馮 燁， 楊凌燕， 吳春光， 張翠萍， 魏 朦， 邵瑛琦， 邱璐璐， 吳恒璟，6

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院智能康復(fù)臨床研究中心，上海 201619； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，上海 201619； 3. 上海市松江區(qū)社會(huì)保障服務(wù)中心工傷鑒定科，上海 201613； 4. 同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)康復(fù)科，上海 201619；5. 同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院工傷職業(yè)康復(fù)科，上海 201619； 6. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理研究所，上海 200092)

工傷作為一個(gè)受關(guān)注的社會(huì)問題，不僅嚴(yán)重影響工傷人員個(gè)人及其家庭生活，而且造成了大量社會(huì)勞動(dòng)力的喪失，嚴(yán)重阻礙了社會(huì)的進(jìn)步[1]。因此，以恢復(fù)勞動(dòng)者的身體功能和職業(yè)勞動(dòng)能力為主要目標(biāo)的工傷康復(fù)在國(guó)內(nèi)外均顯得十分重要[2]。我國(guó)的工傷保險(xiǎn)制度于1951年建立，自2003年《工傷保險(xiǎn)條例》頒布后，工傷預(yù)防、工傷康復(fù)、工傷補(bǔ)償“三位一體”的發(fā)展理念、覆蓋范圍和保障待遇逐漸完善[3]。上海市歷經(jīng)10年的探索，逐步形成兼具規(guī)范性和本土化的工傷康復(fù)管理體系[4]，工傷康復(fù)申請(qǐng)人數(shù)幾年內(nèi)增長(zhǎng)幅度明顯，但參加康復(fù)人數(shù)占認(rèn)定總量的比例依舊較低。以2020年為例，全市參加工傷康復(fù)的人數(shù)約為1 200 人次，工傷認(rèn)定數(shù)量為4.05萬件，康復(fù)占認(rèn)定的比例為3.0%[5]，低于全國(guó)平均10.0%的比例，以及國(guó)內(nèi)部分省市地區(qū)的比例[6]。以上現(xiàn)狀折射出的內(nèi)在原因值得深思。

目前，國(guó)內(nèi)外的研究主要集中于工傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素、工傷人員返崗再就業(yè)方面[7]，關(guān)于工傷認(rèn)定之后、鑒定補(bǔ)償以及工傷人員復(fù)工回歸社會(huì)之前參加康復(fù)治療的必要性及其影響因素方面的探索研究鮮有開展。為了解工傷人員康復(fù)現(xiàn)狀和參加康復(fù)治療的意愿情況，本研究針對(duì)全市工傷人員進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，剖析不愿意參加康復(fù)的原因以及影響康復(fù)意愿的因素，為促進(jìn)工傷人員康復(fù)積極性、優(yōu)化康復(fù)管理體系提供研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

在本市工傷事故發(fā)生較為集中的松江、閔行、浦東、奉賢、嘉定、金山、青浦7個(gè)區(qū)社會(huì)保障服務(wù)中心，對(duì)進(jìn)行康復(fù)咨詢的工傷人員進(jìn)行問卷調(diào)查。每年通過以上7個(gè)區(qū)申請(qǐng)的工傷康復(fù)占全市總量的85%，依據(jù)上海市勞動(dòng)能力鑒定中心關(guān)于7個(gè)區(qū)工傷鑒定核準(zhǔn)人數(shù)的比例[8]，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，采用分層隨機(jī)抽樣方式確定各區(qū)調(diào)查人數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 18周歲及以上，自愿參加，意識(shí)清楚、表達(dá)無障礙并能完成問卷填寫的人員。排除標(biāo)準(zhǔn)： 存在智力或精神異常、有嚴(yán)重不良疾病等情況無法完成問卷的人員。本研究通過同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院研倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批件號(hào)： YZ2020-075)，且問卷調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容參考《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(UDC658.382 GB 6441—86)和相關(guān)文獻(xiàn)[9-12]，結(jié)合本市工傷情況設(shè)計(jì)完成。在正式問卷調(diào)查之前，進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)及問卷信效度檢驗(yàn)，完善問卷結(jié)構(gòu)。內(nèi)容包括以下3個(gè)部分。(1) 基本情況： 性別、年齡、戶籍、學(xué)歷、婚姻狀況、單位所屬行業(yè)、受傷前月收入水平等；(2) 受傷和醫(yī)療情況： 受傷類型、受傷至申請(qǐng)間隔、受傷地點(diǎn)、首診醫(yī)院住院等；(3) 政策了解與康復(fù)意愿情況： 參加社會(huì)保險(xiǎn)情況、了解政策途徑與程度、康復(fù)意愿等。

調(diào)查人員為各區(qū)社會(huì)保障服務(wù)中心和本醫(yī)院工作人員，正式調(diào)查前經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。對(duì)完成的問卷當(dāng)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)填寫不清楚或不完整的問卷，可根據(jù)其意愿繼續(xù)完成。調(diào)查結(jié)束后，對(duì)上交的問卷逐一檢查核實(shí)。問卷調(diào)查進(jìn)行全程質(zhì)量控制，對(duì)未完成、資料不全、嚴(yán)重偏離事實(shí)的問卷進(jìn)行剔除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用EpiData 3.1軟件進(jìn)行雙人錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，比較不同組別工傷康復(fù)意愿的差異；采用二元Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析工傷人員對(duì)于康復(fù)意愿的影響因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

2.2 受傷和醫(yī)療情況

表1 工傷人員基本情況

2.3 工傷政策了解情況

本次研究的保險(xiǎn)范圍為我國(guó)法定“五險(xiǎn)一金”中的醫(yī)療、工傷、養(yǎng)老和失業(yè)保險(xiǎn)，參加全部保險(xiǎn)險(xiǎn)種的人數(shù)為606人(72.7%)，沒有參加保險(xiǎn)的為71人(8.5%)，另有從事建筑行業(yè)的158人(18.8%)按照工程建設(shè)項(xiàng)目參加工傷保險(xiǎn)。通過政府部門辦事窗口、單位人事、親戚朋友、醫(yī)護(hù)人員、電視網(wǎng)絡(luò)媒體這5個(gè)渠道了解政策的人數(shù)為336人(40.3%)、205人(24.6%)、137人(16.4%)、78人(9.4%)和50人(6.0%)，另有28人(3.3%)從未聽說或者不知從何了解。

圖1 工傷人員受傷類型構(gòu)成比Fig.1 Proportion of injury types

通過調(diào)查工傷人員對(duì)于以下3個(gè)問題的回答情況，判定其對(duì)于政策的了解程度： (1) 目前倡導(dǎo)先康復(fù)后鑒定的做法；(2) 工傷人員可以享受的待遇；(3) 工傷康復(fù)費(fèi)用的支付情況。所有問題全部回答正確為較為了解，全部回答錯(cuò)誤為不了解，回答正確1個(gè)或2個(gè)問題為部分了解。結(jié)果顯示，較為了解的人數(shù)為91人(10.9%)，部分了解為560人(67.1%)，不了解為183人(22.0%)。所有問題回答正確的人數(shù)分別為347人、386人和284人。

2.4 工傷人員康復(fù)意愿情況及單因素分析

834名工傷人員中，613名(73.5%)表示有康復(fù)意愿。613名有康復(fù)意愿人員中，單位申請(qǐng)康復(fù)方式為71.5%，個(gè)人或近親屬申請(qǐng)康復(fù)方式為28.5%；進(jìn)行住院康復(fù)為79.5%，進(jìn)行門診康復(fù)為20.5%。愿意參加康復(fù)的原因，選擇比例前4位為“希望早日康復(fù)”(87.8%)、“定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量有保證”(53.7%)、“費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付”(52.5%)、“經(jīng)首診醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員推薦”(11.9%)。無康復(fù)意愿的221名工傷人員的原因，排在前4位的分別為“感覺康復(fù)無效果”(78.7%)、“盡早鑒定獲得補(bǔ)償”(65.6%)、“經(jīng)過康復(fù)可能降低工傷級(jí)別影響待遇”(62.9%)、“定點(diǎn)醫(yī)院較遠(yuǎn)不方便”(53.4%)，具體見圖2和圖3。不同戶籍、學(xué)歷、月收入水平、首診醫(yī)院住院情況以及政策了解情況對(duì)于工傷人員參加康復(fù)的意愿差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

圖2 愿意參加工傷康復(fù)的原因Fig.2 Causes for employees with work injury being willing to participate in rehabilitation

圖3 不愿意參加工傷康復(fù)的原因Fig.3 Causes for employees with work injury being reluctant to participate in rehabilitation

表2 不同康復(fù)意愿工傷人員各特征分組的單因素分析

2.5 工傷人員康復(fù)意愿選擇的Logistic回歸分析

表3 工傷人員康復(fù)意愿選擇的logistics回歸分析

3 討 論

近兩年來，上海政府將本市各類工程建設(shè)項(xiàng)目中流動(dòng)就業(yè)人員特別是農(nóng)民工納入工傷保險(xiǎn)范圍以及推行“先參保、再開工”的重要舉措[16]，本研究表明上海市整體工傷保險(xiǎn)覆蓋率超過90%，高于部分地區(qū)的參保率[17]。然而絕大多數(shù)工傷人員對(duì)于工傷相關(guān)政策并不了解，在關(guān)于政策問題的調(diào)研中，回答正確率均在50%以下，其中對(duì)于“先康復(fù)后補(bǔ)償”的理念以及康復(fù)費(fèi)用支付情況了解最少。此外，超過半數(shù)的工傷人員認(rèn)為經(jīng)過康復(fù)功能改善可能會(huì)降低工傷級(jí)別從而影響待遇，普遍存在不愿意康復(fù)的想法，對(duì)于工傷政策的重要性和必要性仍未到達(dá)清晰認(rèn)知的層面。因此，建議可借鑒德國(guó)模式，采用立法等措施確保工傷康復(fù)的優(yōu)先級(jí)，強(qiáng)制性地促使更多的工傷職工參加康復(fù)治療，以減少工傷事故及職業(yè)病帶來的不良后果，后續(xù)完成康復(fù)治療，形成康復(fù)閉環(huán)，讓工傷職工重新獲得職業(yè)勞動(dòng)能力重返工作崗位，大幅節(jié)約社會(huì)成本[18-19]。

雖然超七成工傷人員表示愿意參加康復(fù)，仍有三成人員不愿意參加康復(fù)，康復(fù)政策知識(shí)匱乏和康復(fù)治療途徑較不便捷成為主因。上海市目前有7家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[20]，4家位于市中心，3家位于市郊。位于市中心的機(jī)構(gòu)以綜合性醫(yī)院為主，醫(yī)療資源緊張；位于市郊的養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院康復(fù)軟硬件實(shí)力強(qiáng)大，但交通尚不便捷。因此，建議改革優(yōu)化的重點(diǎn)聚焦在工傷人員康復(fù)的便捷性和康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承載能力，優(yōu)化工傷康復(fù)資源配置，平衡各區(qū)縣醫(yī)療資源與康復(fù)需求的矛盾，刻不容緩。

回歸模型提示，戶籍所在地、受傷前月收入水平、政策了解程度以及首診醫(yī)院住院情況密切影響工傷人員的康復(fù)意愿。滬籍人士愿意參加康復(fù)的意愿是非滬籍人士的1.671倍，外來務(wù)工人員更多顧及到家庭環(huán)境、支出成本、工作流動(dòng)等因素，對(duì)要求系統(tǒng)治療、進(jìn)展相對(duì)緩慢的工傷康復(fù)意愿選擇帶來較大影響。收入水平反映出收入越高則康復(fù)意愿強(qiáng)烈，側(cè)面反映出高生活水平人員對(duì)于高質(zhì)量康復(fù)的認(rèn)可和需求。政策了解程度與收入水平類似，這與劉彥君[21]的研究結(jié)果基本一致，可見工傷政策認(rèn)知直接或間接影響到康復(fù)治療的開展。可見政策宣教仍然是一種行之有效的措施，拓寬宣傳渠道和宣傳對(duì)象，推動(dòng)全社會(huì)對(duì)工傷康復(fù)的全面認(rèn)識(shí)，將是以點(diǎn)帶面的重要途徑。首診住院較大程度影響了康復(fù)意愿的選擇，伴隨著大家對(duì)“早期康復(fù)”認(rèn)識(shí)的提升，醫(yī)院在開展臨床醫(yī)療救治的同時(shí)融入床邊康復(fù)，極大地幫助工傷人員后續(xù)主動(dòng)獲取更為系統(tǒng)全面的康復(fù)治療[22]。

本研究也存在一定的局限性，部分工傷人員受傷情影響，問卷調(diào)查過程中存在回憶偏倚；且本研究?jī)H為分層抽樣調(diào)查，數(shù)據(jù)選擇存在偏倚。由于人力、物力以及財(cái)力有限，工傷人員的勞動(dòng)能力傷殘等級(jí)、不同工傷部位以及用人單位對(duì)于工傷人員受傷后返崗的支持程度等因素未在本研究中涉及，可能影響研究結(jié)果，將在今后的研究中進(jìn)行深度探討。

我國(guó)的工傷群體是潛在龐大的弱勢(shì)群體，積極發(fā)展工傷康復(fù)事業(yè)，恢復(fù)工傷人員的身體機(jī)能和職業(yè)勞動(dòng)能力無論對(duì)個(gè)人還是對(duì)社會(huì)來說都具有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義[23-24]。康復(fù)政策知曉情況、首診住院情況、收入生活狀況是工傷人員積極參加康復(fù)治療的主要因素。探索工傷人員從具有康復(fù)意愿至最終接受康復(fù)治療的全過程支持模式尤為關(guān)鍵，這將為工傷人員提供優(yōu)質(zhì)康復(fù)治療服務(wù)奠定堅(jiān)實(shí)的保障。