肖立平，張利英，張云潔，孫文陽，范勝楠

(秦皇島市第二醫(yī)院心內科，河北 秦皇島 066000)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)指冠狀動脈內不穩(wěn)定的粥樣斑破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。全球急性冠脈事件登記 (GRACE)研究發(fā)現，急性冠脈綜合征后，隨訪24個月的全因死亡率約為5.7%，其中約56%歸因于心血管事件。冠心病二級預防能降低心臟不良事件(MACE)發(fā)生率，但治療效果有個體差異，準確預測急性冠脈綜合征患者MACE再發(fā)生概率，識別臨床高?；颊?，并加強個體化管理，可改善患者遠期預后，降低遠期死亡率[1-3]。因此，尋找能預測ACS患者MACE的血清生物學標志物，對病情評估及預后具有重要意義。相關研究[4-6]報道，冠心病患者血清可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體(suPAR)表達升高，且與冠脈狹窄程度呈正相關；可溶型破骨細胞相關受體(sOSCAR)水平的降低與頸動脈粥樣斑塊的形成獨立相關；中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)與冠心病病情及冠脈狹窄程度密切相關。本研究旨在探討影響ACS患者預后不良的危險因素，以及血清suPAR、sOSCAR、NGAL表達與ACS病情及預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月秦皇島市第二醫(yī)院收治的130例ACS患者為觀察組，另選取100名同期在本院體檢健康志愿者為對照組。觀察組中，男性88例，女性42例；年齡(60.34±13.92)歲；體質量指數(BMI)(24.57±3.29)kg/m2；有吸煙史62例；合并癥：高血壓62例，糖尿病22例，疾病類型：急性心肌梗死71例，不穩(wěn)定心絞痛59 例。對照組中，男性68例，女性32例；年齡(59.49±14.09)歲；BMI(23.89±2.51)kg/m2；合并癥：高血壓60例，糖尿病20例。本研究經院倫理委員會審核批準，患者知情同意，兩組對象性別、年齡、BMI、合并癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者再根據Gensini評分分為輕度病變組(n=40)、中度病變組(n=50)、重度病變組(n=40)。

納入標準：(1)均符合中國醫(yī)師協會急診醫(yī)師分會制定的ACS相關診斷標準[7]；(2)均行冠狀動脈造影確診；(3)臨床病例資料及隨訪資料無缺失。排除標準：(1)存在惡性腫瘤者；(2)存在免疫系統疾病者；(3)存在嚴重肝、腎功能損傷者；(4)存在心肌炎、肺心病、心肌病等其他心臟類疾病者。

1.2 方法

1.2.1 冠脈病變評估 參照Gensini評分[8]進行評估。利用冠狀動脈造影觀察冠狀動脈左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈等狹窄程度，并采用 Gensini 評分法對各分支動脈進行評分，計算總分。分值為 3～69 分，按三分位數法將3～25分定義為輕度病變組，26～47分為中度病變組，48～69分為重度病變組。

1.2.2 血清suPAR、sOSCAR、NGAL水平檢測 采集所有納入對象空腹靜脈血5 mL， 3 000 rpm離心5 min分離血清，采用酶聯免疫吸附試劑盒檢測血清suPAR、sOSCAR、NGAL水平，具體操作嚴格按照試劑盒(丹麥BioPorto公司)說明書操作流程進行。

1.2.3 隨訪 采用門診復查形式對ACS患者進行隨訪12個月，1次/個月，記錄隨訪期間患者MACE發(fā)生情況。MACE定義為嚴重心律失常、復發(fā)心絞痛、血運重建、心力衰竭、再次心肌梗死、心源性死亡及猝死等[9]。并根據患者有無MACE發(fā)生，分為預后良好組(n=95)和預后不良組(n=35)。

1.3 觀察指標

(1)觀察組與對照組血清suPAR、sOSCAR、NGAL水平；(2)觀察組患者不同病變程度血清suPAR、sOSCAR、NGAL水平；(3)血清suPAR、sOSCAR、NGAL與Gensini 評分相關性；(4)觀察組患者不同預后血清suPAR、sOSCAR、NGAL、Gensini 評分；(5)血清suPAR、sOSCAR、NGAL對ACS患者不良預后的預測價值。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組血清suPAR、sOSCAR、NGAL水平比較

觀察組血清suPAR、NGAL水平高于對照組，血清sOSCAR水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清suPAR、sOSCAR、NGAL水平比較

2.2 觀察組患者不同病變程度血清suPAR、sOSCAR、NGAL水平比較

觀察組不同病情程度血清suPAR、sOSCAR、NGAL水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且血清suPAR、NGAL水平隨病變程度升高；血清sOSCAR水平隨病變程度降低。見表2。

表2 觀察組患者不同病變程度血清suPAR、sOSCAR、NGAL水平比較

2.3 血清suPAR、sOSCAR、NGAL與Gensini 評分的相關性

輕度病變組患者Gensini 評分為(14.38±4.66)分、中度病變組Gensini 評分為(35.84±6.20)分、重度病變組Gensini 評分為(56.55±5.91)分，三組間差異均有統計學意義(F=551.896，P<0.001)。相關性分析顯示，血清suPAR、NGAL分別與Gensini評分均呈正相關(r=0.430、0.297，P<0.05)；血清sOSCAR與Gensini評分呈負相關(r=-0.385，P<0.05)。見圖1。

2.4 觀察組患者不同預后血清suPAR、sOSCAR、NGAL、Gensini 評分比較

預后不良組血清suPAR、NGAL水平、Gensini 評分高于預后良好組；血清sOSCAR水平低于預后良好組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組不同預后血清suPAR、sOSCAR、NGAL、Gensini 評分比較

2.5 血清suPAR、sOSCAR、NGAL對ACS患者不良預后的預測價值

ROC曲線分析顯示，血清suPAR、sOSCAR、NGAL均對ACS患者不良預后有預測價值(P<0.05)，曲線下面積(AUC)分別為0.749、0.750、0.750；Cut-off值分別為2.67、112.02、74.60。見表4，圖2。以血清suPAR、sOSCAR、NGALCut-off值為臨界值，聯合檢測的AUC為0.854，敏感度為77.14%，特異度為93.68%。見圖2及表4。

表4 血清suPAR、sOSCAR、NGAL對ACS患者不良預后的預測價值

3 討論

ACS是心內科最常見、最緊急的一類心臟病，也是冠心病中較兇險的一種。隨著心臟重癥領域研究的進展，臨床治療水平不斷提高，患者的預期壽命不斷延長，但ACS的發(fā)病率和死亡率依然居高不下，被稱為威脅人類健康和醫(yī)療保障系統的主要疾病之一[10-11]。ACS 的病理基礎是冠狀動脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞形成，導致血液流變學異常[12]，而炎癥反應是斑塊破裂和血栓形成的關鍵因素[13]。研究報道，suPAR、sOSCAR、NGAL參與多種炎癥疾病的發(fā)生發(fā)展，對病情的診斷及預后評估有著重要的臨床意義。

suPAR是尿激酶型纖溶酶原激活物受體(uPAR)，在多種蛋白酶和炎癥因子的作用下，uPAR可被切割形成suPAR，S?rensen等[14]研究發(fā)現，急性心肌梗死患者血清suPAR水平顯著升高；破骨細胞相關受體(OSCAR)是一種激活型的免疫球蛋白樣膠原蛋白受體，可表達于破骨細胞、血管內皮細胞、單核細胞、中性粒細胞、巨噬細胞及單核細胞來源的樹突細胞上，Zhang等[15]研究發(fā)現，sOSCAR水平的降低與ACS的發(fā)生獨立相關，可作為預測ACS的潛在生物標志物；NGAL是由中性粒細胞和某些上皮細胞如腎小管所表達和分泌的微量蛋白，是由178個氨基酸組成的分泌型糖蛋白，為載脂蛋白家族新成員，Hemdahl等[16]研究發(fā)現，NGAL水平在動脈粥樣硬化和心肌梗死中顯著升高。本次研究結果發(fā)現，與健康對照組比較，觀察組ACS患者血清suPAR、NGAL水平升高(P<0.05)，血清sOSCAR水平降低(P<0.05)，結合上述報道，提示血清suPAR、sOSCAR、NGAL可能參與了ACS的發(fā)生。同時本研究發(fā)現，血清suPAR、NGAL分別與Gensini評分呈正相關(P<0.05)，血清sOSCAR與Gensini評分呈負相關(P<0.05)，而隨著ACS患者病情加重血清suPAR、NGAL值逐漸升高(P<0.05)，血清sOSCAR逐漸降低(P<0.05)，提示血清suPAR、sOSCAR、NGAL值變化在一定程度上可反映ACS患者病情的嚴重程度。

隨著先進技術的應用和藥物的開發(fā)，急性冠脈綜合征幸存者越來越多，部分患者經治療出院后可能會再次出現心肌梗死、心律失常、心絞痛等MACE發(fā)生，導致預后不良[17]。本研究結果發(fā)現，預后不良組血清suPAR、NGAL水平高于預后良好組(P<0.05)，血清sOSCAR水平低于預后良好組(P<0.05)，說明血清suPAR、NGAL高水平，血清sOSCAR低水平與ACS患者預后不良密切相關。伍文娟等[18]研究證實，suPAR與維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化程度有關，可作為心血管事件發(fā)生的獨立危險因素；Wang等[19]研究發(fā)現，血清sOSCAR水平可作為ACS后短期內發(fā)生MACE的預測指標，sOSCAR水平越高，MACE發(fā)生率越低；周漢芳[20]研究發(fā)現，NGAL是慢性心力衰竭患者心血管事件發(fā)生的獨立危險因素。本研究ROC曲線分析顯示，血清suPAR、sOSCAR、NGAL均對ACS患者不良預后有預測價值(P<0.05)，且三項指標聯合檢測的AUC值高于三者單獨檢測(P<0.05)，說明suPAR、sOSCAR、NGAL對ACS患者不良預后的發(fā)生具有較高預測價值，并可作為識別臨床高危ACS治療預后的重要預測因子。

綜上，ACS患者血清suPAR、NGAL水平升高，血清sOSCAR水平降低，可能參與ACS的發(fā)生發(fā)展，并與ACS患者臨床預后密切相關，可作為評估ACS患者出院后 MACE再發(fā)生概率的參考指標，幫助臨床醫(yī)生識別高危ACS患者，并加強患者出院后個體化管理，改善患者遠期預后，降低遠期死亡率。但本次研究仍存在不足之處，如樣本均為同一單位收集，可能存在數據偏倚；同時本研究未明確suPAR、NGAL、sOSCAR在ACS病理過程中的作用機制，后期仍需進行深入分析。