張蕊，張瑾

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100038)

子癇前期(preeclampsia，PE)是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡，嚴(yán)重危害母嬰生命健康[1]。PE的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚，但已明確與許多母體危險因素有關(guān)，如年齡≥35歲、初產(chǎn)婦、既往有PE病史、妊娠間隔<12個月、肥胖、輔助生殖技術(shù)、妊娠期合并癥等都會在增加PE發(fā)生風(fēng)險[2]。目前，臨床主要根據(jù)母體危險因素篩查PE，但準(zhǔn)確率較低，易發(fā)生漏診和誤診，給臨床診療工作帶來一定的困難[3]。近年研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，PE的發(fā)病機(jī)制與凝血、抗凝血統(tǒng)失調(diào)有關(guān)，通過檢測凝血功能指標(biāo)、血小板參數(shù)等可能有助于PE的早期診斷。基于此，本研究探討D-二聚體(D-dimer，D-D)、血小板計數(shù)(platelet，PLT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)與PE發(fā)病的關(guān)系，并分析三者聯(lián)合診斷PE的臨床價值，為PE的早期預(yù)測提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的60例PE患者為研究對象(觀察組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)單胎妊娠；(3)近期未服用影響凝血功能的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎妊娠；(2)心、肝、腎功能嚴(yán)重異常者；(3)合并凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者；(4)合并妊娠期高血壓者。另選取同期60例正常孕婦作為對照組。本研究已獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對研究內(nèi)容知情同意。兩組年齡、孕周、BMI、產(chǎn)次、受孕方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

收集所有孕婦的年齡、孕周、孕次、受孕方式、體質(zhì)量指數(shù)等資料。同時，采集孕婦入組后清晨空腹肘靜脈血5 mL，檢測其凝血功能指標(biāo)[D-D、PT、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)]和血小板參數(shù)[PLT、血小板比積(thrombocytocrit，PCT)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)、血小板平均容積(mean platelet volume，MPV)]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能指標(biāo)及血小板參數(shù)比較

觀察組D-D、PDW、MPV水平高于對照組(P<0.05)，PT、APTT、TT、PLT低于對照組(P<0.05)，INR、FIB及PCT水平與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)及血小板參數(shù)比較

2.2 多因素Logistic回歸分析

以發(fā)生PE為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，D-D、PT、PLT是PE發(fā)病的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，APTT、TT、PDW、MPV不是PE發(fā)病的獨(dú)立影響因素(P>0.05)。見表3。

表3 PE發(fā)病的多因素Logistic回歸分析

2.3 D-D、PT、PLT及三者聯(lián)合診斷PE的效能

ROC曲線顯示，D-D、PT、PLT診斷PE的曲線下面積(AUC)分別為0.802、0.737、0.699，三者聯(lián)合診斷PE的AUC值高于三者單獨(dú)診斷(P<0.05)。見表4及圖1。

表4 D-D、PT、PLT及三者聯(lián)合診斷PE的效能

3 討論

PE指既往血壓正常情況下，孕20周或以后新發(fā)蛋白尿、母體器官功能障礙、胎盤功能障，如果治療不及時可導(dǎo)致母兒死亡[7]。據(jù)報道[8]顯示，全球每年約有6萬名孕婦因PE死亡，占孕產(chǎn)婦死亡原因的第三位。因此，PE的早期診斷與治療對母嬰尤為重要。目前，臨床主要根據(jù)產(chǎn)婦危險因素進(jìn)行篩查PE，但準(zhǔn)確度有限，亟需建立一種有效、便捷的方式輔助臨床診斷與處理。

大量研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，PE的發(fā)生與母體內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷密切相關(guān)，而內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙可導(dǎo)致機(jī)體凝血/抗凝系統(tǒng)紊亂和血小板聚集，據(jù)此推測凝血功能指標(biāo)、血小板參數(shù)可能與PE發(fā)病存在一定的關(guān)聯(lián)。本研究中兩組一般資料，發(fā)現(xiàn)兩組年齡、孕周、BMI、產(chǎn)次、受孕方式比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這與目前公認(rèn)的PE高危因素存在差異，可能與本研究納入的病例數(shù)較少有關(guān)。同時，該結(jié)果也說明僅通過產(chǎn)婦危險因素預(yù)測PE存在較高的漏診率與誤診率。本研究采血分析兩組凝血功能及血小板指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)觀察組D-D及PDW、MPV顯著高于對照組，PT、APTT、TT、PLT低于對照組，INR、FIB及PCT與對照組相比沒有差異，提示PE孕婦凝血功能、血小板存在異常。既往研究[11]顯示，女性在妊娠這一特殊時期，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，以維持胎盤的完整性；但持續(xù)的高凝狀態(tài)、繼發(fā)纖溶系統(tǒng)過度激活，則會引起血栓前狀態(tài)，導(dǎo)致胎盤循環(huán)障礙，最終發(fā)展成為PE。D-D與PT、APTT、TT、INR、FIB是臨床評估凝血功能的常用指標(biāo)，其中D-D為交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物之一，機(jī)體凝血/抗凝系統(tǒng)發(fā)生紊亂，可導(dǎo)致D-D水平異常升高；PT、APTT、TT分別反映外源性凝血功能、內(nèi)源性凝血功能、凝血酶作用時間，當(dāng)機(jī)體凝血系統(tǒng)被異常激活后，其數(shù)值會發(fā)生改變，在血液高凝狀態(tài)下，PT、APTT、TT明顯縮短[12]。PE的癥狀之一為血小板減少，因此與正常孕婦相比，PE孕婦PLT明顯降低[13]。此外，孕婦PDW、MPV升高，提示血小板活性增強(qiáng)，骨髓造血系統(tǒng)過度激活，可能會造成血小板堆積，誘發(fā)血栓，影響胎盤血液循環(huán)[14]。

本研究采用多因素Logistic回歸分析顯示，D-D、PT、PLT是PE發(fā)病的獨(dú)立影響因素，而APTT、TT、PDW、MPV與PE不獨(dú)立相關(guān)，提示D-D、PT、PLT可用于預(yù)測PE的發(fā)生。同時，本研究通過繪制ROC曲線得出，D-D、PT、PLT診斷PE的約登指數(shù)分別為0.500、0.400、0.317，雖有一定的價值，但靈敏度及特異度不高，三者聯(lián)合可以進(jìn)一步提高其臨床診斷價值。曹均等[15]研究也顯示，D-D與PE病情程度呈顯著正相關(guān)，PT與PE病情程度呈顯著負(fù)相關(guān)，二者均可用于PE的輔助診斷及病情程度預(yù)測。關(guān)于血小板參數(shù)PLT對PE的診斷價值，臨床尚未統(tǒng)一，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)PLT與PE發(fā)病無關(guān)，但也有學(xué)者認(rèn)為PLT是預(yù)測PE病情程度的獨(dú)立影響因素，但價值不高[16-17]。

綜上，D-D升高、PLT及PT降低是發(fā)生PE的獨(dú)立危險因素，且可作為PE的輔助診斷指標(biāo)，但單獨(dú)診斷的價值有限，三者聯(lián)合可以提高其臨床診斷價值。