趙子韓，賈佩鑫，馮淑梅，沈傲梅，強萬敏，王書蕊

(1．天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 護理部，天津 300060；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 婦科，河北 石家莊 050000；3．天津中醫(yī)藥大學 研究生院，天津 301617)

乳腺癌已成為我國女性發(fā)病率第一的惡性腫瘤[1]，也是影響育齡婦女最常見的惡性腫瘤[2]。隨著診療技術(shù)的進步、育齡推遲和三胎政策的開放，女性乳腺癌患者的生育問題也愈發(fā)受到關(guān)注。有調(diào)查[3]顯示，約70%以上的年輕乳腺癌患者治療后仍有較強烈的生育愿望，然而其治療可能會導致生育能力下降甚至喪失。約一半以上的乳腺癌患者飽受生育憂慮的困擾[4]。生育憂慮是指個體對自身的生殖能力、健康水平及后代的撫育照護問題的擔憂[5]，嚴重生育憂慮將對乳腺癌患者的身心健康及生活質(zhì)量帶來長期負面影響。本研究整合了國內(nèi)外乳腺癌患者生育憂慮體驗的質(zhì)性研究，全面了解其生育憂慮的具體方面及影響因素，為改善乳腺癌患者憂慮水平及生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方、Cochrane Library、EMbase、Scopus、PubMed、Web of Science、CINAHL等數(shù)據(jù)庫中乳腺癌患者生育憂慮相關(guān)質(zhì)性研究文章。追溯納入文獻的參考文獻，進行補充。采取主題詞和自由詞相結(jié)合檢索方式，以乳腺癌、乳房癌、乳房腫瘤、乳腺腫瘤、乳腺瘤、生育、生養(yǎng)、分娩、憂慮、感受、體驗、質(zhì)性研究、質(zhì)性訪談為中文檢索詞。以breast cancer、breast neoplasms、breast tumor、fertility、fertility preservation、fertility intentions、grounded theory、phenomenolog*、qualitative,experience*、interview*、focus group、ethnograph*、narrative、mixed method為英文檢索詞。檢索時限均為建庫時間至2021年3月。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)研究類型為質(zhì)性研究，研究方法為現(xiàn)象學、扎根理論等，資料收集方法為訪談、焦點小組訪談等；(2)研究對象為經(jīng)病理確診的女性乳腺癌患者；(3)感興趣的現(xiàn)象包括乳腺癌患者生育憂慮體驗及需求等，如研究僅把患者生育憂慮體驗作為亞主題，也將其納入，只提取相關(guān)內(nèi)容；(4)情境為乳腺癌患者針對生育話題的體驗。排除標準：(1)僅有摘要而無全文；(2)重復發(fā)表或數(shù)據(jù)不全；(3)非中英文文獻。

1.3 文獻的篩選和資料的提取 由2名研究者獨立檢索文獻、提取資料并相互核對，如遇到分歧，則討論或咨詢第3方協(xié)助判斷。資料提取內(nèi)容包括作者、國家地區(qū)、年份、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、情景因素、主要結(jié)果等。

1.4 文獻方法學質(zhì)量評價 采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標準[6]對納入研究進行質(zhì)量評價。質(zhì)量評價由2名研究者獨立完成，當結(jié)果不一致時，經(jīng)討論或請第3方協(xié)助判斷是否納入。評價內(nèi)容為10項，每項均以“是”“否”“不清楚”來評價。所有標準均滿足評定為A級，部分滿足評定為B級，均不滿足評定為C級。最終納入等級為A級和B級研究。

1.5 資料分析方法 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心匯集性Meta整合方法，匯集性整合收集主題、隱含意義、分類等研究結(jié)果，并依據(jù)其含義進一步整合、匯總。研究者反復閱讀理解、分析和解釋每個研究結(jié)果的含義，將相似結(jié)果歸納組合在一起，形成新的類別，最后將類別歸納為整合結(jié)果[7]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢獲得文獻1328篇；去除重復后剩915篇；后經(jīng)閱讀文章標題與摘要，排除會議文章、綜述、非中英文以及與本研究主題嚴重不符合的文獻439篇；最后納入13篇文獻，其中2篇中文、11篇英文。

2.2 文獻基本特征及方法學質(zhì)量評價 納入研究的基本特征見表1，本次研究共納入來自6個國家的女性乳腺癌患者238例。納入的13項研究經(jīng)方法學質(zhì)量評價后均為B級，整體質(zhì)量較好。其中所有研究均未從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況，2篇未闡述研究者對研究的影響，2篇未詳細闡述是否符合當前的倫理規(guī)范。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 Meta整合結(jié)果 共提煉出65個結(jié)果，歸納形成11個類別，綜合形成3個整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1：多樣的生育憂慮

2.3.1.1 類別1：生育能力下降的打擊 女性都希望自己擁有生育自由的權(quán)力，因此乳腺癌患者接受因治療剝奪正常生育能力存在一定難度(我認為對于一個經(jīng)歷過乳腺癌的婦女來說，接受不孕不育治療是極其困難的[15])；并且承受較大心理壓力(無論如何，這是壓倒性打擊，你知道的[18])。

2.3.1.2 類別2：恐懼懷孕引起復發(fā) 懷孕會引起體內(nèi)激素變化，導致多數(shù)受訪者害怕懷孕會加重病情發(fā)展(我一想到懷孕就嚇壞了，真不想因為懷孕導致病情加重[9])；擔憂懷孕會提高乳腺癌復發(fā)的風險，(如果懷孕了，癌癥會不會復發(fā)就是個大問題[14])。

2.3.1.3 類別3：不和諧的夫妻關(guān)系 疾病確診和長期治療打亂了患者生活節(jié)奏，這也加重了其對生育的擔憂(我配偶累了，我的生活瀕臨破裂，還怎么生育[11])；身體損傷對親密關(guān)系造成了負面影響(我打完化療，身體就特別虛，夫妻生活也不是很理想[20])。

2.3.1.4 類別4：生育保留和治療間的沖突 癌癥治療對生育能力造成一定的損傷，然而生育作為女性難以割舍的重要部分，多數(shù)受訪者表示面對兩者不知如何抉擇[這(懷孕)不是計劃好的，我真的不知道我到底如何抉擇[9]]；與家屬意見不合(為健康我不會選擇生孩子，但我丈夫完全不接受，我們意見不統(tǒng)一[12])；擔憂治療對生育能力的損傷(接受化療是不是太危險了，萬一真停經(jīng)，我還能要到孩子嗎？[19])。

2.3.1.5 類別5：擔憂出現(xiàn)決策后悔 生育態(tài)度可能隨時間發(fā)生轉(zhuǎn)變，部分受訪者對早期未保留生育能力而感到遺憾(剛開始時不會想很長遠，這是我最大的遺憾，因為我本可冷凍卵子的[9])；部分患者避免將來后悔，會提前做好規(guī)劃(我認為將胚胎冷凍很有意義，這樣我們以后可能就不會后悔了[15])。

2.3.2 撫育子女的擔憂

2.3.2.1 類別6：疾病和治療的負面影響 部分乳腺癌患者擔心癌癥治療對胎兒健康帶來負面影響(如果我的卵子在化療中受損了，那是不是意味著嬰兒也會受損呢？[10]；害怕疾病的遺傳問題(如果我能懷孕，我的孩子會健康嗎？不會遺傳嗎？[12])。

2.3.2.2 類別7：擔憂子女的照護問題 由于癌癥治療結(jié)局的不確定性，子女的長期照護問題也是乳腺癌患者生育決策的重要考量因素(不知道什么時候就不在人世了，生個孩子讓他孤獨來到這個世界上不是自私的嗎？[9])；擔憂對子女照護不周(好好照顧已有的孩子比生另一個孩子更重要[15])。

2.3.2.3 類別8：哺乳問題的困擾 哺乳期乳腺癌患者表示對患側(cè)乳房進行哺乳感到不適(我只是覺得用那塊受感染的乳房哺乳不舒服[11])；擔心哺乳影響患側(cè)乳房常規(guī)檢查(如果我再母乳喂養(yǎng)6個月，我將無法定期檢查乳房[10])；擔憂母乳喂養(yǎng)對孩子產(chǎn)生負面影響(我母乳喂養(yǎng)……。我擔憂對孩子不好[9])。

2.3.3 生育需求未充分滿足

2.3.3.1 類別9：渴望醫(yī)護人員的關(guān)注 多數(shù)受訪者表示生育問題未受到醫(yī)護人員的關(guān)注，未婚和已育的乳腺癌患者生育需求更容易被忽視(“你是單身嗎？”我淚流滿面地點頭，她說我不符合指導方針，談話就這樣結(jié)束了，我太震驚了[8])；在治療階段，治療癌癥是醫(yī)護人員的優(yōu)先事項[外科醫(yī)生說別傻了，這(生育)真不是很重要，我們需要解決癌癥[10]]。

2.3.3.2 類別10：缺乏有效的信息支持 有研究[21]顯示，約80%的患者表示生育信息的需求未能滿足。本研究顯示，部分受訪者表示從未得到生育信息支持(我沒有任何關(guān)于癌癥及其懷孕、胎兒或母乳喂養(yǎng)的可靠信息[12])；生育話題討論不深入(我發(fā)現(xiàn)跟醫(yī)生討論不詳細，我需要更多信息[11])；提供信息支持不明確(在與生育問題上都無明確答案[8])。

2.3.3.3 類別11：缺乏生育輔助決策支持 在治療中多數(shù)乳腺癌患者需接受新輔助或輔助化療，致使其生育能力下降，并且還缺乏生育輔助決策支持。如，多數(shù)乳腺癌患者在此過程中感到無助迷茫(我的生育能力下降了，我不知道該做什么，也不知道如何繼續(xù)前進[15])；決策支持不足(我真的很想以后要孩子，我很緊張這會對我有什么影響，也沒有人告訴可以將胚胎冷凍[19])；渴望醫(yī)務工作者在決策過程中提供多種選擇(如果有人給我提供生育選擇，那就太好了[14])。

3 討論

3.1 重視對有生育需求患者的心理疏導 育齡期乳腺癌患者除擔憂自身疾病進展以外，還承受著生育、家庭、子女等方面的壓力，也面臨生育和治療間的決策沖突。有研究[22]表明，育齡期乳腺癌患者存在生育憂慮超出癌癥所帶來的心理負擔。因此，醫(yī)護人員應重視評估患者的生育需求，特別是有生育需求的患者的心理問題。一方面滿足其生育需求，加強溝通交流，及時發(fā)現(xiàn)問題，消除無知恐懼；另一方面通過成功案例、發(fā)動家屬同伴、提供生育及心理方面專業(yè)人士的支持等做好心理疏導工作。

3.2 滿足患者對生育信息的需求 有調(diào)查[23]表明，尚未得到充足信息支持的患者常有不同程度的生育憂慮，生活質(zhì)量較差。既往研究[24]顯示，乳腺癌患者需要更詳細的生育信息，包括生育的多種選擇、利弊及后續(xù)懷孕對復發(fā)的相關(guān)影響等。美國腫瘤協(xié)會也建議，應盡早告知患者治療可能帶來的生育風險[11]。針對有生育需求及意愿的育齡期患者，醫(yī)護人員應就生育功能保留方法、成功率及風險等與患者溝通，解答疑問，消除其疑惑。制作生育宣傳手冊、科普視頻、健康教育、建立公眾號等滿足其信息需求。

3.3 提高醫(yī)護人員對生育保護的重視及認知 癌癥治療期間生育問題常被忽視，治療結(jié)束后，生育能力的重要性日益凸顯。因此，醫(yī)護人員治療初始應就潛在的生育風險發(fā)起討論。生育問題在我國乳腺癌領(lǐng)域的發(fā)展處于初步階段，相關(guān)人員對生育風險告知意識薄弱及重視不足，對生育保護態(tài)度保守且缺乏了解。為滿足患者日益漸增的生育支持需求，首先可通過定期培訓、開展學術(shù)交流會議等提高醫(yī)護人員對生育方面的系統(tǒng)了解；將生育風險、生育保護告知納入日常宣教；完善對生育保護患者的信息管理和定期隨訪等，滿足乳腺癌患者生育需求。

3.4 推行多學科合作管理模式 國外研究[25]證實，多學科合作指導是保證腫瘤治療效果、保護生育能力，滿足生育意愿的重要途徑之一。建議在傳統(tǒng)腫瘤多學科診療團隊基礎上增添生育學、心理學等專家[26]，盡早為有生育需求的患者提供生育咨詢。各學科醫(yī)護人員間加強溝通交流，開放性聽取患者想法感受，保持持續(xù)、客觀溝通方式，并提供信息，在符合其個人意愿的基礎上多學科專家輔助其做出高質(zhì)量治療決策。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價和Meta整合，從一定程度上能夠較真實反應出乳腺癌患者生育憂慮現(xiàn)狀及所面臨的生育困境及真實的心理狀態(tài)。醫(yī)護人員應重視對不同時期乳腺癌患者生育問題的關(guān)注，積極探索多學科聯(lián)合的生育輔助決策支持模式，滿足患者生育需求及意愿。