陳亮，伍兵，羅由平

(四川大學(xué)華西醫(yī)院宜賓醫(yī)院·宜賓市第二人民醫(yī)院小兒外科，四川 宜賓 644000)

兒童急性闌尾炎是臨床常見(jiàn)的急腹癥，占兒外科急性腹痛的20%～30%，多見(jiàn)于5歲以上兒童，終身發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為7%～9%，可分為單純性闌尾炎及復(fù)雜性闌尾炎[1]。急性闌尾炎患兒主要表現(xiàn)為高熱、惡心嘔吐、轉(zhuǎn)移性右下腹痛，并伴有反跳痛或肌緊張等癥狀[1]。手術(shù)切除是目前治療急性闌尾炎的有效手段。常規(guī)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)具有術(shù)野清晰，便于操作的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛[2]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)被逐漸應(yīng)用于急性闌尾炎的治療，但該術(shù)在闌尾位置的探查、多器械操作方面具有一定的局限性，復(fù)雜性闌尾炎的治療中研究報(bào)道較少[3]。本研究以經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療小兒復(fù)雜性闌尾炎患者，比較兩種不同治療方案的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年2月宜賓市第二人民醫(yī)院收治的復(fù)雜性闌尾炎患兒136例為研究對(duì)象，根據(jù)不同治療方式分為觀察組和對(duì)照組，每組各68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床放射性檢查及病理檢測(cè)確診，并符合《2015年急腹癥基本臨床實(shí)踐指南》[4]中復(fù)雜性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：伴有腹痛、高熱等癥狀，腹部肌緊張及右下腹包塊，闌尾發(fā)生壞死、穿孔或廣泛性腹腔污染/感染；(2)年齡5～12歲者；(3)近期無(wú)腹部手術(shù)史者；(4)臨床資料完整便于研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎未合并穿孔或周圍炎者；(2)智力障礙或精神異常，無(wú)法配合研究者；(3)合并其他急腹癥者；(4)有凝血功能異常、麻醉不耐受、嚴(yán)重心肺功能不全等腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)禁忌者；(5)合并自身免疫性疾病或全身傳染性疾病者。本研究符合赫爾辛人體試驗(yàn)準(zhǔn)則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬知情同意。比較兩組患兒年齡、性別等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)治療：患兒全身麻醉，于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做4～6 cm切口；吸除腹腔膿液，分離闌尾粘連，采用結(jié)扎線距闌尾根部0.5 cm進(jìn)行切除，不行荷包縫合包埋，對(duì)闌尾根部進(jìn)行電灼，去除殘端黏膜，常規(guī)止血后逐層縫合切口，酌情留置引流管；術(shù)后給予患兒常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染治療。

1.2.2 觀察組 經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療：術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，腸梗阻或腹脹患兒留置腸道減壓；患兒全身麻醉，于臍正中做2.0 cm的矢狀切口，緩慢置入腹腔鏡，于切口下緣置入5 mm Trocar作為操作孔；常規(guī)氣腹(12～15 mmHg)，保持患者頭低足高，右側(cè)偏高；吸除組織滲出液及膿汁，剝離組織黏連并分離闌尾根部，采用超聲刀離斷病變系膜，并電凝止血；撤除氣腹和器械，將闌尾及盲腸末端經(jīng)臍切口提出，常規(guī)闌尾切除，不行荷包縫合包埋，電灼去除殘端黏膜后放入腹中，而后建立氣腹，闌尾根部及殘端檢查滿意后，沖洗腹腔，縫合切口，酌情留置引流管；術(shù)后治療同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患兒的圍術(shù)期恢復(fù)狀況(術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間)；(2)留取患兒術(shù)前1 h及術(shù)后24、48 h的外周靜脈血，高速離心后備用，采用ELISA及相關(guān)試劑盒檢測(cè)其血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、降鈣素原(PCT)水平；(3)比較兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3、5 d時(shí)的疼痛狀況(VAS評(píng)分)[5]：視覺(jué)模擬評(píng)分VAS采用0～10分計(jì)分法，分值越高表示患兒的疼痛狀況越嚴(yán)重；(4)比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 d時(shí)的Alvarado評(píng)分[6]：該評(píng)分包括厭食、惡心嘔吐、轉(zhuǎn)移性右下腹痛、反跳痛或肌緊張、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等內(nèi)容，總分0～10分，分值越高表示患兒的不適反應(yīng)越嚴(yán)重；(5)記錄兩組患兒圍術(shù)期切口感染、腹腔內(nèi)膿腫、切口疝、腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期恢復(fù)狀況比較

所有患兒均順利完成手術(shù)，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間及平均住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒圍術(shù)期恢復(fù)狀況比較

2.2 兩組血清炎性因子比較

兩組術(shù)前1 h的血清CRP、IL-6、PCT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24 h的上述指標(biāo)均較術(shù)前升高，且對(duì)照組高于觀察組(P<0.05)；術(shù)后48 h兩組血清CRP、IL-6、PCT水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清炎性因子比較

2.3 兩組疼痛狀況比較

兩組患兒術(shù)前1 d的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d及5 d時(shí)的VAS評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組疼痛狀況比較分)

2.4 兩組Alvarado評(píng)分比較

兩組術(shù)前及術(shù)后3 d時(shí)的Alvarado評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組Alvarado評(píng)分比較分)

3 討論

小兒復(fù)雜性闌尾炎多伴有闌尾周圍膿腫、腹腔感染等癥狀，以往多提倡藥物消炎后再行闌尾切除術(shù)，近年來(lái)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，闌尾周圍膿腫的手術(shù)指征有所放寬[7]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)自19世紀(jì)80年代實(shí)施以來(lái)，以其痛苦小、安全性高的特點(diǎn)，被臨床醫(yī)患所認(rèn)可[8]。而后隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡三孔法、兩孔法及單孔法被逐漸應(yīng)用于臨床治療[8]。其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)不僅可有效進(jìn)行闌尾切除，還可利用臍部褶皺掩蓋手術(shù)切口，達(dá)到良好的美容效果。但該術(shù)的價(jià)格相對(duì)昂貴，且多種器械平衡入腹易導(dǎo)致“筷子效應(yīng)”，增加手術(shù)難度，故其臨床應(yīng)用局限性明顯[9]。目前單孔腹腔鏡手術(shù)在小兒復(fù)雜性闌尾炎中的應(yīng)用價(jià)值仍有一定爭(zhēng)議，需更多臨床研究予以證實(shí)。

本研究選取136例復(fù)雜性闌尾炎患兒為研究對(duì)象，分別給予其常規(guī)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)及經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，結(jié)果顯示觀察組患兒的術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間及平均住院時(shí)間均少于對(duì)照組，且其術(shù)后疼痛狀況明顯減輕。與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)相較，單孔腹腔鏡術(shù)的手術(shù)切口小，對(duì)腹壁痛點(diǎn)少，故患兒的術(shù)后痛感較輕；同時(shí)腹腔鏡術(shù)中氣腹的建立，有利于組織的精準(zhǔn)分離，超聲刀及電凝止血的合理應(yīng)用，可提高手術(shù)效率，準(zhǔn)確止血[10]。另外，腹腔鏡手術(shù)患兒由于術(shù)中創(chuàng)傷小，可盡早下床活動(dòng)，故在改善腸胃蠕動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)方面效果更明顯[11]。馮健等[12]分別給予老年急性闌尾炎患者單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡闌尾切除術(shù)及開(kāi)腹闌尾切除術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)前兩者的術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)情況低于開(kāi)腹組，這與本研究結(jié)論基本相符。腹腔鏡手術(shù)由于操作空間小，各項(xiàng)精細(xì)化操作多，易增加手術(shù)耗時(shí)。本研究中兩組患兒均由同組醫(yī)師完成術(shù)式，組間平均手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在患兒病情嚴(yán)重程度相當(dāng)?shù)那闆r下，提高施術(shù)者的操作熟練度可有效縮短單孔腹腔闌尾切除術(shù)的時(shí)間。

血清CRP及PCT是反應(yīng)機(jī)體組織損傷及炎癥活躍程度的相關(guān)蛋白，炎癥反應(yīng)早期，其血清含量升高明顯[13]。IL-6作為一種具有多效活性的促炎因子，參與B細(xì)胞的增殖分化、急性期蛋白的合成等多種炎性反應(yīng)[14]。本研究中兩組患兒術(shù)后24 h的上述血清指標(biāo)較術(shù)前升高，且對(duì)照組高于觀察組，術(shù)后48 h的上述指標(biāo)較術(shù)后24 h明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組。說(shuō)明無(wú)論是開(kāi)腹闌尾切除術(shù)還是經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)均可誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，但后者可縮短炎性反應(yīng)時(shí)間。這與經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)入路更先進(jìn)，切口更短，術(shù)中對(duì)腹部組織創(chuàng)傷更小相關(guān)[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患兒術(shù)后Alvarado評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明兩種術(shù)式對(duì)小兒復(fù)雜性闌尾炎的治療效果相當(dāng)，且在嚴(yán)格把控手術(shù)流程，規(guī)范操作及術(shù)后護(hù)理的情況下，可有效控制術(shù)后并發(fā)癥。

綜上，給予復(fù)雜性闌尾炎患兒傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)及經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)干預(yù)療效相仿，后者具有明顯的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。但經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有明顯的局限性：當(dāng)患兒術(shù)中出現(xiàn)腸管及腸壁損傷，闌尾動(dòng)脈出現(xiàn)難控制的活動(dòng)性出血或闌尾周圍膿腫嚴(yán)重?zé)o法正常分離等緊急情況時(shí)應(yīng)立即中轉(zhuǎn)三孔或開(kāi)腹，以保證患兒安全。此外該術(shù)仍存在手術(shù)器械的限制性、軟性內(nèi)鏡操作靈活度受限、自然腔道縫合困難等技術(shù)難題亟需解決。