梁斌，姜永斌，鄭嬌嬌

(張家口市第一醫(yī)院乳腺科，河北 張家口 075061)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石(cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis，CBDS)發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅患者生命健康甚至生命安全。臨床多采用手術(shù)的方式治療，不僅需對膽囊結(jié)石進(jìn)行處理，還要解除膽總管梗阻，操作相對復(fù)雜，因此選擇適宜的手術(shù)治療方案，以控制術(shù)中損傷，改善結(jié)石清除效果成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)創(chuàng)傷低、術(shù)野清晰，已成為膽囊結(jié)石治療的常用術(shù)式。此外，十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)、腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(LCBDE)，也是治療CBDS的有效手術(shù)方式，但目前，LC與2種手術(shù)方式聯(lián)合在膽囊結(jié)石合并CBDS中應(yīng)用效果的優(yōu)劣尚需進(jìn)一步研究[2-3]。本研究旨在探討LC+LCBDE與ERCP+LC對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床治療效果及可能的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月張家口市第一醫(yī)院收治的100例膽囊結(jié)石合并CBDS患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)治療方案不同分為A組(n=52)和B組(n=48)。A組中，男性28例，女性24例；年齡(49.78±3.43)歲；肝功能Child分級[4]：A級33例，B級19例；CBDS單發(fā)23例，多發(fā)29例。B組中，男性23例，女性25例；年齡(50.14±3.89)歲；肝功能Child分級：A級28例，B級20例；CBDS單發(fā)21例，多發(fā)27例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽囊結(jié)石、CBDS均符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(2018年)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并均經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；(2)首次接受肝膽手術(shù)者；(3)無精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；(4)凝血及造血功能正常者；(5)合并急性膽源性胰腺炎者；心腦腎等其他重要臟器功能正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝吸蟲、胰腺炎、病毒性肝病等其他消化系統(tǒng)疾病者；(2)合并肝內(nèi)外膽管狹窄者；(3)濫用藥物及酒精者；(4)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者；(5)合并惡液質(zhì)、嚴(yán)重貧血等消耗性疾病者等。

1.2 方法

A組患者接受LC+LCBDE治療：患者術(shù)中取仰臥位，麻醉后行腹腔鏡下四孔法，解剖膽囊角區(qū)，分離膽囊周圍粘連，最大限度地將膽囊管及膽囊動(dòng)脈從周圍組織中分出，首先進(jìn)行鉗夾止血，然后對其進(jìn)行斷離，再將膽囊從膽囊床上分開、斷離，對膽囊床進(jìn)行電凝，控制其損傷及出血。顯露膽總管前壁，觀察總膽管結(jié)石大小、具體位置、是否存在粘連，阻斷病灶部位入肝血流，在膽總管前壁較近處(約1.5 cm)縱行切口，置入膽道鏡，取膽管內(nèi)結(jié)石，再根據(jù)膽管直徑大小，放置不同型號的T管，一般為18～22 F，再采用可吸收線對膽管壁進(jìn)行縫合處理，于溫氏孔放置引流管，完成后解除氣腹，縫合切口。B組患者接受ERCP+LC治療：術(shù)前對患者行全身麻醉后取仰臥位，經(jīng)口插入十二指腸鏡，注入30%泛影葡胺注射液(金陵藥業(yè)股份有限公司浙江天峰制藥廠)逆行胰膽管造影，觀察膽總管結(jié)石及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，根據(jù)切割情況進(jìn)行電凝和電切，將Oddi括約肌切開10～15 mm，切開后置入內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石術(shù)，如遇到較大的結(jié)石，可將其擊碎后再進(jìn)行取石，并以殘余結(jié)石情況為主要考慮因素行鼻膽管引流，等待術(shù)后病情穩(wěn)定1～3 d后，觀察患者身體狀況，在適宜時(shí)間行LC術(shù)，LC術(shù)步驟同治療A組。術(shù)后均觀察1周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況：包括手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、放置腹腔引流管比例、鎮(zhèn)靜劑使用率、恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、結(jié)石完全清除率等。(2)免疫功能：術(shù)前及術(shù)后3 d，采集患者靜脈血3 mL，通過Navios流式細(xì)胞儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測全血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。(3)疼痛應(yīng)激及炎性指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后3 d，采集患者靜脈血3 mL，3 500 rpm離心10 min后取血清，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清5-羥色胺(5-HT)、P物質(zhì)(substance-P)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)，試劑盒由深圳市蔚景生物科技有限公司提供。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括術(shù)后1周肺部感染、胰腺炎、肝內(nèi)膽汁淤積、膽道出血、膽漏、急性膽管炎等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較

A組患者手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于B組(P<0.05)；術(shù)中出血量、治療費(fèi)用低于B組(P<0.05)。兩組患者放置腹腔引流管比例、鎮(zhèn)靜劑使用率、結(jié)石完全清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組患者免疫功能比較

術(shù)前，兩組患者全血CD4+、CD4+/CD8+水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組患者全血CD4+、CD4+/CD8+水平均降低(P<0.05)，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者免疫功能比較

2.3 兩組患者血清疼痛應(yīng)激及炎性指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者血清疼痛應(yīng)激及炎性指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組患者血清5-HT、substance-P、TNF-α、IL-6水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，但A組低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清疼痛應(yīng)激與炎性指標(biāo)比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后1周，兩組患者組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石合并CBDS不僅臨床治療難度高，還可增加膽道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，如未有效干預(yù)，還可能誘發(fā)壞疽、穿孔等并發(fā)癥，臨床亟需探索高效、安全、創(chuàng)傷低的治療手段。本研究將LC+LCBDE與ERCP+LC分別應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并CBDS患者的治療中，并對其治療效果進(jìn)行對比，取得了一定研究成果。

LC+LCBDE可同期治療膽囊結(jié)石合并CBDS，一次性完成治療，無需大量切開皮下及病變組織，對患者Oddi括約肌的生理功能影響較低，盡可能維持了膽管的自然防御機(jī)制[6-8]。而ERCP+LC需進(jìn)行兩次手術(shù)，對Oddi括約肌造成損傷，可能會(huì)導(dǎo)致腸液反流，影響術(shù)后康復(fù)，延長術(shù)后排氣時(shí)間、恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，同時(shí)操作過程中涉及插管、切除、擴(kuò)張等操作，處理難度更高，可增加手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量，患者需要更多鎮(zhèn)靜處理，最終提高治療費(fèi)用[9-10]。本研究結(jié)果顯示，A組患者手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于B組(P<0.05)；術(shù)中出血量、治療費(fèi)用低于B組(P<0.05)；兩組放置腹腔引流管比例、鎮(zhèn)靜劑使用率、結(jié)石完全清除率及術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明LC+LCBDE與ERCP+LC治療膽囊結(jié)石合并CBDS對患者結(jié)石清除效果、術(shù)后并發(fā)癥的影響相當(dāng)，但LC+LCBDE改善患者圍術(shù)期指標(biāo)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

手術(shù)操作對膽囊結(jié)石合并CBDS患者均為傷害性刺激，可誘導(dǎo)機(jī)體釋放TNF-α、IL-6等炎性因子，造成機(jī)體劇烈疼痛的同時(shí)，鎮(zhèn)痛因子分泌隨之升高，5-HT為中樞鎮(zhèn)痛因子，substance-P則參與疼痛傳遞，還具有促進(jìn)神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)的作用，與TNF-α、IL-6分泌相互促進(jìn)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[11-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，A組血清5-HT、substance-P、TNF-α、IL-6水平低于B組(P<0.05)，提示LC+LCBDE相較ERCP+LC治療膽囊結(jié)石合并CBDS可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，可能與其降低機(jī)體疼痛應(yīng)激與炎性指標(biāo)有關(guān)。LC+LCBDE一方面置入膽道鏡，取膽管內(nèi)結(jié)石，不僅增加操作的精準(zhǔn)度，降低對膽道的損傷[12]；另一方面無需胰管的反復(fù)插管和對比劑的多次注入，均可減輕手術(shù)對患者機(jī)體的刺激，進(jìn)而降低疼痛應(yīng)激與炎性指標(biāo)[14]。馮艷等[15]研究也顯示，LC+LCBDE可降低膽囊結(jié)石合并CBDS患者應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)操作可導(dǎo)致失血及創(chuàng)傷，進(jìn)而影響機(jī)體免疫功能，而免疫功能為患者術(shù)后康復(fù)的重要影響因素。本研究中術(shù)后3 d，兩組患者全血CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前降低(P<0.05)，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組術(shù)后膽囊腫大以及黏膜出現(xiàn)水腫充血情況有效緩解，但手術(shù)帶來切口損傷，患者組織損傷誘導(dǎo)了機(jī)體免疫反應(yīng)抑制，但兩組解除膽道梗阻效果均較好，對機(jī)體免疫功能的影響類似[16-18]。

綜上，LC+LCBDE與ERCP+LC治療膽囊結(jié)石合并CBDS對患者結(jié)石清除效果、術(shù)后并發(fā)癥及對機(jī)體免疫功能的影響相當(dāng)，但LC+LCBDE改善患者圍術(shù)期指標(biāo)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，機(jī)制可能與其降低機(jī)體疼痛應(yīng)激與炎性指標(biāo)有關(guān)。但本研究為樣本量較小的單中心研究，且術(shù)后隨訪時(shí)間較短，LC+LCBDE與ERCP+LC治療膽囊結(jié)石合并CBDS的優(yōu)劣及遠(yuǎn)期預(yù)后，應(yīng)進(jìn)進(jìn)一步研究予以驗(yàn)證。