李如然， 張 揚， 沈 菲， 趙亞軍， 葛許華

(1. 同濟大學醫(yī)學院全科醫(yī)學系，上海 200092； 2. 同濟大學附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學科，上海 200090； 3. 上海市黃浦區(qū)豫園街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200010； 4. 上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200438； 5. 復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.2 問卷制定

參考相關(guān)文獻資料如《中國公民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷》、《上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范(2020版)》、Kano需求模型[13]、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)形式等，結(jié)合面對面訪談、預調(diào)查，及功能社區(qū)人群特點，自行設(shè)計中青年問卷。問卷內(nèi)容包含基本人口學特征、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的需求度及影響因素。問卷需求評分項以利克特五級量表開展： 1分，完全不需求；2分，有點需求；3分，一般需求；4分，比較需求；5分，特別需求。8項服務(wù)內(nèi)容為分變量，總體需求度是這8項分變量的匯總平均。

1.3 抽樣方法

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 人口學特征

簽約者中女性高于男性，但性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.048,P=0.826)；不同職業(yè)(χ2=9.292,P=0.054)、在上海市的居住時長不同(χ2=1.677,P=0.432)、不同戶籍(χ2=1.998,P=0.158)、不同月收入(χ2=0.755,P=0.685)、不同自我健康狀態(tài)評價(χ2=2.080,P=0.353)與是否簽約家庭醫(yī)生方面差異無統(tǒng)計學意義；4個年齡段未簽約組高于簽約組，簽約組年齡偏大，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.346,P=0.016)；不同文化程度(χ2=17.706,P=0.001)、不同婚姻狀況(χ2=23.117,P<0.001)、不同醫(yī)療費用支付方式(χ2=36.082,P<0.001)、不同日平均工作時間(χ2=8.660,P=0.013)與是否簽約家庭醫(yī)生差異有統(tǒng)計學意義；絕大多數(shù)未簽約家庭醫(yī)生(79%)，見表1。

表1 中青年人群人口特征學描述表

續(xù)表

2.2 中青年人群中簽約者與未簽約者服務(wù)內(nèi)容需求

評分不同，主要表現(xiàn)為除中醫(yī)推拿針灸、急救服務(wù)2項外，其他6項服務(wù)內(nèi)容簽約者需求評分均高于未簽約者(P<0.05)，電子健康檔案建立、更新與查詢的簽約者需求度評分高于未簽約者(P<0.001)；基本診療服務(wù)的簽約者需求度評分高于未簽約者(P=0.006)；用藥指導的簽約者需求度評分高于未簽約者(P<0.001)；健康管理的簽約者需求度評分高于未簽約者(P=0.002)；個性化體檢項目指導及報告解讀的簽約者需求度評分高于未簽約者(P<0.001)；上級醫(yī)院預約掛號及轉(zhuǎn)診綠色通道的簽約者需求度評分高于未簽約者(P=0.021)；中醫(yī)針灸推拿及急救服務(wù)在是否簽約的需求度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 中青年人群對全科醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容需求情況

2.3 影響中青年人群對全科醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容需求度的單因素分析

將性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、居住時長、月收入、醫(yī)療支付方式、日工作時間、戶籍、自身健康狀態(tài)作為自變量與服務(wù)內(nèi)容評分進行單因素分析。

服務(wù)內(nèi)容單因素結(jié)果顯示，在性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、居住時長、醫(yī)療支付方式、日工作時間、戶籍、自身健康狀態(tài)變量方面，服務(wù)內(nèi)容需求水平存在差異(P<0.05)。男性與女性對上級醫(yī)院預約掛號及轉(zhuǎn)診綠色通道(P=0.006)、中醫(yī)推拿、針灸(P=0.006)的需求度差異有統(tǒng)計學意義；專業(yè)技術(shù)人員對健康管理(P=0.016)、中醫(yī)推拿針灸(P=0.032)、急救服務(wù)(P=0.045)需求度差異有統(tǒng)計學意義；離異、喪偶與未婚、已婚對基本診療服務(wù)需求度差異有統(tǒng)計學意義(P=0.007)；在上海市居住時間3年及以上與居住時間6個月以下，6個月至3年的對個性化體檢項目指導及報告解讀(P=0.004)、上級醫(yī)院預約掛號及轉(zhuǎn)診綠色通道(P<0.001)、中醫(yī)推拿、針灸(P=0.024)需求度差異有統(tǒng)計學意義；戶籍為上海對健康管理(P=0.022)、個性化體檢項目指導及報告解讀(P=0.006)、上級醫(yī)院預約掛號及轉(zhuǎn)診綠色通道(P=0.001)需求度差異有統(tǒng)計學意義；上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的對健康管理(P=0.003)、個性化體檢項目指導及報告解讀(P=0.041)、上級醫(yī)院預約掛號及轉(zhuǎn)診綠色通道(P=0.001)、中醫(yī)推拿、針灸(P=0.027)、急救服務(wù)(P=0.006)需求度差異有統(tǒng)計學意義；健康狀態(tài)評價一般的對上級醫(yī)院預約掛號及轉(zhuǎn)診綠色通道(P=0.019)、中醫(yī)推拿、針灸(P=0.003)、急救服務(wù)(P=0.016)需求度差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

2.4 影響中青年人群對全科醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容需求度的多因素分析

居住時間長短、是否簽約全科醫(yī)生是服務(wù)內(nèi)容總體需求度的顯著影響因素。居住時間越長，對醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容需求度越高(P=0.040)；簽約全科醫(yī)生相較于未簽約者對醫(yī)療服務(wù)需求度越高(P<0.001)，見表4。

表3 對中青年人群醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容需求度影響因素的單因素分析

表4 對中青年人群醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容總體需求度影響因素的多重線性回歸分析(逐步回歸法)

3 討 論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，上海市黃浦區(qū)功能社區(qū)中青年人群醫(yī)保享有率高，但未簽約率約79%，說明家庭醫(yī)生簽約制度推廣多年，但在功能社區(qū)中青年人群中收效不高。上海市北外灘街道2019年抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)中青年社區(qū)就診比例為40.72%[14]，提示大部分中青年未就診過社區(qū)醫(yī)院，自然就未簽約社區(qū)，與本次研究結(jié)果一致，中青年簽約社區(qū)率低。

3.1 功能社區(qū)中青年人群的需求特點

(1) 優(yōu)先自我診療： 用藥指導需求度高，和目前很多學者對居民的健康管理需求調(diào)查研究的結(jié)果一致[15-16]，也體現(xiàn)了中青年人群出現(xiàn)健康問題后的就醫(yī)習慣，優(yōu)先自我診療，通過網(wǎng)絡(luò)咨詢、藥房購藥處理，出現(xiàn)用藥指導的需求，當自行用藥、網(wǎng)絡(luò)咨詢不能解決問題時，就會考慮直接去高級別醫(yī)院就診。在2018年全國第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，在居民的2周患病情況中，有11.9%的人員未在醫(yī)務(wù)人員的指導下接受治療。尤其疫情期間，外出就診不便。自我診療一方面能緩解衛(wèi)生資源的壓力，但也存在安全隱患，藥品說明書是專業(yè)性很強的知識，絕大部分人不能完全理解，用藥知識的缺乏、網(wǎng)絡(luò)平臺真假難辨的宣傳和廣告，容易導致不合理用藥進而影響疾病的診療，因此，專業(yè)的用藥指導是未來社區(qū)服務(wù)需要關(guān)注的方面。(2) 無首診社區(qū)的就醫(yī)習慣： 調(diào)查顯示中青年對上級醫(yī)院預約掛號及轉(zhuǎn)診需求度較高，反映出中青年人群患病率低，就診習慣不是首診社區(qū)，對大醫(yī)院醫(yī)生、檢驗檢查設(shè)備信任度更高，一旦有就診需求，多考慮高級別醫(yī)院，分級診療觀念淡薄。有研究表明沒有社區(qū)首診習慣的居民對家庭醫(yī)生接受度、對服務(wù)政策了解度都更低[17]，對家庭醫(yī)生政策知曉度越高，接受社區(qū)首診的居民更愿意簽約[18]。因而提示工作的第一步應(yīng)該是引導功能社區(qū)中青年人群社區(qū)首診，第二步是和全科醫(yī)生簽約。我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以居民自愿為原則，不同等級的醫(yī)療機構(gòu)就診醫(yī)保支付相差不大，在花費相差不大的情況下，居民中尤其是自主意識、自主能力較強的功能社區(qū)中青年人群，在對比醫(yī)療資源及醫(yī)護人員專業(yè)性后更傾向于去大醫(yī)院就診，而不是首選家庭醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)院[19]，出具相關(guān)制度、優(yōu)惠政策引導社區(qū)首診，增強社區(qū)首診的吸引力、制約力，分流轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院的需求壓力。一項針對法國全科醫(yī)生的研究表明衛(wèi)生系統(tǒng)立法和國家健康計劃報銷是轉(zhuǎn)診的重要決定因素[20]。另外，應(yīng)對簽約制度有較強契約性、相對固定性，這樣才能保證全科醫(yī)生的服務(wù)持續(xù)性、高效性。(3) 對中醫(yī)的認可度高。中青年為在職人員，久坐久站或工作時間長，精神壓力大，伴隨職業(yè)病如頸椎病、腰椎病、肩周炎、失眠等，中醫(yī)物理療法較藥物治療副作用小，中青年易于接受，一項針對辦公室人員腰痛患病率康復相關(guān)因素分析的研究表明，辦公室人員對治療腰痛最認同的方法是中醫(yī)推拿按摩，占比54.6%[21]，提示在社區(qū)服務(wù)中除了西醫(yī)，增加中醫(yī)針灸、推拿相關(guān)治療的必要性。

3.2 針對需求因勢利導

調(diào)查中，中青年人群對除外中醫(yī)推拿針灸、急救服務(wù)2項外，其他6項服務(wù)內(nèi)容簽約者的需求評分均高于未簽約者，考慮與目前家庭醫(yī)生簽約后的優(yōu)惠政策有關(guān)，中醫(yī)推拿、針灸及急救服務(wù)不在簽約家庭醫(yī)生優(yōu)惠政策內(nèi)容里，故簽約與未簽約者在這兩項上的需求度評分差異無統(tǒng)計學意義。另外，簽約全科醫(yī)生的人群在有醫(yī)療問題時都有對應(yīng)的簽約醫(yī)生予以指導，全科醫(yī)生也會定期對其宣教，這一人群對健康的認識和主動干預、預防保健方面會高于未簽約的人群，并已經(jīng)開始接受全科醫(yī)生的服務(wù)，因此簽約的人有更高的需求度。這提示，除了提高人群對全科醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容認知外，積極引導簽約家庭醫(yī)生是有效提高人群對社區(qū)醫(yī)療利用度的重要因素，能夠引導和開發(fā)需求方潛在的需求。居住時間越長，穩(wěn)定性越好，利于政策的推行和全科醫(yī)生實行連續(xù)性照顧。當前比較缺乏功能社區(qū)中青年人群對全科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容影響因素的研究，故本文建議，應(yīng)加強對功能社區(qū)中青年人群的關(guān)注和研究，參考其需求特點和影響服務(wù)需求度的主要因素，制定適宜功能社區(qū)中青年人群的個性化服務(wù)內(nèi)容和政策[22]。