方 慧，劉俊宏，符博雅，李欣瑜，李林蔓

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730099；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730099)

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是一種胃癌前病變，其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，以上腹部不適、飽脹、疼痛、食欲不振、噯氣等為常見(jiàn)癥狀?！?020全球癌癥統(tǒng)計(jì)》報(bào)告顯示，胃癌全球發(fā)病率和病死率分別為5.6%、7.7%，在中國(guó)癌癥發(fā)病率中位居第三[1]。研究發(fā)現(xiàn)，CAG患者患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的4.5倍，且胃黏膜萎縮與胃癌風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，及早干預(yù)可以明顯降低胃癌的發(fā)病率[2-3]。CAG纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)治療不良反應(yīng)較多，嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量，而中醫(yī)藥治療慢性胃病具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，故本文主要通過(guò)對(duì)經(jīng)方的研究，探討CAG的病名、病機(jī)和治療，防止疾病由“炎”發(fā)展至“癌”[4]。

1 溯古CAG中醫(yī)病名

中醫(yī)學(xué)并無(wú)“慢性萎縮性胃炎”這一病名，但古籍中有相關(guān)癥狀的記載。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載以胃痛為主癥者，診為“胃脘痛”[5]。《靈樞·邪氣臟腑病行》曰：“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛。”《靈樞·經(jīng)脈》述：“脾，足太陰之脈……入腹屬脾絡(luò)胃……是動(dòng)則病舌本強(qiáng)，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，得后與氣則快然如衰?！碧扑我郧拔鸽渫炊啾环Q為心痛，《素問(wèn)·至真要大論》曰：“太陽(yáng)之復(fù)……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿?！苯鹪獣r(shí)期將其明確區(qū)分，以胃脘部脹滿為主癥者，診為“痞滿”。痞滿首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》[6]，經(jīng)云：“痞者，痞塞不開(kāi)之謂；滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也?！敝赋觥捌Α薄皾M”的區(qū)別；以胃脘部無(wú)明顯脹痛、莫可名狀為主的不適感為主癥者，診為“嘈雜”，最早記載于《丹溪心法》[7]?！毒霸廊珪?shū)·嘈雜》言：“嘈雜一證，或作或止，其為病也，則腹中空空，若無(wú)一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛……而兼見(jiàn)胃脘作痛。”故結(jié)合CAG的臨床表現(xiàn)，將其主要?dú)w屬于“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇[8]。

2 探究CAG的中醫(yī)病機(jī)

CAG病機(jī)復(fù)雜、虛實(shí)兼夾，不同醫(yī)家對(duì)CAG病機(jī)有不同見(jiàn)解。謝晶日將CAG病機(jī)概括為“虛、瘀、毒”，認(rèn)為本病以脾胃虛弱為初，根據(jù)中醫(yī)“脾胃為后天之本”“氣血生化之源”理論，因虛導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失調(diào)、升降相反和燥濕不濟(jì)，生成瘀、毒等病理產(chǎn)物，礙胃滯脾，中焦氣機(jī)障礙，脾胃生理功能受損，因?qū)嵵绿?，虛?shí)夾雜[9]。王道坤以氣虛痰瘀論述CAG的基本病機(jī)[10]?！端貑?wèn)·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《醫(yī)宗金鑒》指出：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰?！比~天士認(rèn)為：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！逼馓撌в谶\(yùn)化，濕濁生于體內(nèi)，久聚成痰，痰濁阻于中焦，影響氣血運(yùn)行，久聚成瘀，痰瘀互結(jié)，進(jìn)一步影響中焦氣機(jī)升降，致胃脘部脹滿疼痛。唐旭東認(rèn)為CAG的病機(jī)以胃氣阻滯、和降失司、血絡(luò)失和為主[11]?！峨y經(jīng)·本義》云：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽(yáng)互根，自然之理也?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)獠缓?百病乃變化而生。”氣血一陰一陽(yáng)，氣主推動(dòng)，血主滋潤(rùn)，互根互用，是機(jī)體代謝的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，共同維持著人體的生命活動(dòng)。《壽世保元·脾胃論》言：“氣健則升降不失其度，氣弱則稽滯也?！薄端貑?wèn)·六微旨大論》云：“升降出入，無(wú)器不有。”氣血阻滯、生化乏源，脾胃失于濡養(yǎng)、健運(yùn)，脾升胃降功能失調(diào)，氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)化失常，日久成瘀，影響血絡(luò)，化生癥瘕積聚，使病情進(jìn)一步發(fā)展。盡管眾醫(yī)家對(duì)CAG病機(jī)的論述各有不同，但究其根本，脾胃虛弱為發(fā)病的核心環(huán)節(jié)，先天或后天因素使脾胃虛弱，中焦氣機(jī)樞紐失司，濕、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物生成，呈虛實(shí)兼夾的表現(xiàn)，導(dǎo)致CAG。

3 遣方用藥特色

3.1 調(diào)暢中焦氣機(jī)，以防裹挾留滯 CAG病位主要在胃，可涉及肝、脾[12]。胃屬六腑，主通降惡郁滯，有傳化物不藏、實(shí)而不滿的特性。脾胃為中焦樞紐，脾主升，胃主降，使精微上輸以布，糟粕下傳以輸。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，若遇情志刺激，易橫逆犯脾，肝郁脾滯，或日久瘀血等病理產(chǎn)物停滯脈絡(luò)影響氣血運(yùn)行，引起中焦氣機(jī)失調(diào)。因此，在CAG治療過(guò)程中，尤其重視臟腑氣機(jī)的調(diào)控，使脾升胃降，肝臟暢達(dá)三焦。

3.1.1 疏肝健脾，理氣和胃，治以柴胡疏肝散：氣滯是CAG發(fā)病的主要原因之一[13]。脾胃是人體中焦之樞紐，主司氣機(jī)的升降出入，貫通上下，使五臟之氣升降有序，出入有條[14]。《景岳全書(shū)》有“肝氣未平而痞”之說(shuō)，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“肝脾者，相助為理之臟也。人多謂肝木過(guò)盛可以克傷脾土，即不能飲食。不知肝木過(guò)弱不能疏通脾土，亦不能消食”[15]。故CAG中焦氣滯多因情志因素致肝主疏泄功能失常，氣機(jī)不利，橫逆犯脾，影響脾胃氣機(jī)的升降，受納腐熟、運(yùn)化之功失調(diào)，阻于脘腹致脹滿不適、疼痛、納差，治以柴胡疏肝散。

柴胡疏肝散治療CAG重在調(diào)理氣機(jī)，可用于治療癥見(jiàn)胸悶善太息、情志抑郁易怒、噯氣、脘腹脹滿、脈弦者。方中重用柴胡疏肝解郁調(diào)暢氣機(jī)；香附、川芎相須配伍行氣活血止痛，助柴胡以解肝經(jīng)之郁滯；陳皮、枳殼理氣解滯除脹滿，芍藥養(yǎng)血柔肝；甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛，諸藥配伍理氣除脹，肝脾同治。楊楚琪等[16]以加味柴胡疏肝散治療CAG為治療組，口服胃復(fù)春片為對(duì)照組，結(jié)果顯示治療組有效率明顯高于對(duì)照組，且加味柴胡疏肝散在延緩和逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮方面有一定療效。

3.1.2 辛開(kāi)苦降，平調(diào)寒熱，治以半夏瀉心湯：《傷寒論》言：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”CAG的發(fā)病多因寒熱錯(cuò)雜，中焦氣機(jī)升降失常致脘腹脹滿，脈濡或數(shù)，治以半夏瀉心湯。

半夏瀉心湯治療CAG重在調(diào)寒熱，消痞散結(jié)，疏通中焦氣機(jī)，可用于治療癥見(jiàn)心下痞滿、但滿而不痛、嘔吐、食欲不振、舌苔膩而微黃。該方為“辛開(kāi)苦降”法的代表方，方中半夏、干姜味辛，消痞散結(jié)；黃連、黃芩味苦瀉熱開(kāi)痞，寒熱平調(diào)，辛開(kāi)苦降；人參、甘草健脾和中，諸藥配伍開(kāi)降氣機(jī)，消痞除滿[17]。李慧臻等[18]研究顯示，半夏瀉心湯聯(lián)合四聯(lián)殺菌法在改善CAG患者癥狀，調(diào)控趨化因子CXCL9、CXCL10，降低炎癥因子IL-17A、IL-6、IL-22表達(dá)方面效佳。研究發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯可調(diào)節(jié)胃酸分泌，抑制腺體萎縮，提高胃腸功能，促進(jìn)HP轉(zhuǎn)陰，治療后其臨床總有效率、胃鏡檢查結(jié)果、癥狀積分均有明顯改善[19-20]。

3.1.3 活血祛瘀，理氣止痛，治以失笑散合丹參飲：胃喜通降、多氣多血，易受情志、氣候、體質(zhì)等因素影響使瘀血停滯于胃絡(luò)[21-22]?！吨T病源候論·諸痞候》云：“血?dú)廑杖煌?，而成痞也。”《脾胃論》曰：“脾胃不足，皆為血病?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》云：“邪與氣血兩凝,結(jié)聚絡(luò)脈?！逼⑽赴l(fā)病，初病氣結(jié)在經(jīng)，久病則血傷入絡(luò)，所謂氣有一息不運(yùn)，則血有一息不行，氣滯日久，瘀血運(yùn)行停滯，氤氳難解于脈絡(luò)致脘腹刺痛不舒，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，治以失笑散合丹參飲。

失笑散合丹參飲治療CAG重在活血祛瘀，理氣止痛，可用于治療癥見(jiàn)心胸或脘腹刺痛、少腹急痛、脈澀者。該方藥少效佳，方中重用五靈脂、蒲黃、丹參活血化瘀止痛；配伍檀香、砂仁行氣散寒調(diào)中，五藥聯(lián)用使氣運(yùn)血行，痛解氣順。運(yùn)用活血化瘀法可明顯改善胃黏膜血液循環(huán)，提高血液流變性，提高機(jī)體免疫力，延緩或逆轉(zhuǎn)萎縮程度，防止胃黏膜進(jìn)一步向腸化或增生發(fā)展。

3.2 補(bǔ)益中焦不足，扶正祛邪 李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中云：“百病皆由脾胃衰而生也?！薄秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣……邪之所湊,其氣必虛。”張仲景言：“四季脾旺不受邪。”脾胃充盛，升輸精微，濡養(yǎng)四旁，貫通中焦樞紐。若脾胃受損，氣血乏源，后天失養(yǎng)，健運(yùn)受納失司，無(wú)力運(yùn)行氣血，虛弱愈甚，脘腹脹滿隱痛不適隨即加重。CAG以脾胃虛弱為發(fā)病之本，因此，治療應(yīng)以健脾和胃為主，補(bǔ)益中焦，扶正祛邪。

3.2.1 溫中健脾，和胃止痛，治以黃芪建中湯：《蘭庭秘藏·中滿腹脹》云：“或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病。”脾胃虛弱患者，多見(jiàn)中陽(yáng)不足或寒邪克胃致脘腹脹滿或隱痛，喜按，治以黃芪建中湯。

黃芪建中湯治療CAG重在溫中健脾，和胃止痛，可用于治療癥見(jiàn)氣虛里寒、腹中拘急疼痛、脈虛。本方以溫中補(bǔ)氣為主，黃芪、大棗、甘草補(bǔ)脾益氣，桂枝、生姜溫陽(yáng)散寒，白芍、飴糖緩急止痛。劉月濤等[23]研究顯示，給予黃芪建中湯可改善CAG大鼠胃黏膜萎縮，其機(jī)制主要與調(diào)節(jié)免疫、炎癥和氧化應(yīng)激等相關(guān)。

3.2.2 酸甘化陰，生津和胃，治以益胃湯及沙參麥冬湯：研究表明，胃陰虧虛是胃腺體萎縮的重要病機(jī)[24]。胃陰即胃之津液,亦為胃腑之根本，胃的生理功能需胃陰濡養(yǎng)。葉天士提出“滋養(yǎng)胃陰”學(xué)說(shuō)?！额愖C治裁》云：“治胃陰虛,不饑不納,用清補(bǔ),如麥冬、沙參、玉竹……扁豆子?！彼伢w陰虛或過(guò)食不節(jié)等均可見(jiàn)胃津虧虛致脘腹饑不欲食，治以益胃湯及沙參麥冬湯。

益胃湯及沙參麥冬湯治療CAG重在養(yǎng)陰和胃，理氣止痛，可用于治療癥見(jiàn)嘈雜、納差、形瘦食少、舌紅少津、苔少、脈細(xì)。益胃湯、沙參麥冬湯兩方重用酸甘之藥，其中麥冬、沙參、玉竹、生地黃等共奏養(yǎng)胃益陰之功。研究表明，麥門冬湯可改善CAG患者胃黏膜萎縮病變[25]。

4 小 結(jié)

CAG是一種常見(jiàn)的胃腸道疾病，CAG在“炎-癌”理論中處于中心環(huán)節(jié)，屬于癌前病變，早期發(fā)現(xiàn)并積極治療尤為關(guān)鍵。根據(jù)其臨床癥狀，中醫(yī)將CAG主要?dú)w屬于“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”范疇，挖掘經(jīng)方對(duì)該病的闡述，發(fā)現(xiàn)該病病機(jī)復(fù)雜多變，以脾胃虛弱為主，脾胃虛弱導(dǎo)致濕、痰、瘀或毒等病理產(chǎn)物生成，病理產(chǎn)物阻滯氣機(jī)，脾胃功能進(jìn)一步受損。通過(guò)研究經(jīng)方加深了對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，從辨證論治出發(fā)，遣方用藥，對(duì)癥施治，以調(diào)暢中焦氣機(jī)和補(bǔ)益中焦為治療原則，選用柴胡疏肝散、半夏瀉心湯、失笑散合丹參飲防止裹挾留滯，選用黃芪建中湯、益胃湯及沙參麥冬湯扶正祛邪。