沈永霞，胡敏，張燕，金廣浩

(南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通 226000)

目前，外科手術(shù)仍是治療腫瘤的主要手段，但老年患者由于臟器功能減退，且常伴隨基礎(chǔ)疾病，耐受性差，易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，從而影響預(yù)后。急性呼吸衰竭是老年手術(shù)患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是患者入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的常見(jiàn)原因，病死率高，治療難度大[1]。氧療是急性呼吸衰竭的常用支持手段，但普通氧療由于存在漏氣、氧體積分?jǐn)?shù)波動(dòng)大等不足，效果往往不佳，患者常再行氣管插管率高，不僅增加ICU住院時(shí)間，還會(huì)增加病死率[2]。高流量氧療(HFNC)作為一種新型氧療方式，能夠通過(guò)增加呼吸末正壓和呼吸末容積，減少鼻咽部解剖死腔而實(shí)現(xiàn)呼吸支持，改善氧合，且具有無(wú)創(chuàng)、舒適度好的有段，可作為急性呼吸衰竭的有效呼吸支持手段[3-4]。既往研究[5]表明，HFNC在老年患者呼吸衰竭中應(yīng)用具有可行性。目前尚缺乏HFNC對(duì)老年腫瘤患者術(shù)后急性呼吸衰竭的療效的研究報(bào)道。本研究擬探討HFNC治療老年腫瘤患者術(shù)后急性呼吸衰竭的氧療療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月南通市腫瘤醫(yī)院ICU收治的96例老年腫瘤術(shù)后急性呼吸衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期行腫瘤切除術(shù)；(2)年齡≥60歲；(3)符合急性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，呼吸頻率(RR)≥25 次/min，動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)≤45 mmHg，血氧分壓(PaO2)<60 mmHg或氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<200 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于意識(shí)改變所致的自主呼吸受限者；(2)血流動(dòng)力學(xué)明顯改變者；(3)慢性呼吸衰竭急性加重期；(4)既往存在慢性呼吸疾病病史者；(5)心源性肺水腫；(6)迫切需行氣管插管者；(7)有活動(dòng)性出血傾向者。根據(jù)氧療方法不同分為HFNC組(n=48)與標(biāo)準(zhǔn)氧療組(n=48)。本研究獲得醫(yī)院倫理審批，且與患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

(1)HFNC組：采用Fisher&Paykel Healthcare公司經(jīng)鼻高流量呼吸濕化治療儀，初始予以60 L/min氣流量，F(xiàn)iO2為100%，之后根據(jù)患者耐受情況逐步降低氣流量和吸氧體積分?jǐn)?shù)，目標(biāo)血氧飽和度(SpO2)≥93%，當(dāng)氣流量≤40 L/min，F(xiàn)iO2≤40%時(shí)，改行氧療(予以鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min)，若病情加重、出現(xiàn)氣管插管指征則予以氣管插管。(2)標(biāo)準(zhǔn)氧療組：予以面罩吸氧，起始氧流量≥10 L/min，SpO2≥93%，直至患者癥狀緩解，若病情加重，出現(xiàn)氣管插管指征則予以氣管插管。

氣管插管指征[7]：在患者出現(xiàn)如下情況之一時(shí)即予以氣管插管：(1)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓不足65 mmHg，收縮壓不足90 mmHg或者收縮壓相比基礎(chǔ)值降低20%；(2)意識(shí)狀態(tài)持續(xù)出現(xiàn)惡化(格拉斯哥昏迷評(píng)分<12分)；(3)酸血癥加重，pH<7.2；(4)SpO2低于90%且持續(xù)時(shí)間>5 min。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)氧療療效指標(biāo)：于氧療前和氧療2、12 h后，記錄患者血pH值、PaCO2、PaO2和PaO2/FiO2值。(2)舒適相關(guān)指標(biāo)：記錄患者由氧療開(kāi)始到治療結(jié)束期間的痰液引流量、咽痛/鼻痛發(fā)生情況(患者出現(xiàn)咽部干燥、疼痛癥狀、灼燒感，吞咽時(shí)加重，且咽部黏膜可見(jiàn)彌漫性充血即可診斷)，并記錄患者的舒適度評(píng)分[8]，評(píng)分范圍為1分(極度不適)～5分(非常舒適)，評(píng)分越高，舒適度越好。(3)預(yù)后指標(biāo)：記錄兩組再插管率、48 h內(nèi)肺部感染情況、ICU住院時(shí)間和28 d死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、主要診斷、合并基礎(chǔ)疾病、APACHE II評(píng)分等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組氧療療效比較

兩組在氧療前的pH值、PaCO2、PaO2和PaO2/FiO2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在氧療2、12 h后，兩組PaO2和PaO2/FiO2水平均增高(P<0.05)，RR值降低(P<0.05)，且相比于標(biāo)準(zhǔn)氧療組，HFNC組PaO2和PaO2/FiO2水平均增高(P<0.05)，RR值降低(P<0.05)；兩組PaCO2相比氧療前均增高(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)氧療療效指標(biāo)比較

2.3 兩組舒適相關(guān)指標(biāo)比較

相比于標(biāo)準(zhǔn)氧療組，HFNC組痰液引流量增多(P<0.05)，咽痛/鼻痛發(fā)生率降低，且舒適度評(píng)分升高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組舒適相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

相比于標(biāo)準(zhǔn)氧療組，HFNC組再插管率、48 h肺部感染率均降低(P<0.05)，ICU住院時(shí)間縮短(P<0.05)；兩組28 d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

3 討論

急性呼吸衰竭是老年腫瘤手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，并增大病死風(fēng)險(xiǎn)。盡早促進(jìn)肺部纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)功能恢復(fù)，促進(jìn)肺復(fù)張，改善呼吸系統(tǒng)功能，是急性呼吸衰竭治療的關(guān)鍵[9]。普通氧療雖然輕便、舒適，但難以對(duì)吸氧濃度進(jìn)行準(zhǔn)確調(diào)節(jié)，且吸入氣體未得到溫化濕化，對(duì)肺功能的輔助作用有限。近年來(lái)，HFNC作為一種新型氧療方式，在呼吸治療領(lǐng)域的應(yīng)用日益受到重視，發(fā)現(xiàn)嬰幼兒患者或成人患者均能夠獲益[10]。但目前關(guān)于其在老年腫瘤手術(shù)患者中的氧療效果仍缺乏相關(guān)報(bào)道。老年腫瘤手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、耐受性差，并發(fā)癥多，術(shù)后易出現(xiàn)急性呼吸衰竭，若HFNC能夠降低再插管率，縮短住院時(shí)間，則有較高的臨床價(jià)值。

Cho等[11]報(bào)道，急性呼吸衰竭患者經(jīng)HFNC救治24 h后，PaO2、RR等多項(xiàng)呼吸參數(shù)均得到明顯改善。同時(shí)Chiumello等[12]報(bào)道，HFNC能夠更好地改善氧合和呼吸窘迫，下調(diào)交感神經(jīng)興奮性，使心率減慢。本研究顯示，在氧療2、12 h后，標(biāo)準(zhǔn)氧療組PaO2和PaO2/FiO2水平均增高于標(biāo)準(zhǔn)氧療組，RR值低于標(biāo)準(zhǔn)氧療組，也表明HFNC相比于普通氧療具有更好的氧療效果。此外，HFNC組再插管率為20.83%，低于標(biāo)準(zhǔn)氧療組的39.58%，此結(jié)果與Messika等[13]報(bào)道一致。HFNC氧療療效好、再插管率低的原因可能在于：(1)HFNC對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫加濕，提供氣體濕度溫度更符合生理需要，能夠維持氣道良好的氣流動(dòng)力學(xué)，有利于纖毛系統(tǒng)功能恢復(fù)，避免痰液形成黏稠分泌物，利于痰液排出，減少肺不張，從而有助于呼吸功能通暢[14]；(2)HFNC具有PEEP效應(yīng)。在患者閉口呼吸時(shí)，高流量氣流可提供2.6～8.7 cmH2O PEEP，這對(duì)于氧合的改善非常有利[15]。(3)HFNC中，持續(xù)氣道吹氣，可對(duì)鼻咽部生理死腔進(jìn)行沖洗，維持穩(wěn)定氧濃度，有利于減少死腔；此外，持續(xù)的正壓氣流還有助于肺復(fù)張，進(jìn)而使得通氣功能改善[16]。(4)HFNC可調(diào)節(jié)氧濃度(21%～100%)，吸入氣體氧濃度不會(huì)隨著呼吸狀態(tài)改變而發(fā)生改變，這有利于氧合的改善[17]。

氧療過(guò)程中，吸入氣體干燥或濕化不良可引起患者產(chǎn)生不適感受，如鼻咽痛、鼻腔出血等，進(jìn)而使得患者對(duì)氧療的耐受性差。HFNC提供著更符合生理需要的氣體，在很大程度上確保了患者的舒適度[18]。本研究顯示，相比于標(biāo)準(zhǔn)氧療組，HFNC組咽痛/鼻痛發(fā)生率降低，且舒適度評(píng)分增高，提示HFNC有著更好的舒適性和耐受性。HFNC能夠提供飽和濕化氣體，利于纖毛擺動(dòng)，進(jìn)而有利于痰液的引流，降低呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，HFNC組痰液引流量多于標(biāo)準(zhǔn)氧療組，表明HFNC有助于促進(jìn)氣管分泌物的排出，這也可能是提高舒適度的原因之一。

本研究結(jié)果還顯示，相比于標(biāo)準(zhǔn)氧療組，HFNC組48 h肺部感染率均降低，ICU住院時(shí)間縮短，HFNC能夠改善患者預(yù)后。本研究中，兩組28 d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)榛颊吆喜⒒A(chǔ)疾病或者出現(xiàn)其他術(shù)后并發(fā)癥，HFNC無(wú)法逆轉(zhuǎn)這方面的病情惡化，同時(shí)也可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上，相比于標(biāo)準(zhǔn)氧療，HFNC治療老年腫瘤術(shù)后急性呼吸衰竭患者有著更好的氧療效果，并降低再插管率，可提高舒適度，促進(jìn)患者康復(fù)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。