馬俊杰

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院,南京 210023)

虞山醫(yī)派是江蘇常熟地區(qū)形成的中醫(yī)學(xué)術(shù)流派,歷代醫(yī)家以“術(shù)德合一”為其行醫(yī)之準(zhǔn)則,此思想是醫(yī)學(xué)亙古不變之追求,亦是醫(yī)學(xué)生臨證教學(xué)必須之法則,源于東漢末年醫(yī)圣張仲景《傷寒論》之“道術(shù)合一”理念,亦與唐代孫思邈《備急千金要方》之“大醫(yī)精誠”觀相一致,即醫(yī)術(shù)與醫(yī)德相結(jié)合,符合當(dāng)代教育立德樹人的教學(xué)理念[1]。

隨著現(xiàn)代中醫(yī)教育的發(fā)展,教學(xué)方式雖逐漸多元,然此“術(shù)德合一”思想一直為虞山醫(yī)家所傳承。我校與常熟市中醫(yī)院聯(lián)合開設(shè)了虞山醫(yī)派“術(shù)德合一”思想課程,針對在院中醫(yī)相關(guān)專業(yè)的實(shí)習(xí)生開展醫(yī)術(shù)與醫(yī)德的雙重培養(yǎng),亦配合相關(guān)的考核方法,同時引入人性化的標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)考核模式,兼顧醫(yī)術(shù)與醫(yī)德之考量,取得一定效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 研究對象

選擇2021-2022年本校在常熟市中醫(yī)院60名中醫(yī)相關(guān)專業(yè)的大五實(shí)習(xí)生,根據(jù)其專業(yè)、性別、年齡、實(shí)習(xí)前成績等,均衡分為A、B兩班,每班30名學(xué)生,兩班基本信息差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性(表1、表2)。

表1 兩班學(xué)生專業(yè)、性別及年齡比較

表2 兩班學(xué)生實(shí)習(xí)前成績比較 (分)

2 教學(xué)過程設(shè)計(jì)

兩班學(xué)生選擇統(tǒng)一教材《常熟市中醫(yī)院實(shí)習(xí)手冊》,且皆按照傳統(tǒng)教學(xué)大綱中規(guī)定的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)任務(wù)進(jìn)行中醫(yī)教學(xué)及臨床實(shí)習(xí),圍繞中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科、針灸推拿及西醫(yī)相關(guān)課程等進(jìn)行。A班選擇傳統(tǒng)教學(xué),而B班在此基礎(chǔ)上,適當(dāng)壓縮傳統(tǒng)教材教學(xué)時間,在平時教學(xué)過程中配合虞山醫(yī)派“術(shù)德合一”思想課程教育,采用《傷寒琢》《醫(yī)經(jīng)條解》《虞醫(yī)別錄》及《陶君仁臨證要旨》等作為教學(xué)材料,課程融入虞山醫(yī)派學(xué)術(shù)傳承脈絡(luò)、虞山乃至其他地方歷代中醫(yī)名家“術(shù)德合一”思想等相關(guān)內(nèi)容,重點(diǎn)加強(qiáng)學(xué)生臨證實(shí)踐及醫(yī)德培養(yǎng),具體教學(xué)大綱如下。

(1)總論部分:①虞山醫(yī)派歷史人文背景;②虞山醫(yī)派對仲景之說北學(xué)南移的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn);③虞山醫(yī)派在江蘇地方醫(yī)派中的地位;④虞山醫(yī)派“術(shù)德合一”思想;⑤虞山醫(yī)派歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想傳承發(fā)展脈絡(luò);⑥虞山醫(yī)派先賢理論古法今用;⑦虞山醫(yī)派學(xué)術(shù)傳承發(fā)展的路徑。

(2)分論部分:圍繞趙開美(①趙氏藏書刻書對江南文化的歷史貢獻(xiàn);②《仲景全書》的刊刻及傳播)、繆希雍(①脾陰說;②治氣三法、治吐血三法;③傷寒時地議;④內(nèi)虛暗風(fēng)說;⑤治痢七法;⑥脾胃思想)、喻嘉言(①喻氏三書概述;②喻氏之逆流挽舟、秋燥論、大氣論及添油覆灰等經(jīng)典理論;③喻氏議病式)、柯韻伯(①《傷寒來蘇集》概述;②六經(jīng)地面學(xué)說、六經(jīng)縱橫論等觀點(diǎn);③柯氏方證學(xué)說;④柯氏寒溫一體思想)、錢天來(①《傷寒論溯源集》概述;②《傷寒論》病因分類論;③錢天來、喻嘉言與柯韻伯關(guān)于三綱鼎立說的各自觀點(diǎn)立場;④六經(jīng)自受論;⑤錢氏取象比類思想;⑥六經(jīng)陰陽論)、余聽鴻(①余氏內(nèi)外科思想;②余氏腫瘤門治療思想;③余氏痿證治療思想;④余氏食療學(xué)思想)、金蘭升(①金氏溫病學(xué)術(shù)思想概述;②清透法的內(nèi)涵及臨證應(yīng)用)、方耕霞(①中風(fēng)非風(fēng)說;②秋燥夾濕說;③運(yùn)氣說;④方氏補(bǔ)益思想)、陶君仁(①陶氏柔肝思想;②陶氏生藥運(yùn)用特色;③陶氏膏方思想)、裴雁賓(①裴氏兒科思想;②裴氏溫病思想)、江育仁(①脾貴運(yùn)不在補(bǔ)思想;②兒科經(jīng)方思想;③兒科整體觀)、周本善(①胃氣論;②肝病治療思路;③平淡輕靈用藥思想)、邵亨元(①邵氏婦科思想總論;②邵氏花類藥之臨證應(yīng)用;③婦科調(diào)情志思想)、熊秀萍(①平衡理論;②熊氏脾胃思想)、趙鳴芳(①經(jīng)典診療模式;②趙氏經(jīng)方運(yùn)用思路)、馬俊杰(①《傷寒琢》學(xué)術(shù)思想;②《醫(yī)經(jīng)條解》學(xué)術(shù)思想;③《虞醫(yī)別錄》學(xué)術(shù)思想)等醫(yī)家學(xué)者的“術(shù)德合一”思想展開教學(xué)。

兩班教學(xué)總課時相同,皆為72學(xué)時,其中B班虞山醫(yī)派“術(shù)德合一”思想課程占36學(xué)時。

3 考核評價方法

兩班學(xué)生在課程開始前及學(xué)期末分別進(jìn)行同等難度且符合相同考試大綱的課程考核,其中課程開始前的考核為摸底考核,是為更好地了解接下來課程的教學(xué)效果。兩次考核皆分為臨床標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardied patient, SP)考核及試卷考試,其中SP考核又可分為中醫(yī)臨床診療操作及醫(yī)德考核兩方面,采用百分制,且各占總成績20%,由專門SP現(xiàn)場模擬,學(xué)生通過望聞問切后出具相關(guān)診療方案,此外SP的主觀感受也占20%。

教師提前從題庫選取5個經(jīng)典病證,如太陽中風(fēng)證、痞證、脾約、濕熱黃疸及血虛寒凝厥證等,現(xiàn)場由學(xué)生隨機(jī)抽取,若考生問及患者體型、舌苔與脈象等問題,則SP通過紙條告之。

醫(yī)術(shù)考核標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)臨床教程》,醫(yī)德考核參考《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及其實(shí)施辦法》,由其他3位老師擔(dān)任考官,在學(xué)生不知情的情況下(僅告知其為平時練習(xí)),通過醫(yī)院電教中心課程視頻監(jiān)控,觀察學(xué)生診療態(tài)度、問診要點(diǎn)及操作規(guī)范等,并結(jié)合其最后診療方案進(jìn)行評分,每個項(xiàng)目取3位老師的平均分。

試卷考試亦由教研室其他老師命題并監(jiān)考批閱,同樣以百分制評分,占總成績40%;最后將醫(yī)德、醫(yī)術(shù)兩大考核部分,4部分成績(筆試、教師評醫(yī)術(shù)、教師評醫(yī)德、SP患者感受)按比例計(jì)算總成績。

4 任課教師、學(xué)生對教學(xué)及考核評價模式的反饋

對兩班級學(xué)生進(jìn)行教學(xué)及考核后,通過任課教師及學(xué)生的反饋,反饋方法參考南京中醫(yī)藥大學(xué)師生教學(xué)評價平臺的相關(guān)評分機(jī)制,以百分制進(jìn)行,其中對教師的調(diào)查反饋主要圍繞學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)方法及教師自身教學(xué)體會等多方面進(jìn)行,而對學(xué)生的調(diào)查反饋則主要圍繞教師師德師風(fēng)、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法等多方面進(jìn)行,初步了解本課程床邊教學(xué)模式利與弊、對學(xué)生臨床實(shí)踐能力的影響及考核模式的優(yōu)勢。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件;計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 結(jié) 果

6.1 兩班課程前后成績比較

兩班課程前考核成績比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表3)。課程后,兩班各自成績皆有顯著升高,組間比較B班成績優(yōu)于A班,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表4)。

表3 兩班課程前成績比較 (分)

表4 兩班課程后成績比較 (分)

6.2 兩班課程后反饋

6.2.1 反饋評分

課程后兩班之間教師、學(xué)生反饋評分皆差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表5、表6)。

表5 課程后兩班教師評分比較 (分)

表6 課程后兩班學(xué)生評分比較 (分)

6.2.2 意見與建議

課程反饋除評分外,亦有文字內(nèi)容,以學(xué)生為主,兩班內(nèi)容類似,皆有不少稱贊本課程及教師的表述,同時有一些意見及建議,主要圍繞以下幾方面:①對課程課時的要求,學(xué)生大多覺得本課程課時量略有不足,36課時并不能完全掌握教學(xué)大綱所要求的教學(xué)內(nèi)容,建議適當(dāng)增加課時;②對試卷考試及操作考核時間的問題,不少學(xué)生覺得考試(考核)時間稍短,不能按時順利完成;③教學(xué)大綱問題,本課程參考書籍較多,教學(xué)內(nèi)容豐富,但對實(shí)習(xí)生而言,重點(diǎn)尚不夠突出,建議深化教學(xué)大綱,把教學(xué)內(nèi)容按重點(diǎn)、掌握及熟悉增加標(biāo)注,便于學(xué)生學(xué)習(xí)及復(fù)習(xí)。

7 討 論

中醫(yī)流派是中醫(yī)學(xué)的特色內(nèi)容,由于各地氣候、人文、飲食及個人體質(zhì)的差異,誕生了不同地域性的醫(yī)學(xué)流派,這些地方醫(yī)學(xué)流派具有顯著的地方特色[2],故須在不同地方醫(yī)院的中醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)帶教中有所體現(xiàn)。目前我國中醫(yī)藥大學(xué)的實(shí)習(xí)醫(yī)院普遍分布比較廣泛,全省各地區(qū)有時亦有一定差異,如江蘇的蘇南與蘇北、安徽的皖南與皖北等,就存在一定地域性差異,醫(yī)者用藥習(xí)慣亦隨之不同,在不同地區(qū)實(shí)習(xí)生的臨床帶教過程中,有必要進(jìn)行地方流派的相關(guān)思想教育,由此更好地符合當(dāng)?shù)鼗颊叩脑\療特點(diǎn),一般而言,南方多濕多熱,北方相對偏燥偏寒,故臨床實(shí)際用藥時亦要有所注意,此為中醫(yī)因地制宜思想之體現(xiàn)。

虞山醫(yī)派是江南地方醫(yī)派的代表,對傳承張仲景學(xué)說貢獻(xiàn)巨大,其中以趙開美版《仲景全書》的刊刻為其學(xué)術(shù)成熟的里程碑,因此奠定了此派傷寒學(xué)的研究方向;后歷代醫(yī)家如繆希雍、喻嘉言、柯韻伯、錢天來、余聽鴻、金蘭升及陶君仁等不斷補(bǔ)充發(fā)展仲景之說,寫出了一系列經(jīng)典之作,如《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》《神農(nóng)本草經(jīng)疏》《醫(yī)門法律》《尚論篇》《傷寒來蘇集》《傷寒溯源集》《診余集》等;此外,金蘭升亦刊刻了其師劉寶詒的《柳選四家醫(yī)案》,皆大大豐富了虞山醫(yī)派的學(xué)術(shù)思想。通過對虞山歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想梳理,發(fā)現(xiàn)虞山醫(yī)派倡導(dǎo)寒溫一體思想,臨證不會刻意區(qū)分傷寒、溫病,啟迪溫病學(xué)說的發(fā)展,促進(jìn)了仲景之說的北學(xué)南移[3-4]。

虞山醫(yī)派先賢甚重視學(xué)術(shù)傳承,其秉承張仲景“道術(shù)合一”的思想,始終將“術(shù)德合一”理念置于育人之首位,不僅培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù),而且加強(qiáng)其醫(yī)德教育。為此本團(tuán)隊(duì)聯(lián)合院校的師資力量,開設(shè)虞山醫(yī)派“術(shù)德合一”思想課程,旨在傳承虞山醫(yī)派的臨證及治學(xué)精神。課程選用《傷寒琢》《醫(yī)經(jīng)條解》《虞醫(yī)別錄》及《陶君仁臨證要旨》等作為教學(xué)參考書籍,以臨床實(shí)踐為導(dǎo)向,理論聯(lián)系實(shí)際,注重中醫(yī)理論的活學(xué)活用;此外,課程亦重視對學(xué)生品德的培養(yǎng),如《醫(yī)經(jīng)條解》中,開篇第一部分就是對為醫(yī)之道經(jīng)典條文的解讀,涉及虞山醫(yī)派及其他地方醫(yī)學(xué)名家之經(jīng)典思想,為虞山中醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)之第一課。

研究結(jié)果顯示課程前兩班皆未進(jìn)行相關(guān)實(shí)習(xí)課程教育,故摸底考試皆未及格,此說明學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的必要性。此外,兩班課程前成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而通過相關(guān)實(shí)習(xí)課程教育后,兩班成績皆有所提高,其中融入虞山醫(yī)派“術(shù)德合一”思想課程的學(xué)生成績更優(yōu),研究顯示課程后兩班成績差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3、表4),說明此課程對中醫(yī)相關(guān)專業(yè)實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)有一定促進(jìn)作用。此外,通過課程后反饋,發(fā)現(xiàn)兩班教師與學(xué)生的調(diào)查評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5、表6),說明此課程的授課方式并不影響原先實(shí)習(xí)課程的教、學(xué)體驗(yàn)。

最后結(jié)合本研究,筆者提出一些教學(xué)思考,希望可多方面促進(jìn)中醫(yī)流派的課程建設(shè)。

(1)圍繞醫(yī)派教育的特色性。中醫(yī)流派是中醫(yī)學(xué)的特色內(nèi)容,由于各地氣候、人文、飲食及個人體質(zhì)的差異,誕生了不同地域性的醫(yī)學(xué)流派,其醫(yī)學(xué)思想史符合當(dāng)?shù)嘏R床診療特點(diǎn),對臨床實(shí)習(xí)帶教尤為適用,具有一定的特色[5]。師承教育是中醫(yī)流派生存與發(fā)展的重要模式,此在單一的高校課堂中難以順利實(shí)現(xiàn),而通過中醫(yī)實(shí)習(xí)生的床邊教學(xué),則可彌補(bǔ)這一缺陷,本課程圍繞常熟地區(qū)形成的虞山醫(yī)派,通過對其學(xué)術(shù)傳承脈絡(luò)及學(xué)術(shù)思想的教育探索[6],為中醫(yī)流派教育提供參考。

當(dāng)然醫(yī)派教育亦存在一點(diǎn)的局限性,即缺乏相對全面的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想論述,故筆者在課程中,亦融入了其他地方醫(yī)派醫(yī)家學(xué)者的臨證思想,編著了中醫(yī)藥經(jīng)典條文選讀的教材《醫(yī)經(jīng)條解》,以期讓學(xué)生重點(diǎn)了解虞山醫(yī)派的同時,又不忽略對其他地方醫(yī)派學(xué)術(shù)思想的學(xué)習(xí)。

(2)強(qiáng)化醫(yī)德教育的必要性。醫(yī)術(shù)是醫(yī)者安身立命之根本,然醫(yī)德卻是其行醫(yī)之前提,培養(yǎng)什么樣的醫(yī)者,如何樹立他們大醫(yī)精誠的理念,此醫(yī)德教育之根本。為此筆者提出,將“術(shù)德合一”思想融合醫(yī)學(xué)教育及考核要點(diǎn)中,通過多種途徑正確引導(dǎo)中醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)價值觀,此符合“立德樹人”的教育理念。

筆者帶領(lǐng)學(xué)生實(shí)地探訪虞山名老中醫(yī)的故居,或拜訪其家屬、學(xué)生,通過聆聽先師行醫(yī)的感人故事沉浸式地學(xué)習(xí)其醫(yī)德思想,如在和陶君仁后輩聊天中,得知其早年在家行醫(yī),因門庭若市,為不讓患者挨餓,家中提前準(zhǔn)備好過量的飯菜,讓患者用餐后繼續(xù)等候,而自己卻耽誤了飯點(diǎn)。這樣的故事讓學(xué)生不禁感慨萬千,明白“欲做大醫(yī)者,必先明其德”的道理。

(3)強(qiáng)調(diào)考核形式的多樣性。與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)生單純的筆試考核不同,本課程的考核形式多樣,除醫(yī)德、醫(yī)術(shù)的客觀因素考核外,亦融合SP患者及考核老師的主觀感受,這樣的考核方式更加接近于臨床實(shí)際,雖非直接面對真實(shí)患者的實(shí)踐考核,然已較大限度地接近于臨床具體診療過程。當(dāng)然,如果條件允許,可在臨證實(shí)際診療過程中進(jìn)行考核,以考查學(xué)生臨證應(yīng)變的能力,此在以后的課程培養(yǎng)中進(jìn)一步落實(shí)。

(4)突出學(xué)習(xí)方式的靈活性。不拘泥具體教學(xué)形式,本課程教育可在臨床帶教的實(shí)踐活動中進(jìn)行,亦可在醫(yī)院教室統(tǒng)一系統(tǒng)化地學(xué)習(xí)。同時隨著網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的逐漸深入,可將課程教育過程制作成慕課(MOOC),并在中國大學(xué)慕課、學(xué)堂在線等慕課平臺推廣傳播,讓更多中醫(yī)學(xué)生、中醫(yī)愛好者等觀看獲益,促進(jìn)醫(yī)派學(xué)術(shù)思想的網(wǎng)絡(luò)傳播,為爭取成為精品課程做準(zhǔn)備[7]。此外,為促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)課程更好地發(fā)揮其教學(xué)效果,課后在線考核亦是重要環(huán)節(jié),為此我們專門組織教師圍繞虞山醫(yī)派的相關(guān)學(xué)術(shù)思想組織命題,并以相關(guān)制度為約束,促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

(5)明確醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的終身性。本研究中課程前即對學(xué)生進(jìn)行考核,一方面可大致了解學(xué)生的臨床實(shí)踐水平,以更好地進(jìn)行課程培養(yǎng);另一方面亦可讓學(xué)生知道自身不足,故可帶著目標(biāo)去進(jìn)行接下來的課程學(xué)習(xí)。此有目的性之學(xué)習(xí),可增加學(xué)生的學(xué)習(xí)動力,符合教育學(xué)中成果導(dǎo)向教育理念[8]。該理念從學(xué)生預(yù)期學(xué)習(xí)成果出發(fā),將學(xué)生置于教育供需的核心地位,通過優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)、規(guī)劃培養(yǎng)途徑、建立教學(xué)質(zhì)量保障體系等方式,充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,促進(jìn)課堂教學(xué)與自主學(xué)習(xí)相結(jié)合,從而提高學(xué)習(xí)效率[9]。

課程后學(xué)生成績雖獲得提高,然平均分仍未達(dá)優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn),此與初設(shè)課程,團(tuán)隊(duì)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)尚不足有一定關(guān)系,須在以后的教學(xué)過程中進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)方法及教學(xué)內(nèi)容。并且不能簡單地歸咎于課程設(shè)置及教師授課水平等原因,因?yàn)獒t(yī)學(xué)內(nèi)容復(fù)雜,臨證表現(xiàn)千變?nèi)f化,故考核方式相對比較復(fù)雜,考題選擇亦難度頗大,此更加符合臨床疾病診療的特征;另外,醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)是終身的,并不能在短短一學(xué)期就掌握課程的全部內(nèi)容,更何況根據(jù)臨床實(shí)際情況,課程教學(xué)內(nèi)容亦在不斷更新成熟中,故學(xué)生須掌握課程核心內(nèi)涵,盡可能多地學(xué)會醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)方法,后在自身臨證實(shí)踐中不斷豐富診療技術(shù),此醫(yī)學(xué)生成長之特殊性。

8 結(jié) 語

虞山醫(yī)派“術(shù)德合一”思想課程歷時多年的沉淀,從雛形到逐漸成熟,凝結(jié)了筆者對常熟地區(qū)歷代醫(yī)家的崇敬之情,此課程圍繞虞山先賢的醫(yī)術(shù)、醫(yī)德展開教學(xué),為祖國中醫(yī)流派教育之縮影。本研究通過對臨床實(shí)習(xí)生的教學(xué)實(shí)踐,明確了此課程的實(shí)際教學(xué)效果,并通過教學(xué)反饋,了解課程存在的不足之處,以不斷地完善教學(xué)思路及教學(xué)方法,藉此為中醫(yī)流派教育研究拋磚引玉。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明馬俊杰:提出、設(shè)計(jì)研究命題,開展試驗(yàn)研究,獲取、提供及分析數(shù)據(jù),撰寫、審訂論文