田天寧， 盧 明， 雷 鳴， 張 濤， 孫芳園， 杜 炯

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院急救創(chuàng)傷中心急診外科，上海 200137； 2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院石氏傷科，上海 200021)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)指由諸如創(chuàng)傷、炎癥、遺傳等多種因素引發(fā)的慢性進(jìn)行性膝關(guān)節(jié)疾病[1]。主要臨床表現(xiàn)為僵硬、疼痛、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)積液等，進(jìn)而導(dǎo)致日?；顒?dòng)難度加大，生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇。膝骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年人群，發(fā)病率較高。至今未見(jiàn)文獻(xiàn)記錄完全治愈本病的報(bào)道[2]。溫針灸療法是將艾條加置于針刺患處的針尾后點(diǎn)燃，并通過(guò)艾條所產(chǎn)生的熱量經(jīng)過(guò)針身傳至體內(nèi)以達(dá)到治療目的。犢鼻穴又叫外膝眼，歸足陽(yáng)明胃經(jīng)，位于髕骨下髕韌帶外側(cè)凹陷中，具有通經(jīng)活絡(luò)，疏風(fēng)散寒，理氣消腫止痛的作用。內(nèi)膝眼為經(jīng)外奇穴，位于外側(cè)韌帶凹陷中，可治膝關(guān)節(jié)酸痛，鶴膝風(fēng)，腿痛及其周?chē)浗M織炎等，據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)“不通則痛”的原理，取犢鼻穴和內(nèi)膝眼穴可直擊病灶，以達(dá)到活血通絡(luò)止痛的效果[3]。CO2激光灸是以產(chǎn)生熱效應(yīng)激光的微細(xì)光束照射穴位以治療疾病的新型針灸方法，所產(chǎn)生激光的波長(zhǎng)約10 μm左右，極易被人體吸收[4]。

為了對(duì)比觀察CO2激光灸和溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效差別，探求治療膝骨關(guān)節(jié)炎的新方法，采用臨床觀察的方法，同時(shí)運(yùn)用CO2激光灸與溫針灸療法治療輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021年版)》[1]。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 過(guò)去的6個(gè)月內(nèi)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射過(guò)糖皮質(zhì)激素者(包括局部用藥或手術(shù))或透明質(zhì)酸鈉者。(2) 過(guò)去1年內(nèi)接受過(guò)關(guān)節(jié)內(nèi)鏡手術(shù)或關(guān)節(jié)沖洗者。(3) 患有某種危險(xiǎn)疾病可能影響試驗(yàn)完成者，如在過(guò)去3個(gè)月內(nèi)患有心肌梗死或中風(fēng)、充血性心力衰竭、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病，有全身感染或傳染性疾病者、惡性腫瘤患者(除非已手術(shù)切除，5年以上無(wú)復(fù)發(fā))；患糖尿病且血糖控制不佳者；嚴(yán)重的精神疾患。(4) 有出血傾向的病史或臨床表現(xiàn)，或目前正在使用抗凝劑者。(5) 在同時(shí)參加了其他試驗(yàn)或者曾參加過(guò)相關(guān)藥物試驗(yàn)者。(6) 曾參加過(guò)盲法的激光治療者。(7) 無(wú)法理解及獨(dú)立完成量表者。

1.1.4 退出標(biāo)準(zhǔn) (1) 未完成試驗(yàn)就中途退出或者信息不全影響療效或安全性判定者；(2) 患者在治療過(guò)程中因?yàn)槠渌?并非不良反應(yīng))而停止治療者(如突發(fā)其他疾患不得不停止治療者)。

1.2 一般資料

1.3 研究方法

1.3.1 治療方法 患者被隨機(jī)分配至接受4周的CO2激光組或溫針灸組治療。本治療方案經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后,確定患者能理解普通話提問(wèn)、讀懂量表問(wèn)題并可作出選擇的前提下，采取自愿原則由患者簽署知情同意書(shū)(倫理編號(hào)2013-264-31-01)。治療前檢查患者膝關(guān)節(jié)功能，行受累關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估并納入分組。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者在第一次治療前1 h、治療第6次(2周)后1 h、治療第12次(4周)后1 h、治療結(jié)束后第4周最后1天隨訪(同治療4周后填寫(xiě)量表時(shí)刻)，記錄WOMAC量表、SF-36中文版量表得分變化。采用ELISA法檢測(cè)患者血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血清白細(xì)胞介素6(IL-6)含量，采血時(shí)間于每次量表填寫(xiě)完成后1 h進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后WOMAC量表得分變化

治療前兩組患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周兩組患者的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能得分均有所下降，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療第4周及隨訪第4周，兩組得分均治療前下降，溫針灸組優(yōu)于激光灸組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后WOMAC量表得分變化

2.2 兩組治療前后SF-36量表得分變化

治療前，兩組患者SF-36各維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2周后，兩組患者在身體功能、身體功能對(duì)角色的限制、身體疼痛得分均優(yōu)于治療前，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4周及隨訪第4周，兩組患者在身體功能、身體功能對(duì)角色的限制、身體疼痛得分均優(yōu)于治療前(P<0.05)，同一時(shí)間點(diǎn)溫針灸組在身體功能、身體功能對(duì)角色的限制、身體疼痛得分優(yōu)于激光灸組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后SF-36量表得分變化

2.3 兩組治療前后炎性因子含量變化

治療前，兩組患者TNF-α、IL-6含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2周后，兩組患者在TNF-α、IL-6均優(yōu)于治療前(P<0.05)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4周及隨訪第4周，兩組患者在TNF-α、IL-6均優(yōu)于治療前(P<0.05)，低于治療2周時(shí)含量，同一時(shí)間點(diǎn)溫針灸組在TNF-α、IL-6得分優(yōu)于激光灸組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后炎性因子含量變化

2.4 安全性評(píng)價(jià)

80例患者均未發(fā)生皮膚灼傷及其他不良反應(yīng),偶有患膝灼熱感，移開(kāi)激光探頭后無(wú)不適感。

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種由于代謝、遺傳、機(jī)械損害等多種原因引起的軟骨丟失、軟骨下骨硬化、骨囊腫及邊緣骨贅形成的慢性進(jìn)行性疾病，多伴隨膝關(guān)節(jié)功能退化、疼痛、僵硬等癥狀[5]?！氨攫魳?biāo)痹”是根本病機(jī)[6]。《素問(wèn)·痹論》有云“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。疼痛是膝骨關(guān)節(jié)炎最主要表現(xiàn)，其中，髕尖下壓痛最常被觸及[7]，研究顯示在沖擊性、復(fù)合性運(yùn)動(dòng)中如上車(chē)、上下樓、由坐位起立時(shí)，最容易出現(xiàn)疼痛，同時(shí)伴隨功能障礙[8]。

溫針灸，是針刺和灸法的巧妙結(jié)合?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》言:“藥之不及，針之不到，必須灸之”。有研究證實(shí)，插入艾條中針柄的中心溫度約為675 ℃，余下針體溫度約為32 ℃，能起到溫通關(guān)節(jié)的作用[9]。溫針灸所用艾葉味苦，性微溫，燃燒時(shí)產(chǎn)生的揮發(fā)油可抑制多種有害細(xì)菌滋生[10]。TNF-α是炎癥反應(yīng)的始動(dòng)因子，可阻礙蛋白聚糖與軟骨Ⅱ型膠原合成，誘導(dǎo)軟骨基質(zhì)降解，刺激產(chǎn)生滑膜炎癥狀。IL-6是重要的促炎性因子，有助于加速破壞軟骨的降鈣素原等炎性物質(zhì)產(chǎn)生[11]。溫針灸通過(guò)刺激穴位的肥大細(xì)胞,抑制TNF-α、IL-6、IL-1及金屬基質(zhì)蛋白酶MMP-1、MMP-3的活性，并調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)性因子如TGF-β1、IGF-I，減少軟骨基質(zhì)中蛋白聚糖的分解，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的修復(fù)和代謝平衡[12]。溫針灸亦可刺激內(nèi)源性阿片肽、5-羥色胺等多種中樞鎮(zhèn)痛類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，降低前列腺素E、環(huán)磷腺苷和花生四烯酸的水平，最終抑制滑膜及滑膜下的痛覺(jué)感受器和感覺(jué)纖維的興奮從而減輕疼痛[13]。

激光主要通過(guò)熱效應(yīng)、電磁場(chǎng)、壓電效應(yīng)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸，進(jìn)而發(fā)揮抗炎作用[14]。在細(xì)胞水平上，線粒體是是激光介導(dǎo)生物效應(yīng)的主要場(chǎng)所，激光穴位照射可間接作用于線粒體、核轉(zhuǎn)錄因子-κB、環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白、肥大細(xì)胞脫顆粒等，從而介導(dǎo)細(xì)胞因子、炎性因子等多種分子活性以降低致痛性物質(zhì)的表達(dá)[15]。有研究發(fā)現(xiàn)激光灸能夠直接抑制血清IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α、VEGF等含量，改善滑膜的炎性反應(yīng)和增生，降低關(guān)節(jié)破壞[16]。本試驗(yàn)中，治療4周時(shí)TNF-α、IL-6較第2周下降，患者的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬改善程度隨之達(dá)到最佳效果，表明兩種療法均可通過(guò)刺激關(guān)節(jié)局部的炎癥反應(yīng)達(dá)到“破瘀新生”的動(dòng)態(tài)平衡。但因CO2激光灸缺少針體刺入、艾灸溫通、揮發(fā)油刺激等作用，對(duì)患者疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、身體功能、心理狀態(tài)調(diào)節(jié)的后續(xù)作用不及傳統(tǒng)溫針灸。

本研究提示，CO2激光灸可通過(guò)調(diào)節(jié)TNF-α、IL-6等血清炎性因子，達(dá)到改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能、身體功能、心理狀態(tài)的效果，療效等同于溫針灸，但遠(yuǎn)期效果有待提高。