黃麗潔，王飛杰

結(jié)直腸癌已成為威脅我國(guó)居民生命健康的主要疾病之一，腸造口術(shù)是該病常見(jiàn)的治療方法。腸造口術(shù)雖然延長(zhǎng)了病人的生存時(shí)間，但病人要改變自己的生活方式，并學(xué)習(xí)與造口護(hù)理相關(guān)的技能，以應(yīng)對(duì)造口帶來(lái)的生理與心理的巨大挑戰(zhàn)[1-2]。良好的自我護(hù)理能力與腸造口術(shù)的積極適應(yīng)性呈正相關(guān)，有助于維持、促進(jìn)腸造口病人的身心健康[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，身體形象的變化、腸道功能的失控感會(huì)導(dǎo)致病人缺乏確定與疾病有關(guān)事物的能力，即疾病不確定感。疾病不確定感不僅影響尋求疾病相關(guān)信息的能力，還對(duì)病人的自我護(hù)理能力帶來(lái)嚴(yán)重的影響[5]。Mishel[6]指出帶有不確定性因素的事件會(huì)帶來(lái)較大的壓力，不確定感與覺(jué)知壓力密切相關(guān)[7]。覺(jué)知壓力是個(gè)體對(duì)壓力事件的一種心理體驗(yàn)，表現(xiàn)出來(lái)的一種緊張與不適感，對(duì)腸造口病人的自我護(hù)理能力有消極的影響[8]。目前腸造口相關(guān)研究較少聚焦疾病不確定感影響自我護(hù)理能力的機(jī)制，本次研究通過(guò)探討疾病不確定感、覺(jué)知壓力與自我護(hù)理能力間的關(guān)系，為提高腸造口病人自我護(hù)理能力提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究于2019年10月—2020年1月對(duì)河南省4所三級(jí)甲等醫(yī)院行腸造口術(shù)病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查。根據(jù)肯德?tīng)枠?biāo)準(zhǔn)樣本量為變量個(gè)數(shù)的5～10倍樣本量。本研究共15個(gè)變量(一般資料6項(xiàng)、疾病不確定感4個(gè)維度、覺(jué)知壓力2個(gè)維度、自我護(hù)理能力3個(gè)維度)，再考慮20%的流失率，需要90～180例病人。本研究便利抽取462例腸造口病人參與研究，最終有450例完成研究，有效回收率為97.4%。所有參與者對(duì)本次研究?jī)?nèi)容及目的知情同意，并以匿名的形式自愿參加。本研究已通過(guò)鄭州大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲，自愿參與本研究；永久性腸造口術(shù)后1～6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病和認(rèn)知障礙者；有嚴(yán)重的心、腦、肺疾病及腫瘤轉(zhuǎn)移者。

1.2 研究工具

1.2.1 疾病不確定感量表 疾病不確定感量表由Mishel[6]開(kāi)發(fā)，后由許淑蓮等[9]翻譯成中文并修訂。該量表包括不可預(yù)測(cè)性(5個(gè)條目)、復(fù)雜性(7個(gè)條目)、不明確性 (13個(gè)條目)及信息缺乏性(7個(gè)條目)4個(gè)維度，共32個(gè)條目，每個(gè)條目采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分32～160分。32.0～74.7分為低度疾病不確定感，74.8～117.4分為中度疾病不確定感，117.5～160.0分為高度疾病不確定感。量表得分越高表示疾病不確定感越強(qiáng)。本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.857。

1.2.2 覺(jué)知壓力量表 該量表由楊廷忠[10]編譯和修訂，包括失控感與緊張感2個(gè)維度，共14個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“從不”到“總是”分別計(jì)0～4分，總分0～56分，得分越高表明感知到的壓力越大。0～28分為正常壓力水平，29～42分表示壓力水平較大，43～56分表示壓力水平過(guò)大。本研究Cronbach′s α系數(shù)為0.891。

1.2.3 自我護(hù)理能力量表 該量表包括自我護(hù)理意愿、自我護(hù)理知識(shí)和自我護(hù)理技能3個(gè)維度，共45個(gè)條目[11]。自我護(hù)理意愿維度12個(gè)條目，總分12～48分，≥29分表示自我護(hù)理意愿較高；自我護(hù)理知識(shí)維度21個(gè)條目，總分0～21分，≥13分表示自我護(hù)理知識(shí)水平較高；自我護(hù)理技能維度12個(gè)條目，總分0～12分，≥7分表示自我護(hù)理技能水平較高。3個(gè)維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.831， 0.869，0.897。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 問(wèn)卷收集完成后采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入。采用SPSS 21.0及AMOS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、例數(shù)對(duì)一般資料進(jìn)行描述；采用Pearson相關(guān)分析對(duì)腸造口病人疾病不確定感、覺(jué)知壓力與自我護(hù)理能力三者之間進(jìn)行相關(guān)性分析。SPSS軟件構(gòu)建多元線(xiàn)性回歸方程檢驗(yàn)三者之間的關(guān)系；采用AMOS 22.0軟件Bootstrap方法對(duì)三者之間的關(guān)系進(jìn)行驗(yàn)證。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究450例腸造口病人中，男291例，女159例；年齡24～79(60.00±12.81)歲；婚姻狀態(tài)：配偶健在433例，喪偶17例；文化程度：初中及以下314例，高中或中專(zhuān)67例，專(zhuān)科以上69例；家庭所在地：農(nóng)村332例，城市118例；家庭月收入：≤2 000元240例，2 001～4 000元149例，4 001～6 000元45例，>6 001元16例。

2.2 腸造口病人疾病不確定感量表、覺(jué)知壓力量表、自我護(hù)理能力量表得分情況及相關(guān)性分析 450例腸造口病人疾病不確定感量表、覺(jué)知壓力量表、自我護(hù)理能力量表得分情況見(jiàn)表1。疾病不確定感總分與自我護(hù)理能力總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.470,P<0.01)，與覺(jué)知壓力總分呈正向相關(guān) (r=0.215,P<0.01)。覺(jué)知壓力總分與自我護(hù)理能力總分呈負(fù)向相關(guān)(r=-0.640,P<0.01)。3個(gè)量表得分相關(guān)性分析見(jiàn)表2。

表2 3個(gè)量表得分相關(guān)性分析(r值)

2.3 中介效應(yīng)的檢驗(yàn) 采用SPSS構(gòu)建多元線(xiàn)性回歸方程模型初步檢驗(yàn)覺(jué)知壓力的中介作用。研究表明，腸造口病人自我護(hù)理能力受年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入等的影響[12]。將這些因素作為控制變量，分別建立3個(gè)線(xiàn)性回歸方程。如表3所示，在方程1(F=11.646,P<0.001,調(diào)整R2=0.125)、方程2(F=33.441,P<0.001,調(diào)整R2=0.419) 中，疾病不確定感對(duì)自我護(hù)理能力的解釋增加了29.4%；在方程3 (F=54.771,P<0.001,調(diào)整R2=0.590)中，增加變量覺(jué)知壓力后對(duì)自我護(hù)理能力的解釋增加了17.1%。

表3 腸造口病人自我護(hù)理能力影響因素多元線(xiàn)性回歸分析

2.4 中介效應(yīng)的驗(yàn)證 鑒于以上結(jié)果，推斷覺(jué)知壓力在疾病不確定感與自我護(hù)理能力間發(fā)揮中介作用。因此，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程以驗(yàn)證覺(jué)知壓力的中介作用。模型采用極大似然法，其路徑分析詳見(jiàn)圖1。模型擬合指標(biāo)卡方自由度比(χ2/df)=2.579，近似誤差均方根(RMSEA)=0.061,修正擬合優(yōu)度指數(shù)(CFI)=0.968, 擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI) =0.972, 塔克-劉易斯指數(shù)(TLI)=0.950，顯示模型擬合良好。Bootstrap法計(jì)算該模型的總效應(yīng)、間接效應(yīng)與直接效應(yīng)詳見(jiàn)表4，95%置信區(qū)間均不包括0，Z值絕對(duì)值均>1.96，結(jié)果支持覺(jué)知壓力在疾病不確定感與自我護(hù)理能力間的中介作用，且該作用占總效應(yīng)的41.9%(-0.366/-0.874)。

圖1 覺(jué)知壓力在疾病不確定感與腸造口病人自我護(hù)理能力間的中介模型(F1為疾病不確定感；F2為覺(jué)知壓力；F3為自我護(hù)理能力)

表4 覺(jué)知壓力在疾病不確定感與腸造口病人自我護(hù)理能力間的中介模型

3 討論

3.1 腸造口病人疾病不確定感、覺(jué)知壓力與自我護(hù)理能力現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，腸造口病人自我護(hù)理意愿得分為(33.87±4.11)分，>29分表明處于較高的水平，說(shuō)明病人的自我護(hù)理意愿較高；自我護(hù)理知識(shí)得分為(12.74±4.60)分，<13分處于較低的水平，說(shuō)明病人的自我護(hù)理知識(shí)水平較低；自我護(hù)理技能得分為(4.48±2.92)分，<7分處于較低的水平，說(shuō)明病人的自我護(hù)理技能水平較低。3個(gè)維度得分均低于鄒艷[13]研究中自我護(hù)理意愿得分(35.69±3.73)分、自我護(hù)理知識(shí)得分(13.32±2.75)及自我護(hù)理技能得分(7.57±2.12)分。結(jié)果表明腸造口病人雖然有較高的自我護(hù)理意愿，但是其知識(shí)水平及自我護(hù)理技能有待提高，提示臨床工作者應(yīng)注重對(duì)腸造口病人的疾病相關(guān)知識(shí)及技能進(jìn)行干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，腸造口病人疾病不確定感總分為(95.49±14.78)，處于中等水平，該結(jié)果低于郝麗杰[14]研究中腸癌術(shù)后病人疾病不確定感得分[(106.32±10.33)分]高于美國(guó)東北部失禁造口術(shù)病人的評(píng)分[(70.20±19.65)分][15]。疾病不確定感處于中等水平可能與較低的文化程度相關(guān)，本研究中69.8%的病人學(xué)歷為初中及以下。Moser等[16]研究指出，受教育程度被認(rèn)為是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的“替代”變量，受教育程度越高的病人可能獲得更好的醫(yī)療保健、物質(zhì)和情感援助，有助于緩解不確定性。較高的文化程度也可以幫助病人發(fā)現(xiàn)、解釋、處理和吸收與疾病經(jīng)歷相關(guān)的信息。本研究結(jié)果顯示腸造口病人壓力覺(jué)知得分為(40.18±7.92)分，表明病人覺(jué)知到的壓力處于一個(gè)較高的水平。腸造口術(shù)作為一種應(yīng)激源，為病人帶來(lái)身體形象變化及一系列并發(fā)癥，均會(huì)增加病人的壓力，因此臨床工作者在關(guān)注病人身體不適的同時(shí)，也需關(guān)注病人的心理健康[17]。

3.2 腸造口病人疾病不確定感、覺(jué)知壓力與自我護(hù)理能力間的關(guān)系 本研究中腸造口病人的疾病不確定感、覺(jué)知壓力與自我護(hù)理能力呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，這與Wang等[8，18]研究結(jié)果相似，疾病不確定感、覺(jué)知壓力是影響造口病人自我護(hù)理能力的重要因素，其感知到的疾病不確定感及壓力越強(qiáng)自我護(hù)理能力水平越低。有研究指出疾病不確定感越強(qiáng)病人的自我護(hù)理實(shí)踐與自我護(hù)理依從性越低[19]。本研究結(jié)果顯示疾病不確定感與覺(jué)知壓力呈正向關(guān)系(P<0.05)，表明病人感知到的疾病不確定感越高，其覺(jué)知壓力越大。研究表明，疾病不確定感被定義為一種認(rèn)知壓力源，會(huì)產(chǎn)生一種對(duì)疾病的失控感和一種隨著時(shí)間變化的感知懷疑狀態(tài)。疾病不確定感擾亂了個(gè)人對(duì)疾病意義的發(fā)展，給病人帶來(lái)更具威脅性和壓力的情況[15]。

3.3 覺(jué)知壓力在腸造口病人疾病不確定感與自我護(hù)理能力間發(fā)揮部分中介作用 本研究結(jié)果顯示，方程3在方程2的基礎(chǔ)上加入覺(jué)知壓力的兩個(gè)維度(緊張感與失控感)，方程3對(duì)自我護(hù)理能力的解釋增加了17.1%。說(shuō)明疾病不確定感及覺(jué)知壓力能夠直接作用于自我護(hù)理能力，而疾病不確定感還可以增加覺(jué)知壓力的方式影響自我護(hù)理能力。同時(shí)，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果再一次驗(yàn)證了覺(jué)知壓力在疾病不確定感與自我護(hù)理能力間的部分中介作用。鑒于此，建議臨床工作者應(yīng)密切關(guān)注腸造口病人的疾病不確定感及覺(jué)知壓力水平，采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，減輕二者對(duì)腸造口病人自我護(hù)理能力的影響，提高病人的自我護(hù)理能力水平。但本次研究覺(jué)知壓力僅發(fā)揮部分中介作用，還需結(jié)合其他影響因素進(jìn)一步探討疾病不確定感與自我護(hù)理能力間的相互關(guān)系。

3.4 小結(jié) 本研究中腸造口病人的自我護(hù)理能力水平偏低，疾病不確定感與覺(jué)知壓力是自我護(hù)理能力的重要影響因素，且覺(jué)知壓力在疾病不確定感與自我護(hù)理能力之間發(fā)揮部分中介作用。提示臨床工作者應(yīng)重視對(duì)腸造口病人的心理健康的關(guān)注及健康知識(shí)的宣教。要注意監(jiān)測(cè)病人心理壓力，采取相關(guān)措施減輕病人疾病不確定感及覺(jué)知壓力，從而提高腸造口病人的自我護(hù)理能力。