劉仁富，朱旭光，黃紹明，劉印龍，胡軍全，黃碩，熊川川

（贛州市立醫(yī)院泌尿外科，江西 贛州 341000）

交通性鞘膜積液是小兒期常見且多發(fā)性泌尿系統(tǒng)疾病，又稱鞘狀突未閉，在臨床上通常表現(xiàn)為精索內(nèi)形成囊性腫塊，若未及時治療，通常會造成患兒睪丸發(fā)育不良，嚴(yán)重影響患兒的身體健康。既往臨床治療小兒交通性鞘膜積液常采取鞘膜切除術(shù)，然而術(shù)后病情易反復(fù)，手術(shù)效果并不理想[1]。傳統(tǒng)鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)能有效降低患兒術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，但楊國鵬等[2-3]研究顯示，傳統(tǒng)術(shù)式存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥及恢復(fù)較緩慢等問題，對小兒交通性鞘膜積液的治療仍有明顯的局限性。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)對小兒鞘膜積液的病理機(jī)制、致病因素等各方面研究的不斷深入，其手術(shù)方式也得到相應(yīng)改進(jìn)。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹股溝外環(huán)小切口在治療小兒鞘膜積液方面相對于傳統(tǒng)鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)更容易取得理想效果[4]?；诖?，本研究旨在探究經(jīng)腹股溝外環(huán)小切口手術(shù)治療小兒交通性鞘膜積液的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年7 月至2020 年2 月本院收治且明確診斷為交通性鞘膜積液的80 例患兒作為研究對象，按照手術(shù)方式不同分為對照組和觀察組，各40 例。對照組年齡14 個月～6 歲，平均（3.81±1.20）歲；左側(cè)23例，右側(cè)17例。觀察組年齡15 個月～6 歲，平均（3.73±1.08）歲；左側(cè) 21 例，右側(cè)19 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行彩超掃查并確診，陰囊存在囊性腫塊；年齡4 個月～6 歲；患兒家屬對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隱睪、嵌頓疝等問疾病；存在活動性感染；合并心、肺功能不全。

1.2 方法 對照組接受傳統(tǒng)鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)治療，患兒手術(shù)體位選擇平臥位，經(jīng)靜脈復(fù)合麻醉后，于腹股溝上方入路做一3.0～4.0 cm斜切口，依次切開皮膚、皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，找到精索，于精索內(nèi)側(cè)找到鞘狀突并橫斷，將鞘狀突近端往內(nèi)環(huán)口游離，見腹膜外脂肪后予以結(jié)扎并縫合，遠(yuǎn)端鞘狀突予以保留，完成后常規(guī)縫閉切口。

觀察組在確診后采用經(jīng)腹股溝外環(huán)小切口治療，經(jīng)靜脈全身麻醉后，協(xié)助患兒取平臥體位，并做好消毒、鋪單等常規(guī)工作。于患側(cè)腹股溝外環(huán)做小切口，將該處順皮紋橫向切開，做一1.0～1.5 cm 的小切口，逐層剝開皮膚及皮下組織，在腹股溝外環(huán)口找到精索并用無損傷手術(shù)鉗鉗夾至切口位置，于精索內(nèi)上方找到鞘狀突并橫斷，將鞘狀突近端往內(nèi)環(huán)口游離，見腹膜外脂肪后予以結(jié)扎并縫合，遠(yuǎn)端鞘狀突予以保留；術(shù)畢將睪丸復(fù)位，并按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)使用可吸收線對切口進(jìn)行皮內(nèi)縫合。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時間及住院時間。②手術(shù)并發(fā)癥：包括陰囊腫脹、切口感染及神經(jīng)受損。③復(fù)發(fā)：隨訪8個月，比較兩組復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、住院時間及切口長度均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of perioperative related indicators between the two groups()

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of perioperative related indicators between the two groups()

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40手術(shù)時間（min）15.47±2.38 32.79±7.82 13.400＜0.001切口長度（cm）1.15±0.38 3.52±0.49 24.172＜0.001術(shù)中出血量（ml）1.38±0.46 2.13±1.02 4.239＜0.001術(shù)后疼痛時間（d）1.13±0.42 2.02±0.68 7.042＜0.001住院時間（d）2.13±0.52 2.59±0.61 3.629＜0.001

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，低于對照組的15.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%)]Table 2 Comparison of the incidence of surgical complications between the two groups[n(%)]

2.3 兩組隨訪結(jié)果比較 兩組患兒均順利完成8個月隨訪。觀察組復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率為2.50%；對照組復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率為5.00%。兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

鞘狀突管是從腹股溝管延伸至陰囊處的一突起物，通常形成于胚胎早期。正常情況下，鞘狀突管形成后會將精索與睪丸大范圍覆蓋，并在胎兒娩出前后逐步閉合，將睪丸固有鞘膜腔與腹腔隔斷；若鞘狀突管閉合不良，睪丸鞘膜腔在某種程度上與腹腔相通，腹腔內(nèi)液體則可倒流進(jìn)入鞘膜腔，形成鞘膜積液[5]。按照發(fā)病部位劃分，鞘膜積液一般分為精索鞘膜積液、睪丸鞘膜積液、精索+睪丸鞘膜積液及交通性鞘膜積液四種類型。據(jù)臨床學(xué)者觀察，大多數(shù)小兒鞘膜積液在1 歲內(nèi)有自行愈合的可能，一般不主張手術(shù)處理，僅約11%的患兒無法自愈，或由于伴睪丸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝等情況而需要手術(shù)治療[6-7]。

手術(shù)治療小兒交通性鞘膜積液的方法較多，以往臨床多采用傳統(tǒng)鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，也有采用經(jīng)內(nèi)環(huán)口或陰囊高位結(jié)扎[8-10]。傳統(tǒng)鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)雖有確切的處理效果，但易遺留切口瘢痕，影響局部美觀；同時，手術(shù)會對腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)及功能造成一定損害，術(shù)后仍不可避免有嵌頓疝形成的可能[11]，部分髂腹下神經(jīng)、腹股溝神經(jīng)受損者，還可影響睪丸發(fā)育，導(dǎo)致其成人后生育能力下降[12]?；诖耍陙碓絹碓蕉嗟膶W(xué)者提倡在保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提下，盡量采取小切口操作，以減少各種損傷，提高手術(shù)的近期治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后。經(jīng)腹股溝外環(huán)小切口是處理小兒交通性鞘膜積液的另一種重要手段，采取該術(shù)式治療的優(yōu)點(diǎn)包括：①創(chuàng)傷小，切口長度為1.0～1.5 cm，能避免遺留明顯的瘢痕，保證美觀性；②手術(shù)做小切口，術(shù)中僅需剝離較少的組織，能更好地控制出血；③不破壞腹股溝管，能盡可能地保留腹股溝管的完整性，避免術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生。此外，小兒的腹股溝管較為短直，且有良好的組織彈性，在該處操作還便于將鞘膜囊自外環(huán)口拉出，可確保髂腹下與腹股溝神經(jīng)的完整性，進(jìn)而保障患兒成人后的生育功能。王彩軍等[13]研究結(jié)果顯示，112 例小兒交通性鞘膜積液經(jīng)該術(shù)式治療均獲得成功，術(shù)中解剖清晰，未出現(xiàn)精索血管以及輸精管受損的問題。劉旭東等[14]研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹股溝入路手術(shù)用時更短、并發(fā)癥更少，整體治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)鞘狀突高位結(jié)扎。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、住院時間及切口長度均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），與以往多項(xiàng)研究觀點(diǎn)均相似[15-16]；說明經(jīng)腹股溝外環(huán)小切口治療小兒交通性鞘膜積液效果及安全性均較傳統(tǒng)鞘狀突高位結(jié)扎更具有優(yōu)勢。本研究中1 例患兒復(fù)發(fā)，可能是術(shù)中未妥善處理鞘狀突管導(dǎo)致的。為保障手術(shù)成功、減少復(fù)發(fā)，筆者建議先準(zhǔn)確定位和顯露精索，再由熟悉腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的醫(yī)師操作，鞘狀突管通常貼近精索前內(nèi)側(cè)，按此步驟一般能及時找到鞘狀突管；另外，大齡患兒行腹股溝外環(huán)切口時，由于不易結(jié)扎至內(nèi)環(huán)口，術(shù)后也較易復(fù)發(fā)，故應(yīng)嚴(yán)格把握腹股溝外環(huán)切口的適應(yīng)證，手術(shù)對象年齡盡量＜6周歲。

綜上所述，經(jīng)腹股溝外環(huán)小切口術(shù)治療小兒交通性鞘膜積液療效顯著，具有手術(shù)用時短、出血少、切口小、疼痛輕、恢復(fù)快及不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢，且安全性高于傳統(tǒng)鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，可作為治療小兒交通性鞘膜積液的推薦手術(shù)方式并推廣使用。