢復(fù)正常，則諸證可愈。

綜上所述，柴芩承氣湯保留灌腸治療腑實熱結(jié)型AP療效顯著，可有效緩解患者中醫(yī)癥候和臨床癥狀，改善其血清淀粉酶及胃腸激素水平，進而促進腸道功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進患者康復(fù)。