周 潔，鄭 霞，陳敏杰

腎上腺皮質(zhì)癌(adrenocortical carcinoma,ACC)是一種發(fā)病率為2/100萬、惡性程度高的腫瘤[1]。無癥狀腎上腺皮質(zhì)癌因缺少糖皮質(zhì)激素相關臨床特征,常被誤診，其通常表現(xiàn)為晚期轉(zhuǎn)移性疾病[2]，預后極差，病死率高。腎上腺皮質(zhì)癌膨脹性的生長方式會對周圍的組織造成擠壓，因為這種擠壓的作用再加上腫瘤細胞誘發(fā)機體高凝狀態(tài)、血管壁損傷，易形成癌栓，其中Ⅳ級癌栓為最高級別[3],分級越高越會延長手術時間、增加出血量及平均住院時間[4]。手術取栓過程可能破壞血管壁，術后極易形成下肢深靜脈血栓。阿爾茲海默癥是一種持續(xù)進行性發(fā)展的,表現(xiàn)為記憶受損、智力降低為主要癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[5],因大腦區(qū)域存在損傷，阿爾茲海默癥病人存在吞咽障礙的比率為50%～75%[6]。吞咽障礙可導致吸入性肺炎、感染、營養(yǎng)不良、窒息死亡等一系列嚴重并發(fā)癥[7-8]。同時受疾病影響，病人對外界刺激的接受以及處理能力會出現(xiàn)非常明顯的下降，也會表現(xiàn)出感覺的部分缺失、軀體的不適癥狀以及語言功能逐漸喪失引起的多種激越行為。當病人情緒激動時，易導致栓子脫落，引起肺栓塞，肺栓塞的致死率和致殘率極高[9]。目前國內(nèi)關于此類型的病例少見報道，其手術過程復雜，損傷大，風險極高，因此病人的圍術期護理極其重要。本科2022年1月收治的1例腎上腺皮質(zhì)癌伴Ⅳ級癌栓合并阿爾茲海默癥突發(fā)肺栓塞的病人經(jīng)過積極的救治和用心的護理后病情好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 病人，男，68歲，5年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)高血壓后血壓逐漸增高，偶有頭暈頭痛，血壓最高240/130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),自服氨氯地平，血壓控制欠佳，阿爾茲海默癥3年，目前存在吞咽障礙，5個月前出現(xiàn)左腰部疼痛，1月前外院磁共振檢查(MR)示：左腎上腺外側(cè)支小結(jié)節(jié)，于2022年1月3日入住我院，入院診斷為左腎上腺腫瘤、阿爾茲海默癥、高血壓。查體：意識清楚，情緒急躁，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為16.3 kg/m2。實驗室檢查：D-二聚體為3.28 μg/mL，白蛋白29.2 g/L，球蛋白15.01 g/L。CT提示左腎上腺區(qū)存在占位病變，大小為14.0 cm×8.5 cm，考慮為腎上腺腫瘤，正電子發(fā)射斷層-X線計算機斷層組合系統(tǒng)(PET-CT)提示左腎靜脈增粗，代謝輕度增高，可疑靜脈癌栓形成。

1.2 治療和轉(zhuǎn)歸 經(jīng)泌尿外科、麻醉手術科、影像科、營養(yǎng)科、輸血科會診后，制定針對性的治療和護理方案，病人入院24 h血栓風險評估屬于高危狀態(tài)，立即啟動血栓預防方案，2022年1月4日下肢靜脈彩超提示雙下肢未見明確血栓形成。病人1月6日在全身麻醉下行左腎上腺癌根治+靜脈癌栓取出術，手術時間8 h，術中出血4 000 mL，1月7日開始病人經(jīng)常情緒焦躁不安，心理專科護士持續(xù)施以蒙臺梭利法，減少病人激越行為，1月8日病人右下肢出現(xiàn)明顯腫脹，10:30抽血結(jié)果顯示：血紅蛋白84 g/L，纖維蛋白原5 g/L,D-二聚體20.29 μg/mL,纖維蛋白原降解產(chǎn)物37.2 μg/mL。11:00下肢彩超提示：右側(cè)髂外靜脈起始段栓子形成(栓塞率62%)，右下肢各屬靜脈血流緩慢。護士密切關注病人激越行為，安撫情緒，避免血栓脫落。16:00護士準備為病人進行氧氣霧化治療時，病人大聲喊叫，家屬協(xié)助時病人擊打家屬頭部后突然出現(xiàn)明顯氣促，伴大量出汗,立即通知醫(yī)生，醫(yī)生初步判斷為肺栓塞。16:05啟動急性肺栓塞應急預案，護士評估病人無氣道阻塞、無體表出血、意識清楚，協(xié)助醫(yī)生緊急完善床邊心電圖，提示不完全右束支傳導阻滯，按照危重病人轉(zhuǎn)運流程運送病人至CT室行CT血管造影(CTA)檢查，提示左右肺動脈主干及分支少量栓塞，囑病人絕對臥床，予低分子肝素-克賽 6 000 IU皮下注射治療，持續(xù)監(jiān)測病人凝血6項(CB6)，密切觀察病人病情。1月10日病人腹腔引流液顏色鮮紅，1 h引流液250 mL,抽血結(jié)果顯示血紅蛋白64 g/L，腹部B超提示腹腔有積液，醫(yī)生判斷可能是輕度出血，低分子肝素-克賽改為 4 000 IU每天1次皮下注射。2022年1月11日抽血結(jié)果顯示血紅蛋白70 g/L，1月12日病人排氣、排便，因吞咽障礙，病人進食情況差、容易嗆咳，吞咽?？谱o士對病人使用呼吸鍛煉結(jié)合吞咽功能訓練的方式改善病人吞咽困難的情況，加強營養(yǎng)支持。1月18日病人右下肢水腫基本消退，下肢靜脈彩超無異常，拔除尿管，下床活動。1月28日病人血常規(guī)、生化、CB6結(jié)果無明顯異常，生命體征平穩(wěn)，辦理出院。出院后隨訪3個月，病人恢復良好。

2 護理

2.1 術前制訂針對性治療方案

2.1.1 術前評估 在多學科會診會議上，醫(yī)護合作，根據(jù)病人目前的身心狀況，評估病人的手術耐受性，與病人家屬充分溝通，制訂完善的手術方案。各科室討論認為病人手術存在的風險是通過CT檢查雖然可以發(fā)現(xiàn)下腔靜脈的癌栓，但是沒法確定癌栓是否浸潤腔靜脈壁，因此可能會影響手術的順利進行[4]。另外，癌栓取出時在阻斷腔靜脈上下端行靜脈切開取栓，游離匯入上下腔靜脈的各個屬支時，容易出現(xiàn)大出血，因此術前一定要準確評估腫瘤大小、位置、癌栓的具體類型，同時術中血管受到損壞，病人術后存在深靜脈血栓高風險因素。

2.1.2 團隊組建和干預描述 成立由1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、泌尿?qū)？谱o士、手術?？谱o士、吞咽專科護士、腫瘤?？谱o士、心理?？谱o士、營養(yǎng)?？谱o士組成的靜脈血栓栓塞防治管理小組，腫瘤?？谱o士為病人穿戴彈力襪、教會病人做踝泵運動、做好抗凝藥物使用過程中的監(jiān)測，預防靜脈血栓栓塞癥；手術?？谱o士術前為病人建立良好的靜脈通路；心理?？谱o士實施蒙臺梭利法減輕病人激越行為，預防血栓脫落；泌尿?qū)？谱o士指導做好肺栓塞的識別與急救護理；吞咽?？谱o士通過呼吸訓練結(jié)合吞咽功能訓練改善病人吞咽障礙；營養(yǎng)?？谱o士全程管理病人營養(yǎng)支持，靜脈血栓栓塞防治管理小組利用自身專業(yè)特長結(jié)合病人病情，完善術前準備，明確術后護理要點，促使病人順利進入手術診療路徑。

2.2 術前預防靜脈血栓栓塞癥 病人入院24 h Caprini血栓風險量表評分為9分，屬于靜脈血栓栓塞高危風險，防治管理小組立即啟動預防方案。組長副主任醫(yī)師，開立凝血四項、下肢靜脈彩超、測量腿圍醫(yī)囑；副組長泌尿?qū)？谱o士指導病人穿戴彈力襪，告知病人每天穿戴時間應該大于18 h，告知病人掃描宣教墻上預防血栓二維碼，觀看踝泵運動視頻；營養(yǎng)專科護士向病人發(fā)放靜脈血栓栓塞預防手冊，告知病人需戒煙，控制血壓和血糖，每天飲水2 000 mL，改善血液黏稠度；質(zhì)量控制員腫瘤?？谱o士督促管床護士查看抽血和彩超結(jié)果并匯報給醫(yī)生，檢查床尾腿圍測量單記錄情況，要求病人演示踝泵運動掌握程度，病人術前雙下肢彩超結(jié)果無異常。

2.3 實施蒙臺梭利法減輕病人激越行為 病人手術回室后焦躁不安，激越行為明顯，加之病人術后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓風險極高，當情緒激動時，易出現(xiàn)血栓脫落，導致肺栓塞的風險，經(jīng)副主任醫(yī)生批準，將病人轉(zhuǎn)入單間病房進行治療，為病人創(chuàng)造安靜的病房環(huán)境，減少誘發(fā)激越行為的因素。研究顯示，蒙臺梭利法可以顯著降低阿爾茲海默癥病人激越行為的頻率和破壞程度[10]，蒙臺梭利法是通過對阿爾茲海默癥病人實行語言、感官或者相關的智力活動進行反復多次練習、鍛煉思維能力和動手能力，使其重建信心，獲得自主生活的能力[11]。在家屬的協(xié)助下，由心理?？谱o士施以蒙臺梭利法減輕病人的激越行為。①智力及記憶訓練：指導病人搭建積木，鍛煉其思維邏輯能力。②語言功能鍛煉：指導家屬為病人朗讀短篇詩歌，將常見的水果做成卡片，要求病人認讀，提高病人的理解、聽寫、復述能力。③歸類能力鍛煉：指導病人將水果卡片進行歸類和描述。④定向能力鍛煉：將病人病室內(nèi)的常用物品進行標識，實施定位方向訓練。⑤注意力鍛煉：與病人一起閱讀其感興趣的書本。⑥協(xié)調(diào)能力鍛煉：與病人進行氣球互相擲頭訓練，鍛煉其協(xié)調(diào)能力。⑦懷舊療法：通過家屬協(xié)助，講述其所處年代經(jīng)歷的重大社會事件，勾起其之前的記憶。每次干預時間為16:00～17:00，每周進行4次干預，采用Cohen-Mansfield激越行為量表進行評估，入院時病人出現(xiàn)軀體攻擊行為15分、軀體非攻擊行為15分、語言激越行為16分，術后第15天病人出現(xiàn)軀體攻擊行為13分、軀體非攻擊行為12分、語言激越行為12分。通過蒙臺梭利法，病人激越發(fā)作行為明顯減少。

2.4 肺栓塞的識別與急救護理

2.4.1 肺栓塞的識別 ①護士根據(jù)抽血結(jié)果和病人活動情況評估Caprini血栓風險量表，發(fā)現(xiàn)Caprini血栓風險評估量表評分由5分升至11分，防治管理小組啟動血栓風險預防方案。②責任護士每班測量記錄病人雙下肢腿圍，發(fā)現(xiàn)病人左小腿37 cm,右小腿39 cm，左大腿45 cm,右大腿48 cm。③病人術中有血管損傷，術后存在深靜脈血栓高危因素，護士遵醫(yī)囑每隔3 d抽血檢查血常規(guī)、CB6、生化常規(guī)，追蹤抽血結(jié)果，發(fā)現(xiàn)D-二聚體高于正常值40倍。④科室自制表格記錄病人預防深靜脈血栓相關情況，內(nèi)容包括D-二聚體結(jié)果、雙下肢腿圍數(shù)值、Caprini血栓風險評估量表評分，醫(yī)護查房時，可以直觀發(fā)現(xiàn)病人各項指標變化。⑤護士立即將病人病情變化通知醫(yī)生，急查床邊雙下肢彩超，確診下肢深靜脈血栓。⑥考慮阿爾茲海默癥病人有多次激越行為，存在急性肺栓塞風險，科室深靜脈血栓防治小組立即進行急性肺栓塞急救流程演練，由主診教授任組長、區(qū)護士長任副組長、主管醫(yī)生參與、責任護士配合操作，準備好監(jiān)護儀、急救車、除顫儀，在科室學習室展開情景模擬。⑦強調(diào)密切觀察病人生命體征、意識情況，若病人出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀立即上報醫(yī)生，及時進行處置，肺栓塞的早期識別是保證搶救有效的重要前提。

2.4.2 肺栓塞的搶救配合 病人在術后第2天下午出現(xiàn)激越行為后突發(fā)氣促，護士立即通知醫(yī)生，啟動急性肺栓塞搶救，請心血管外科、ICU緊急會診，護士協(xié)助病人安靜臥床休息，有效制動；給予高流量吸氧，床邊心電監(jiān)護；并備吸痰裝置，急救車來床邊；開通2條靜脈通道，遵醫(yī)囑予復方氯化鈉注射液500 mL靜脈輸注、去甲腎上腺素6 mg+5%葡萄糖47 mL微量泵入，多巴酚丁胺200 mg+5%葡萄糖30 mL微量泵入，隨血壓情況調(diào)節(jié)、低分子肝素-克賽6 000 IU皮下注射，阿替普酶50 mg微量泵入2 h；立即抽血急診化驗血常規(guī)、生化18項、心力衰竭3項、凝血4項、D-二聚體；行床邊18導聯(lián)心電圖檢查；主管醫(yī)生向家屬交代病情，下病危，溝通下一步治療計劃并簽字告病危；聯(lián)系CT室行急診CTA檢查，護士與主管醫(yī)生一起按照危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程護送病人行急診 CTA 檢查。17:50病人氣促狀況明顯好轉(zhuǎn)，生命體征趨于平穩(wěn)，心理專科護士安慰病人，緩解緊張、焦慮情緒，整個搶救過程有條不紊，處置措施及時有效。

2.5 預防繼發(fā)出血的護理 病人手術復雜、術中失血多，術后長期使用抗凝藥物治療，存在出血高風險。護士每班都密切關注病人血流動力學變化，評估凝血功能，關注血紅蛋白值，查看引流液顏色是否為鮮紅、量是否短時間內(nèi)激增，嚴防繼發(fā)性出血的發(fā)生。術后第4天病人翻身活動后引流液顏色鮮紅，量增多，副主任醫(yī)生查看后，指示監(jiān)測血常規(guī)，查床邊腹部B超，調(diào)整低分子肝素使用劑量，要求病人臥床休息3 d，減少活動幅度，靜脈輸血，使用氨甲苯酸。術后第6天病人引流液顏色偏淡紅，血紅蛋白值上升。

2.6 改善吞咽障礙，加強營養(yǎng) 阿爾茨海默癥病人容易發(fā)生吞咽功能障礙,由此導致吸入性肺炎和營養(yǎng)不良等嚴重并發(fā)癥[12]。病人排氣以后在進食過程中多次發(fā)生嗆咳，吞咽?？谱o士采用日本洼田俊夫飲水試驗[13]對病人吞咽情況進行早期床旁評估，病人洼田飲水試驗為Ⅳ級，電視透視吞咽功能檢查(VFSS)評分[14]評估吞咽困難分級量表評分為4分，為了使病人提高進食能力，預防并發(fā)癥的出現(xiàn)，遂制訂呼吸訓練結(jié)合吞咽功能訓練的計劃。呼吸訓練包括：①腹式呼吸。病人采取舒適仰臥位，先自然呼吸，后吸氣，盡力向外鼓起腹部同時胸部不動。呼氣時盡力向內(nèi)收縮腹部，使氣體從肺部呼出，每次練習10 min。②縮唇呼吸訓練。病人取放松體位，用鼻深吸氣，呼氣時嘴唇收縮(類似于吹口哨的嘴型)，緩慢呼氣4～6 s，整個練習過程中保持呼吸比1︰2，5次為1組，每次練習10 min。③主動循環(huán)呼吸訓練。指導病人進行輕柔的潮氣量呼吸，放松上胸部及肩部；指導病人深慢吸氣并保持數(shù)秒，在呼氣相加入振動；指導病人做1個或2個呵氣動作，每次10 min。吞咽功能訓練包括：①口部訓練。指導病人嘴唇用力含住壓舌板，拉出壓舌板，讓嘴唇與壓舌板做抗阻訓練，維持5 s，每組動作反復做5～10次。②咽部刺激。用一次性醫(yī)用棉簽蘸取冰生理鹽水后，輕輕觸碰病人的舌根、軟腭及咽壁，囑病人做空吞咽動作練習，每次5 min。③喉上抬練習。指導病人在做吞咽動作時用舌頭抵住硬腭，呼吸屏住，將甲狀軟骨抬起數(shù)秒，每次5 min。④指導病人抿嘴，說“嗯”和“烏”，各維持5 s；然后說“衣”和“烏”，然后放松，反復做5～10次 。上述呼吸訓練每周訓練5 d，每次練習時間11:00～12:00。術后第7天病人洼田飲水試驗為Ⅲ級,行VFSS評估，吞咽困難分級量表評分為6分,術后第14天病人洼田飲水試驗為Ⅰ級,行VFSS評估，吞咽困難分級量表評分為9分。

除了吞咽障礙帶來的營養(yǎng)不良問題，陳素虹等[15]發(fā)現(xiàn)92%的阿爾茲海默癥病人至少有一項精神行為癥狀,病人因活動量相對增多而進食減少，加劇了病人營養(yǎng)不良的風險。病人術后第1天營養(yǎng)風險篩查簡表2002(NRS-2002)為5分，BMI為16.0～16.9 kg/m2,屬于中度營養(yǎng)不良。以Harris-Benedict方程為計算依據(jù)，得出病人每日能量基本需求，以每日能量基本需求×校正系數(shù)C(男×1.16,女×1.19),該病人每日需求能量9 620 kJ，為以此標準給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，選用安素營養(yǎng)粉，規(guī)格為400 g，能提供1.06 kcal/mL能量，它的熱量分配包括糖類54%、脂肪31.8%、蛋白14.2%，指導病人每日3次，每次6勺安素粉泡200 mL溫開水口服。病人術后留置有中心靜脈管道，每日遵醫(yī)囑予全合一” 形式,即將氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、脂溶性維生素、各種微量元素等1 440 mL預混合后靜脈輸注，輸注速度一般調(diào)為120～150 mL/h。術后第3天病人檢驗結(jié)果提示蛋白偏低，遵醫(yī)囑予輸注白蛋白20g,繼續(xù)靜脈高營養(yǎng)維持。術后第7天病人洼田飲水試驗Ⅲ級，胃腸功能基本恢復后鼓勵病人經(jīng)口進食，依據(jù)病人飲食習慣和口味喜好制定個性化飲食食譜，早期進半流質(zhì)飲食，選擇軟爛面條，保持慢速進食，進食后進行4次或5次空吞咽動作，每次進食后保持30 min半坐臥位;喂食時頭稍前屈，防止誤吸，進食后清潔口腔。術后第10天病人NRS-2002為3分，白蛋白38g/L，球蛋白26.02g/L，總蛋白52.5 g/L，病人營養(yǎng)狀況得到改善。

3 小結(jié)

腎上腺皮質(zhì)癌伴Ⅳ級癌栓合并阿爾茲海默癥雖然不是絕對手術禁忌證，但是病人病情重，手術風險極大，術前術后易繼發(fā)深靜脈血栓；阿爾茲海默癥病人的激越行為更易引起血栓脫落導致肺栓塞，護士施以蒙臺梭利法降低病人激越行為，并及時識別肺栓塞的發(fā)生，提高搶救成功率；通過克服吞咽障礙降低營養(yǎng)不良的發(fā)生，本案例通過多個科室會診，確定個性化的治療和護理方案；組建的靜脈血栓栓塞防治管理小組敏銳地觀察到病情變化，并及時搶救，提高病人生存概率；實施專業(yè)、細致的圍術期護理，最終使病人病情明顯好轉(zhuǎn)。