龍全剛，劉敏娟，魏峰，李雨潔

(十堰市太和醫(yī)院·湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)是臨床常見泌尿外科疾病，以尿急、尿頻、尿失禁等下尿路癥候群為主要表現(xiàn)，女性發(fā)病率更高，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，臨床治療OAB常以行為訓練、藥物、手術(shù)等手段進行干預。由于患者難以自主堅持訓練、手術(shù)具一定創(chuàng)傷性和風險，患者更易接受藥物治療[2]。托特羅定為競爭性M型膽堿受體阻滯劑，可有效緩解因膀胱過度興奮引發(fā)的尿頻、尿急等癥狀，為臨床首選治療藥物[3]。但因M受體分布廣泛，托特羅定使用易出現(xiàn)口干、淚液減少、消化不良等不良反應(yīng)，在一定程度上限制了療效和臨床應(yīng)用[4]。因此，尋找更經(jīng)濟、有效且患者可長期耐受的OAB治療方案已是醫(yī)學工作者不斷探究的重難點之一。經(jīng)皮電刺激是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)手段，通過將特定頻率的脈沖電流通過皮膚輸入人體來發(fā)揮治療疾病的作用。已有研究[5]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮電刺激對膀胱炎患者的尿頻、尿急、尿痛等癥狀有明顯改善效果，可有效減輕對藥物治療無效的OAB患者下尿路癥狀[6]。本研究旨在探究經(jīng)皮電刺激聯(lián)合托特羅定對女性O(shè)AB患者尿流動力學及NGF、BDNF表達的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月十堰市太和醫(yī)院收治的128例女性O(shè)AB患者為研究對象，按照不同治療方案分為對照組和觀察組，每組各64例。本研究符合《赫爾辛基宣言》，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)主訴尿急癥，經(jīng)相關(guān)檢查確診為OAB[7]；(2)年齡>18歲；(3)尿標本的細菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性；(4)入組前1個月內(nèi)未接受其他相關(guān)治療；(5)知情同意參與研究，且配合度高。排除標準：(1)合并婦科炎癥、尿道炎癥者；(2)下尿路存在腫瘤、結(jié)石、梗阻等病變者；(3)因壓力性尿失禁、神經(jīng)源性膀胱等疾病出現(xiàn)尿急等癥狀者；(4)合并嚴重心肝腎等內(nèi)科疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；(5)對本研究藥物過敏、對經(jīng)皮電刺激治療不耐受或存在禁忌癥者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者予以酒石酸托特羅定片(南京美瑞制藥有限公司)治療，2 mg/次，2 次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加經(jīng)皮電刺激治療，具體為：使用醫(yī)用酒精對待針灸部位進行消毒，將針灸針從內(nèi)踝處向、頭后側(cè)進針至脛神經(jīng)周圍(約5 cm)，防治接地電極在同側(cè)足底，連接脈沖治療儀，調(diào)節(jié)治療頻率至20 Hz，電流調(diào)節(jié)從低至高逐漸調(diào)節(jié)(約為1～5 mA)，以看到患者足趾展開或跖屈為終點；同時，使用盆底肌電圖儀對脛神經(jīng)的肌電波形進行監(jiān)測；根據(jù)肌電圖的最大峰調(diào)整針灸針位置，并以此時的電流數(shù)值×1.5作為治療設(shè)定電流值，1次/周，30 min/次。兩組均連續(xù)治療12周，期間停止使用其他OAB治療手段。

1.3 觀察指標

(1)臨床療效：參考OABSS評分對療效進行3級評價。顯效：OABSS減分率≥70%，臨床癥狀基本消失或改善顯著；有效：OABSS減分率為30%～69%，臨床癥狀有所改善；無效：OABSS減分率<30%，臨床癥狀無明顯改善或加重。OABSS減分率=(治療前OABSS評分-治療后OABSS評分)/治療前OABSS評分×100%；臨床總有效率=(顯效+有效)例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)排尿癥狀及生活質(zhì)量：以疼痛視覺模擬評分法(VAS)[8]評估膀胱痙攣疼痛程度，分值0～10分，分值越大疼痛越嚴重；以膀胱過度活動癥患者自我評價量表(OABSS)[9]評估臨床癥狀，共4條目，總分0～15分，評分越低提示患者臨床癥狀越輕；以膀胱過度活動癥調(diào)查表(OAB-q)[10]評估生活質(zhì)量，共19條目，每條目記1～6 分，總分19～114分，評分越低提示患者生活質(zhì)量越好。(3)尿流動力學：采用尿動力學分析儀(GBS002，萊博瑞)檢測最大膀胱測壓容量(MCC)、最大尿流率(Qmax)、最大逼尿肌壓(Pdet·max)及最大尿道閉合壓(Pura·clos.max)。(4)尿液NGF、BDNF水平：采用免疫酶聯(lián)吸附法(ELISA)檢測尿液中NGF、BDNF水平，以尿液樣本中的尿肌酐(UCr)水平進行含量矯正，計算NGF/UCr、BDNF/UCr。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者排尿癥狀及生活質(zhì)量比較

治療前，兩組患者OABSS、VAS、OAB-q評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者OABSS、VAS、OAB-q評分均降低(P<0.05)；且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者排尿癥狀及生活質(zhì)量比較分)

2.3 兩組患者尿流動力學比較

治療前，兩組患者尿流動力學指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者MCC均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組；Pdet·max、Pura·clos.max均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組患者Qmax比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者尿流動力學指標比較

2.4 兩組患者尿液NGF、BDNF水平比較

治療前，兩組患者尿液NGF、BDNF水平及矯正后NGF/UCr、BDNF/UCr水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者尿液NGF、BDNF、NGF/UCr、BDNF/UCr水平均降低(P<0.05)；且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者尿液NGF、BDNF水平比較

3 討論

OAB的病理病機目前尚未完全明晰，通常認為可能與逼尿肌、膀胱感覺神經(jīng)、排尿中樞神經(jīng)等因素有關(guān)。托特羅定為OAB一線治療藥物，其作為M受體拮抗劑對膀胱逼尿肌的選擇性較高，對逼尿肌的不穩(wěn)定收縮、膀胱異常興奮均有抑制作用，兼具有效性、安全性和經(jīng)濟性[11]。經(jīng)皮電刺激是一種操作簡單、經(jīng)濟低廉、安全有效的神經(jīng)調(diào)節(jié)方法，已在臨床疼痛控制、痙攣緩解、卒中后運動功能恢復等治療中應(yīng)用廣泛，效果確切[12]。膀胱的排尿、儲尿過程依賴于中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)的協(xié)同調(diào)控作用，基礎(chǔ)實驗[13]證實，外周神經(jīng)的電刺激與多種受體(如β受體、阿片類受體等)的表達相關(guān)，可通過參與其表達而發(fā)揮相應(yīng)的神經(jīng)調(diào)控作用。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者臨床總有效率高于對照組(P<0.05)，且治療后觀察組患者OABSS、VAS及OAB-q評分更低(P<0.05)，提示經(jīng)皮電刺激聯(lián)合托特羅定可有效增加女性O(shè)AB臨床療效，改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，原因可能與經(jīng)皮電刺激對神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用有關(guān)，在膀胱充盈期對其區(qū)域神經(jīng)進行電刺激，可有效抑制特定區(qū)域大腦皮層的激活，通過調(diào)節(jié)周圍傳入神經(jīng)、脊髓反射等在大腦內(nèi)的活動來發(fā)揮高級神經(jīng)中樞調(diào)控下尿路活動的作用[14]。

尿流動力學是評價尿道功能、膀胱功能的重要指標，OAB患者常在尿流動力學上表現(xiàn)出膀胱感覺過敏、逼尿肌活動過度、出口梗阻、順應(yīng)性低等。治療后觀察組患者MCC、Pdet·max、Pura·clos.max的改善程度均較對照組更明顯(P<0.05)，表明經(jīng)皮電刺激聯(lián)合托特羅定可有效改善女性O(shè)AB患者尿流動力學指標，進而改善相關(guān)臨床癥狀，可能與經(jīng)皮電刺激選擇的治療區(qū)域也有密切關(guān)系。本研究選擇刺激尿道和膀胱對應(yīng)的S2～S3脊髓段皮膚區(qū)域的脛神經(jīng)，其作為坐骨神經(jīng)的部分分支又可聯(lián)動刺激神經(jīng)纖維L4～S3，Ammi等[15]研究顯示，刺激該區(qū)域的起效時間可長達10個月，有效率亦可達到53%。兩組患者Qmax在治療前后的組內(nèi)和組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能是因為一般情況下逼尿肌亢進收縮發(fā)生在膀胱的儲尿期，經(jīng)皮電刺激治療雖可降低Pdet·max，但患者在排尿期間的Pdet·max仍然較最大尿流率時的逼尿肌壓力更大，并且本研究入組患者均排除了下尿路存在腫瘤、結(jié)石、梗阻等病變者，因而患者在治療前后的Qmax無明顯變化。

OAB的發(fā)生可能與逼尿肌失去神經(jīng)抑制其固有的收縮活性(神經(jīng)源性)、或膀胱上皮釋放的相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平改變(上皮源性)、或因逼尿肌細胞興奮性增加(肌源性)有關(guān)。NGF、BDNF均屬于神經(jīng)營養(yǎng)因子，其中NGF可由膀胱平滑肌細胞、尿路上皮細胞分泌和釋放；BDNF可經(jīng)尿路上皮細胞表達，兩者與其相應(yīng)受體相結(jié)合后，可對運動神經(jīng)、膀胱感覺神經(jīng)產(chǎn)生刺激作用，提高神經(jīng)興奮性，包括興奮尿路上皮和下層的膀胱傳入神經(jīng)末梢C纖維，當NGF、BDNF水平過高時將誘發(fā)逼尿肌出現(xiàn)過度收縮，進而發(fā)生尿頻、尿急、尿失禁等癥狀[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后尿液NGF、BDNF、NGF/UCr、BDNF/UCr水平均低于對照組(P<0.05)，表明經(jīng)皮電刺激聯(lián)合托特羅定可有效下調(diào)女性O(shè)AB患者尿液NGF、BDNF水平，可能與經(jīng)皮電刺激對神經(jīng)元的修復、重建和相關(guān)功能恢復作用有關(guān)。

綜上，在女性O(shè)AB患者使用托特羅定治療的基礎(chǔ)上增加經(jīng)皮磁刺激治療可有效提高臨床療效，緩解患者臨床癥狀，提升生活質(zhì)量，改善尿流動力學相關(guān)指標、下調(diào)NGF、BDNF表達可能是其發(fā)揮療效的作用機制。