張洪輝，章新瓊，丁金霞，汪錦芳，劉雪利

(1.安徽醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，安徽 合肥230022)

在腫瘤引發(fā)的惡性腸梗阻中，胃癌和結(jié)直腸癌分別30%～40%和10%～28.4%[1]。惡性腸梗阻降低了患者的生命質(zhì)量[2]和生存期[3]，其管理策略較多，但缺少針對(duì)惡性腸梗阻危險(xiǎn)因素的預(yù)防策略。以往，針對(duì)惡性腸梗阻病因的研究納入的危險(xiǎn)因素大多比較單一，未考慮化療相關(guān)因素和近期出現(xiàn)的癥狀等。因此，有必要進(jìn)行多維度臨床數(shù)據(jù)分析來(lái)探討胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻的危險(xiǎn)因素，以期為臨床早期識(shí)別惡性腸梗阻提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)。將2019年6月至2021年6月在某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科接受治療的胃腸道腫瘤并發(fā)惡性腸梗阻的78例患者作為暴露組，隨機(jī)抽取同一時(shí)期未發(fā)生惡性腸梗阻的胃腸道腫瘤220例(1∶3)患者作為對(duì)照組。惡性腸梗阻患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)確診為胃癌或結(jié)直腸癌，包括繼發(fā)性胃癌或結(jié)直腸癌；(2)通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腸梗阻特征；(3)腸梗阻發(fā)生位置于屈氏韌帶以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)僅有一次住院記錄或重復(fù)住院已被提取信息的患者；(2)病歷信息中記錄惡性腸梗阻信息缺失。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集內(nèi)容 (1)一般人口信息和疾病特征，主要包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、腫瘤類型、分期、有無(wú)轉(zhuǎn)移、有無(wú)腹腔積液、有無(wú)腸梗阻病史；(2)化療和其他治療信息，包括化療周期、化療方案、免疫治療、腹腔灌注化療、放療、術(shù)后時(shí)間(第1次)、手術(shù)方式；(3)實(shí)驗(yàn)室血液檢查，包括血常規(guī)、血生化、腫瘤生物標(biāo)志物；(4)其他，有研究[4]通過(guò)近30 d癥狀與腸梗阻影像學(xué)的關(guān)系，考慮化療期患者實(shí)際情況，因此評(píng)估近期21 d內(nèi)癥狀，如發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐等。

1.2.2 資料收集方法 兩名經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)理專碩研究生收集數(shù)據(jù)。一人錄入數(shù)據(jù)，另一人審核數(shù)據(jù)，確保錄入數(shù)據(jù)真實(shí)完整。對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，將年齡、BMI、術(shù)后時(shí)間、臨床分期除外的自變量轉(zhuǎn)換為二分類變量。

2 結(jié)果

2.1 胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻危險(xiǎn)因素的臨床特征分析 兩組患者在年齡、性別、腫瘤類型、發(fā)熱、腹痛和手術(shù)方式上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而在BMI、術(shù)后時(shí)間、化療周期、放療等24個(gè)因素上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，本研究?jī)H列出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見(jiàn)表1。

表1 胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻腸梗阻危險(xiǎn)因素的單因素分析(N=308)

續(xù)表1

2.2 胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻危險(xiǎn)因素自變量的選擇 以有無(wú)并發(fā)腸梗阻為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的24個(gè)變量為自變量。由于不同變量間有共線性，因此需要對(duì)自變量進(jìn)行降維處理。由圖1A可見(jiàn)，隨著懲罰系數(shù)λ取值變化，模型中24個(gè)自變量的系數(shù)逐漸被壓縮，且部分自變量的系數(shù)壓縮為0。為避免過(guò)度擬合，篩選出最典型的自變量，通過(guò)10倍交叉驗(yàn)證的方法篩選參數(shù)λ的最合適值。在λ最小誤差值(0.035)時(shí)，共篩選出16個(gè)相關(guān)變量，見(jiàn)圖1B。分別為放療、腹腔灌注化療、分期、有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移、惡心嘔吐、腸梗阻病史、腹腔積液、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CA199、CEA、CA125、便秘、鉀、ALB、血糖、鈣。

A.16個(gè)變量系數(shù)懲罰圖；B.10倍交叉驗(yàn)證法下Lasso模型中最佳懲罰系數(shù)λ的選擇

2.3 胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻危險(xiǎn)因素分析 將LASSO回歸篩選的自變量納入多因素Logistic回歸分析顯示，惡心嘔吐、腸梗阻病史、腹腔積液、便秘、ALB、低鉀、血糖是惡性腸梗阻發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻的危險(xiǎn)因素分析

3.1.1 惡心嘔吐和便秘可能為胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻發(fā)生的前驅(qū)癥狀 惡性腸梗阻診斷之前，患者通常會(huì)有主訴腹部體征的改變，通過(guò)識(shí)別前驅(qū)癥狀有助于早期診斷。Morgan等[4]表明，惡心嘔吐、便秘與惡性腸梗阻關(guān)系密切，本研究也進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論。惡性腸梗阻會(huì)導(dǎo)致惡心嘔吐和排便次數(shù)減少[5]，但胃腸道腫瘤患者惡心嘔吐和便秘癥狀是否能進(jìn)展為惡性腸梗阻尚不明確。有研究[6]表明，小腸梗阻患者更容易出現(xiàn)惡心嘔吐。便秘癥狀在晚期癌癥患者患病率為40%～90%，接受阿片類藥物治療的患者中更加常見(jiàn)[7]。由于便秘，結(jié)腸重復(fù)、周期性的往返運(yùn)動(dòng)不能將腸內(nèi)容物順利推進(jìn)至直腸，且腸內(nèi)容物水分的重吸收，容易發(fā)展為腸梗阻。鑒于胃腸道腫瘤患者惡心嘔吐和便秘癥狀的常見(jiàn)性以及其與惡性腸梗阻關(guān)系的密切性，有必要將近期有無(wú)惡心嘔吐和便秘作為近期癥狀聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，來(lái)篩選胃腸道腫瘤患者有無(wú)發(fā)生惡性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 有腸梗阻病史更加容易復(fù)發(fā)惡性腸梗阻 惡性腸梗阻的發(fā)生通常也代表著癌癥復(fù)發(fā)，提示抗癌治療失敗[8]。Castro等[9]表明，77.2%的惡性腸梗阻患者在生存期內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)，并且每名患者的中位發(fā)作次數(shù)為3次。結(jié)合本研究有腸梗阻病史的患者比無(wú)此病史的患者在發(fā)生惡性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)高出4.48倍，因此應(yīng)當(dāng)將有腸梗阻病史作為患者入院評(píng)估病史評(píng)估的一項(xiàng)內(nèi)容。

3.1.3 低蛋白血癥、腹腔積液在惡性腸梗阻形成的生理上環(huán)環(huán)相扣 雖未有研究表明腹腔積液是腸梗阻的危險(xiǎn)因素，但有研究[6]表明惡性腸梗阻發(fā)生時(shí)51.8%的患者會(huì)伴隨腹腔積液。可能由于腫瘤細(xì)胞表達(dá)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子引起毛細(xì)血管通透性增加[10]，形成腹腔積液的同時(shí)引起腸道的水腫進(jìn)一步發(fā)展為腸梗阻。低白蛋白血癥被認(rèn)為是腫瘤預(yù)后并發(fā)癥的重要因素。一項(xiàng)針對(duì)結(jié)直腸癌患者的研究[11]表明，低蛋白血癥可以使腸梗阻發(fā)生的危險(xiǎn)提高6倍。本研究結(jié)果也表明了低蛋白血癥對(duì)于惡性腸梗阻有更高的危險(xiǎn)性，也表明了低蛋白血癥這一指標(biāo)對(duì)于惡性腸梗阻的敏感性。雖然腹腔積液和惡性腸梗阻為晚期胃腸道腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥，但是本研究中與之相關(guān)的變量如臨床分期、腫瘤生物標(biāo)志等可直接體現(xiàn)腫瘤狀況卻未進(jìn)入模型。因此有必要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)胃腸道腫瘤患者血清白蛋白水平和評(píng)估有無(wú)腹腔積液狀況，其他腫瘤相關(guān)變量仍需研究證實(shí)。

3.1.4 關(guān)注血清電解質(zhì)鉀離子和血糖水平在惡心腸梗阻中的作用 本研究還發(fā)現(xiàn)，低鉀血癥和血糖升高為惡性腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胃腸道腫瘤患者接受抗腫瘤治療會(huì)直接、間接引起的低鉀血癥[12]，低鉀血癥導(dǎo)致腸道平滑肌收縮無(wú)力，最后引起腸梗阻。糖尿病已被證實(shí)和多種并發(fā)癥相關(guān)，糖尿病通常伴隨免疫力低下，而且高滲環(huán)境會(huì)引起腸壁通透性增加，兩者協(xié)同下可能增加腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[13]。但也有研究[14]表明，腸梗阻與糖尿病間沒(méi)有關(guān)系。因此，臨床需要控制胃腸道基礎(chǔ)癥狀，穩(wěn)定血清鉀離子的濃度，同時(shí)血糖升高是否為惡性腸梗阻的早期預(yù)警因素，還需要深入研究。

3.2 護(hù)理角度中監(jiān)測(cè)與預(yù)防胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻的作用與啟示 本研究發(fā)現(xiàn)，惡心嘔吐、便秘、腹腔積液、惡性腸梗阻病史、低蛋白血癥、低鉀血癥和糖尿病史為惡性腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。護(hù)理可以在胃腸道腫瘤并發(fā)惡性腸梗阻的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防上起到重要作用[15]。惡性腸梗阻的癥狀通常是亞急性的[16]，這就為患者居家監(jiān)測(cè)病情提供可行性。因此，在隨訪護(hù)理中，我們要重點(diǎn)關(guān)注患者的病史、前驅(qū)癥狀和血清實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)來(lái)評(píng)估惡性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，篩查一般胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。也可制作電子化的篩查工具，為患者提供遠(yuǎn)程的自我監(jiān)測(cè)，以避免不必要的就診。除了評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)該根據(jù)這些危險(xiǎn)因素制定合理的管理策略，盡早改善患者的癥狀和狀態(tài)，避免惡性腸梗阻的發(fā)生。

3.3 本研究的局限性與展望 首先部分有臨床意義的變量被篩選排除，未進(jìn)入最終的Logistic回歸模型；其次本研究設(shè)計(jì)為單中心回顧性的病例對(duì)照研究，未能收集一些惡性腸梗阻患者生活和行為上的非腫瘤性的危險(xiǎn)因素，也不能確定胃腸道腫瘤并發(fā)惡性腸梗阻的因果關(guān)系；最后本研究惡性腸梗阻患者的樣本量較少，未對(duì)建立的危險(xiǎn)因素模型進(jìn)行驗(yàn)證。基于這些局限性，提示我們不能僅僅依靠統(tǒng)計(jì)分析來(lái)判斷變量的臨床意義，對(duì)于未滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的變量，應(yīng)該從臨床的角度考慮其專業(yè)意義；同時(shí)，可開(kāi)展多中心、大樣本、前瞻性的隊(duì)列研究，納入更多行為相關(guān)的變量，進(jìn)一步明確惡性腸梗阻的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和評(píng)估惡性腸梗阻提供準(zhǔn)確的指導(dǎo)。