單士超，馬焱，馮繼峰，彭偉，麥葉麗

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院麻醉科，廣西 南寧 530000)

在臨床實(shí)踐中，全子宮切除術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)耗時(shí)較長，使得許多患者在術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重睡眠障礙，常表現(xiàn)為睡眠剝奪、睡眠節(jié)律紊亂和睡眠中斷，會(huì)延遲患者術(shù)后康復(fù)[1]。除了對(duì)病房環(huán)境陌生、焦慮心理狀態(tài)外，術(shù)后疼痛和麻醉因素是導(dǎo)致術(shù)后睡眠障礙的重要原因[2]。因此，加強(qiáng)圍術(shù)期麻醉管理對(duì)于改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量有著重要意義。舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)雖可為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但不良反應(yīng)明顯，會(huì)使得患者深睡眠時(shí)間減少[3]。納布啡是一種阿片受體激動(dòng)劑兼拮抗劑，能夠激動(dòng) κ 受體緩解內(nèi)臟痛，與此同時(shí)能夠拮抗 μ 受體，減少阿片類藥物不良反應(yīng)，還可改善患者睡眠質(zhì)量[4-5]。本研究旨在評(píng)價(jià)納布啡復(fù)合舒芬太尼PCIA對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月至2021年11月在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院收治的腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期行腹腔鏡全子宮切除術(shù)；(2)年齡40～65歲；(3)BMI范圍為18.5～25.0 kg/m2；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為I或II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心肺疾病者；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全者；(3)術(shù)前存在睡眠問題者；(4)術(shù)前伴有精神疾病者；(5)既往有慢性疼痛病史者；(6)近兩周有安眠藥服用史者。按術(shù)后鎮(zhèn)痛方式不同將入組患者分為對(duì)照組(n=60)和觀察組(n=60)。本研究獲得本院倫理委員會(huì)審批通過，患者入組時(shí)均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者均未使用術(shù)前藥。入室后，行心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)等常規(guī)監(jiān)測(cè)，開放外周靜脈輸液。麻醉誘導(dǎo)依次予以舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.3 μg/kg，咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.03 mg/kg、依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.3 mg/kg、順式阿曲庫胺(浙江仙琚制藥股份有限公司)0.2 mg/kg緩慢靜注。氣管插管后，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié) VT為8～10 mL/kg，RR為10～12次/min，I∶E=1∶2，氧流量為2 L/min，吸入氧濃度為50%，PETCO2維持35～45 mmHg。麻醉維持予以丙泊酚(西安力邦制藥有限公司)4～10 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1和順式阿曲庫胺0.1 mg·kg-1·h-1中持續(xù)輸注。術(shù)中維持血壓波動(dòng)程度不超過基礎(chǔ)值的20%。手術(shù)結(jié)束前30 min停止使用肌松藥，手術(shù)結(jié)束前10 min停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。待患者恢復(fù)自主呼吸和意識(shí)清醒后，將氣管導(dǎo)管予以拔除。

術(shù)后送入麻醉后恢復(fù)室(PACU)，兩組患者均連接PCIA泵，鎮(zhèn)痛配方：觀察組為納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.4 mg/kg，舒芬太尼2.0 μg/kg，托烷司瓊(杭州民生制藥有限公司)10 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL；對(duì)照組為舒芬太尼2.0 μg/kg，托烷司瓊10 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)：背景劑量為2 mL/h，PCA為0.5 mL，鎖定時(shí)間設(shè)置為10 min。持續(xù)鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h，必要時(shí)可予以哌替啶50 mg肌肉注射來補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，維持疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)≤3分。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、5 d對(duì)患者行匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分[6]，評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量，PSQI總分為0～21分，得分越高說明睡眠質(zhì)量越差，>7分則判定為存在睡眠障礙。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、5 d采集患者晨尿，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)晨尿中的褪黑素水平進(jìn)行測(cè)定，嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

記錄兩組術(shù)后6、24、48 h內(nèi)舒芬太尼用量；記錄兩組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)；并于術(shù)后1 d和2 d采用康復(fù)質(zhì)量評(píng)定量表(QoR-15)[7]對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組年齡、BMI、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、失血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 術(shù)后睡眠質(zhì)量

術(shù)前1 d，兩組PSQI評(píng)分和尿褪黑素水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d和3 d時(shí)，兩組的PSQI評(píng)分相比術(shù)前1 d均增高(P<0.05)，尿褪黑素水平相比術(shù)前1d均降低(P<0.05)；組間對(duì)比，觀察組PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，尿褪黑素水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2及表3。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分比較

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)尿褪黑素水平比較

2.3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)舒芬太尼用量

相比于對(duì)照組，觀察組術(shù)后6、24、48 h時(shí)的舒芬太尼用量均減少(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)舒芬太尼用量比較

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)和QoR-15評(píng)分

相比于對(duì)照組，觀察組術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率降低(P<0.05)，術(shù)后1 d和2 d QoR-15評(píng)分增高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后48h內(nèi)不良反應(yīng)和QoR-15評(píng)分比較

3 討論

術(shù)后睡眠障礙是術(shù)后腦功能障礙的一種病理狀態(tài)，表現(xiàn)為睡眠時(shí)間和睡眠深度的不足。術(shù)后睡眠障礙的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疲勞，引起免疫力降低，延遲切口愈合，使住院時(shí)間延長，并增加感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)[8]。手術(shù)及麻醉因素與患者術(shù)后睡眠紊亂發(fā)生密切相關(guān)，包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、失血量、全身麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分[9]。研究[10]表明，麻醉藥物可能是影響患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的獨(dú)立影響因素。因此，從麻醉管理入手，探尋改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的有效方法是重要思路。

舒芬太尼是常用PCIA鎮(zhèn)痛藥物，作為一種強(qiáng)效的 μ 受體激動(dòng)劑，能夠發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果，但對(duì)內(nèi)臟痛作用不確切，且易導(dǎo)致惡心嘔吐等不良反應(yīng)[11]。納布啡是一種新型阿片類藥物，能夠通過激動(dòng) κ 受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，對(duì)內(nèi)臟痛效果好，且能夠部分拮抗 μ 受體而減少惡心嘔吐等發(fā)生[12]。本研究參照文獻(xiàn)[13-14]，兩組PCIA時(shí)舒芬太尼劑量為2.0 μg/kg，觀察組PCIA時(shí)納布啡劑量為0.4 mg/kg，以腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者為研究對(duì)象，旨在評(píng)價(jià)納布啡復(fù)合舒芬太尼PCIA對(duì)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響，希望為臨床麻醉管理提供一定參考。

PSQI量表廣泛應(yīng)用于精神障礙和睡眠障礙患者睡眠質(zhì)量的評(píng)價(jià)，對(duì)于一般人群也適用。PSQI操作簡便，被試者僅需 5～10 min即可完成測(cè)評(píng)，并且評(píng)價(jià)結(jié)果與客觀睡眠質(zhì)量較為接近[6]。因此，本研究采用PSQI量表對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，兩組PSQI評(píng)分在術(shù)后1 d和3 d時(shí)均增高，直至術(shù)后5 d方恢復(fù)至術(shù)前水平，提示兩組術(shù)后均存在睡眠質(zhì)量降低；而組間對(duì)比，觀察組術(shù)后1 d和3 d時(shí)的PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，說明納布啡復(fù)合舒芬太尼PCIA有助于改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量。褪黑素是由松果體所產(chǎn)生的一類吲哚類激素。研究[15]發(fā)現(xiàn)，通過下丘腦視交叉上核的褪黑素投射途徑能夠?qū)λ弋a(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，且兼有抗氧化、抗炎等作用。研究[16]表明，褪黑素分泌狀況與女性患者術(shù)后睡眠質(zhì)量具有相關(guān)性。褪黑素分泌有著明顯的晝夜節(jié)律性，于凌晨3時(shí)左右抵達(dá)峰值，且血液中褪黑素經(jīng)肝臟代謝后，80%隨尿排出。因此，本研究選擇晨尿中褪黑素水平來作為反映睡眠質(zhì)量的指標(biāo)，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1 d和3 d時(shí)，晨尿褪黑素水平出現(xiàn)降低，直至術(shù)后5 d恢復(fù)至術(shù)前水平，而觀察組術(shù)后1 d和3 d時(shí)晨尿褪黑素水平均高于對(duì)照組，這提示手術(shù)和麻醉可對(duì)患者褪黑素分泌產(chǎn)生抑制作用，影響術(shù)后睡眠，而納布啡復(fù)合舒芬太尼PCIA能夠減輕這種抑制作用，進(jìn)而改善術(shù)后睡眠。

阿片類藥物可抑制深睡眠，進(jìn)而對(duì)睡眠有著不利影響[17]。本研究中，觀察組術(shù)后6、24、48 h時(shí)的舒芬太尼用量均少于對(duì)照組，可見納布啡復(fù)合PCIA能夠減少術(shù)后舒芬太尼用量，進(jìn)而減少了舒芬太尼對(duì)術(shù)后睡眠的不利影響，這可能是其改善術(shù)后睡眠質(zhì)量的重要原因。QoR-15量表在術(shù)后患者康復(fù)質(zhì)量評(píng)估中應(yīng)用廣泛，有著良好信度和效度，且操作簡便[18]。本研究顯示，觀察組術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，并且術(shù)后1 d和2 d 的QoR-15評(píng)分高于對(duì)照組，表明納布啡復(fù)合舒芬太尼PCIA能夠減少患者術(shù)后不良反應(yīng)，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

綜上，納布啡復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)后PCIA，有助于改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，利于患者術(shù)后恢復(fù)。