馬輝娟，房紅娟，李曉瑞，田小娟

(運城市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，山西 運城 044000)

在鼻出血患者中，約5%的病例可能發(fā)生鼻中隔后側(cè)出血，患者可能表現(xiàn)為嚴重的頑固性鼻出血，其中高達約70%的患者無明確原因[1]。頑固性鼻出血屬于一類好發(fā)于中老年男性的耳鼻喉科常見急性病癥，出血點常常位于下鼻道、中鼻道等相對隱蔽的位置，且復(fù)發(fā)率高，嚴重影響患者的正常生活，長期出血還可導(dǎo)致繼發(fā)性貧血[2-3]。既往難治性鼻出血患者的常規(guī)治療是進行凡士林油紗條前、后鼻孔填塞術(shù)，但是由于鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜加上操作盲目，常常不容易填塞到位，且長期或反復(fù)填塞患者痛苦大，又易引起感染、局部壞死粘連、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥[4-5]。鼻內(nèi)鏡技術(shù)可直接深入鼻腔及各個鼻道深部，通過腔內(nèi)照明和局部放大作用，在直視下準確定位出血點，選擇有效的止血辦法[6]。其中雙極電凝技術(shù)通過高頻電流產(chǎn)生的熱效應(yīng)使小血管內(nèi)的血液凝固，同時血管壁在局部高溫下迅速脫水皺縮，封閉出血點達到止血效果[7]。本研究旨在探討鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療頑固性鼻出血對患者出血量、鼻腔通氣及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年7月運城市中心醫(yī)院收治的112例頑固性鼻出血患者為研究對象，按照治療方法不同分為填塞組和電凝組，每組各56例。填塞組中，男性37例，女性19例；年齡(65.32±10.15)歲；病程(6.47±2.13) d。電凝組中，男性36例，女性20例；年齡(66.28±11.35)歲；病程(6.14±1.89)d。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，患者知情同意，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準：(1)依據(jù)2015年《鼻出血診斷及治療指南》[8]，符合頑固性鼻出血診斷標準的患者；(2)臨床資料完整。排除標準：(1)合并其他鼻腔病變患者；(2)合并凝血功能障礙及鼻腔惡性腫瘤患者；(3)伴雙極電凝治療禁忌癥患者。

1.2 方法

填塞組患者行傳統(tǒng)填塞治療：清潔患者鼻腔，行表面麻醉(1%丁卡因+0.1%腎上腺素)后，將凡士林油紗條折疊呈適宜大小后用鑷子將凡士林紗布置入鼻腔內(nèi)進行填塞，填塞過程中注意調(diào)整紗布壓迫位置、深度及力度，直至鼻腔內(nèi)無血液流出為宜。根據(jù)每位患者自身情況調(diào)整去除紗布的時間，對于止血效果不好的患者可進行再次填塞。紗布填塞過程中予患者相應(yīng)抗生素治療，避免鼻腔感染發(fā)生。電凝組患者行鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療：患者清潔鼻腔后取仰臥位，行表面麻醉(1%丁卡因+0.1%腎上腺素)后，將鼻內(nèi)鏡(德國STOZ)緩慢置入鼻腔，仔細檢查出血點位置，明確出血點后使用雙極電凝器(型號：GD350-S5，上海滬通電子有限公司)對活動性出血點進行電凝止血，電凝時間1～2 s，直至出血點、周圍粘膜組織變成灰白色，出血停止且血管壁仍保持一定柔韌性。電凝局部覆以明膠海綿保護創(chuàng)面。最后檢查出血點均已處理后取出鼻內(nèi)鏡及電凝器。

1.3 觀察指標

(1)治療后72 h鼻腔總出血量、鼻腔恢復(fù)通氣及鼻腔粘膜恢復(fù)時間；(2)鼻腔通氣阻力：患者取坐立位，保持上半身平直。將鼻阻力檢測儀(型號：Rhinomanometer 300，德國ATMOS醫(yī)療技術(shù)公司)的呼吸面罩合理、緊密地覆蓋在患者的口鼻部。囑患者利用鼻腔進行平靜呼吸，記錄經(jīng)鼻壓差為150 Pa壓力下測量的鼻阻力值，參數(shù)包括單側(cè)吸氣阻力(IR)及呼氣阻力(ER)、雙側(cè)吸氣總阻力(TIR)及呼氣總阻力(TER)。(3)應(yīng)激反應(yīng)指標：治療前1 d和治療后1 d清晨取患者空腹外周靜脈血，室溫靜置30 min后5 000 rpm離心10 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇水平。E試劑盒、NE試劑盒購自上海康朗生物科技有限公司;皮質(zhì)醇劑盒購自上海佰曄生物科技中心。(4)臨床療效[9]：鼻腔黏膜完整，隨訪1個月內(nèi)無出血情況視為治愈；治療后黏膜恢復(fù)較好，出血量與出血次數(shù)較治療前減少>70%視為有效；患者經(jīng)治療后黏膜創(chuàng)面不愈合，或者出血量與出血次數(shù)較治療前無明顯改善視為無效。(5)隨訪3個月并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后72 h鼻腔總出血量、鼻腔恢復(fù)通氣及鼻腔粘膜恢復(fù)時間比較

電凝組患者治療后72 h鼻腔總出血量少于填塞組；鼻腔恢復(fù)通氣及鼻腔粘膜恢復(fù)時間均短于填塞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后72h鼻腔總出血量、鼻腔恢復(fù)通氣及鼻腔粘膜恢復(fù)時間比較

2.2 兩組患者鼻腔通氣阻力比較

治療后，電凝組患者的鼻腔通氣阻力(IR、ER、TIR、TER)低于填塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者鼻腔通氣阻力情況比較

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標比較

治療前，兩組患者各應(yīng)激反應(yīng)指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血清E、NE及皮質(zhì)醇水平均升高(P<0.05)，且填塞組高于電凝組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的應(yīng)激反應(yīng)指標比較

2.4 兩組患者臨床療效比較

治療后，電凝組總有效率高于填塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.5 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

治療后，電凝組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于填塞組(P<0.05)；隨訪3個月，電凝組復(fù)發(fā)率低于填塞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

3 討論

鼻出血是最常見的耳鼻喉科急癥，約占急診室會診的1/200[10]。大多數(shù)病例通過化學(xué)或電灼、應(yīng)用止血劑或短期前鼻腔填塞等常見一線干預(yù)措施可以得到有效控制，但部分難治性自發(fā)性鼻出血患者表現(xiàn)為持續(xù)出血，被稱為頑固性鼻出血[11]，如不及時處理，可導(dǎo)致貧血發(fā)生，嚴重者甚至導(dǎo)致失血性休克[12]。

鼻腔的血管供應(yīng)來自頸內(nèi)動脈和頸外動脈的終末支。鼻出血大多數(shù)發(fā)生在鼻中隔前部，該區(qū)域稱為Little區(qū)，該區(qū)血管叢主要由鼻腭動脈，篩前動脈，上唇動脈和腭大動脈吻合形成，占鼻出血的90%～95%[13]。雖然前鼻出血與后鼻出血沒有明確的定義，但5%～10%的患者用鼻窺器和頭燈觀察不到出血。鼻出血的另外兩個主要解剖部位包括鼻腔后部和鼻中隔后部，而絕大多數(shù)頑固性鼻出血病例被歸類為后鼻出血。頑固性鼻出血最常累及的動脈是蝶腭動脈。蝶腭動脈是頜內(nèi)動脈的終末支，通過蝶腭孔進入中鼻甲后附著區(qū)的鼻腔[14]。對于此類頑固性鼻出血的傳統(tǒng)常規(guī)治療方法是通過向鼻腔填塞紗布或海綿來進行壓迫止血。但是通過臨床觀察，鼻腔填塞止血往往伴隨著一些不良事件的發(fā)生，包括鼻腔內(nèi)組織損傷壞死、粘膜糜爛或感染等[15]。鼻內(nèi)鏡的問世使醫(yī)生能夠清晰的觀察整個鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，具有視野清晰、范圍廣泛等優(yōu)點，即使是結(jié)構(gòu)復(fù)雜的隱蔽部位，也能利用光線折射來進行探察，對于頑固性鼻出血還能較為快速的找到出血點，進行下一步止血治療[16]。雙極電凝通過在兩鑷尖之間傳導(dǎo)的電流產(chǎn)生一定的熱效應(yīng)來加熱兩鑷尖之間的組織和血管，使組織蛋白凝固、小血管攣縮閉合，從而達到止血的效果，且由于雙極電凝的電流僅僅只在兩鑷尖之間進行傳遞，其熱效應(yīng)也只作用于兩鑷尖之間的組織，而對其周圍組織無加熱作用，可減少周圍組織的損傷。但不管是何種治療方式，都需要在局部或全身麻醉的情況下對患者進行鼻腔內(nèi)部的操作，尤其是局部麻醉一定程度引起患者的恐懼、焦慮心理，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)。而應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致機體出現(xiàn)呼吸加快、血壓升高和一系列激素水平的改變，不利于患者的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，電凝組患者鼻腔總出血量少于填塞組；鼻腔恢復(fù)通氣時間及鼻腔粘膜恢復(fù)時間均短于填塞組；總有效率高于填塞組，說明相較于傳統(tǒng)填塞治療，鼻內(nèi)鏡下行雙極電凝治療可有效減少鼻腔出血量、并縮短鼻腔恢復(fù)通氣時間及鼻腔粘膜恢復(fù)時間，對頑固性鼻出血的治療更加有效，主要因為電凝止血在鼻內(nèi)鏡輔助下可快速準確找到出血點，通過雙極電凝封閉血管，相比在直視下進行填塞治療更具有準確、快速及能夠做到即刻止血等優(yōu)勢。電凝組患者的鼻腔通氣阻力(IR、ER、TIR、TER)低于填塞組，說明電凝組患者鼻通氣功能恢復(fù)更好，可能是由于填塞組患者于鼻腔內(nèi)置入紗布，造成患者鼻咽部空間變小，造成其通氣阻力增加。而電凝組患者則避免了這一情況的發(fā)生，使得其鼻通氣功能相對正常。治療后兩組患者血E、NE及皮質(zhì)醇水平均升高，但電凝組低于對照組，提示不論何種治療手段均會誘發(fā)頑固性鼻出血患者一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，但是行鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療相對來說造成的應(yīng)激反應(yīng)程度較低，可能是由于治療操作和擔心治療后果等生理心理因素均會誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，但行鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療后的患者無需持續(xù)填塞紗布，鼻腔內(nèi)無異物感，減輕了患者的焦慮心理，提高了生活質(zhì)量，使其應(yīng)激程度相對較輕。但是行傳統(tǒng)填塞治療的患者，鼻腔內(nèi)部需要持續(xù)填塞紗布4～5 d，異物感明顯。對于少部分填塞不到位的患者，還可能出現(xiàn)反復(fù)填塞的情況，使患者心理負擔較重且鼻腔粘膜受刺激程度較重，導(dǎo)致其應(yīng)激反應(yīng)程度相對較高。

治療后3個月隨訪，部分患者出現(xiàn)組織損傷、粘膜糜爛、感染等并發(fā)癥，但是電凝組患者并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低于填塞組，說明鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療頑固性鼻出血的預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率較低，原因可能是由于鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)不規(guī)則，部分出血點位置隱蔽，行填塞止血時，可能會出現(xiàn)填塞物壓迫不到位的情況，無法有效止血，此類患者則需行反復(fù)填塞，由于紗布或海綿在鼻腔內(nèi)的反復(fù)摩擦移動，可能造成鼻腔粘膜的破損和局部組織的損傷，且由于填塞無需要對出血點形成一定壓力才能有效止血，而填塞物需要較長時間壓迫止血點，可能導(dǎo)致局部組織缺血，導(dǎo)致組織壞死，鼻腔內(nèi)溫暖潮濕的環(huán)境再加上填塞物等異物的存在，也會促使致鼻腔內(nèi)致病菌的繁殖，增加感染風(fēng)險。而鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療均可避免以上情況，使其并發(fā)癥發(fā)生率較低，且由于其在鼻內(nèi)鏡下進行了準確止血，使其復(fù)發(fā)率也相對更低。

綜上，相較于傳統(tǒng)填塞，鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療頑固性鼻出血療效更好，術(shù)后應(yīng)激程度較輕，鼻通氣功能恢復(fù)更好，并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率較低，值得推廣應(yīng)用。