馮德宏

隨著社會的不斷發(fā)展,我國人體老齡化呈上升的趨勢,良性前列腺增生發(fā)病人群主要為中老年人,出現(xiàn)尿潴留、尿頻及排尿困難等癥狀,給患者的生活帶來極大的不便,嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量［1］。目前,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)在臨床上被認(rèn)作是治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn),但因其術(shù)后出血、逆行射精、手術(shù)時間較長及電切綜合征等劣勢,故大多數(shù)患者不耐受也不能接受,不接受TURP 治療的大多數(shù)是保留性功能的患者［2］。經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)屬于前列腺包膜的一種,使患者尿道增寬,排尿功能得到改善,其具有時間短及保留腺體等作用［3］。本文旨在研究經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)治療良性前列腺增生的安全性及效果,現(xiàn)進(jìn)行以下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年5 月～2020 年12 月本院接診的250 例良性前列腺增生患者為本次的研究對象?；颊吣挲g56～90 歲,病程2～19 年,腹部彩超測量的前列腺體積(PV)為(85.11±35.1)cm3［參考以下公式：PV=上下徑(cm)×左右徑(cm)×前后徑(cm)×0.52］,Qmax 為(5.9±1.7)ml/s,PVR 為(66.9±10.9)ml,QOL 評分為(4.98±0.6) 分,IPSS 評分為(27.11±2.18)分。高血壓患者79 例,尿潴留患者65 例,2 型糖尿病患者60 例,膀胱結(jié)石患者29 例,腦血管疾病患者28 例,血小板降低患者2 例,心臟疾病患者30 例,帕金森疾病患者3 例,慢性阻塞性肺疾病患者25 例,出現(xiàn)內(nèi)科疾病2 種或2 種以上患者125 例。保留性功能的年輕患者50 例,EHS 等級為(3.51±0.8)級,IIEF-5評分為(23.05±1.18)分。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合良性前列腺增生的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及家屬均簽署知情同意書,均愿配合此次治療；③IPSS 評分＞8 分；④患者出現(xiàn)異常前列腺特異抗原(PSA),穿刺活檢在直腸前列腺進(jìn)行,不包括病理惡性腫瘤前列腺。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、腦、腎等重要臟器損傷的患者；②合并精神障礙的患者；③凝血功能異常的患者；④下尿路梗阻與尿道狹窄、畸形和神經(jīng)源性胱等因素有關(guān)的患者；⑤出現(xiàn)前列腺癌惡性腫瘤的患者；⑥患者及家屬不愿配合此次研究的患者。

1.3 方法 患者均行經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)治療?；颊呔鶡o手術(shù)禁忌證。根據(jù)術(shù)前計算的PV,選擇柱狀水囊導(dǎo)管型號(北京有限責(zé)任公司),麻醉方式為椎管內(nèi)及全身麻醉,均由一個醫(yī)療組人員完成。協(xié)助患者取截石位,患者尿道、膀胱及前列腺等狀況均在膀胱鏡下進(jìn)行觀察,膀胱結(jié)石患者需實施碎石治療。水囊導(dǎo)管通過尿道進(jìn)入膀胱,運(yùn)用左手前后牽拉導(dǎo)管,右手食指行直腸指檢,若前列腺尖部不小心觸碰水囊定位突,用右手拇指在患者的會陰區(qū)觸摸定位突,適當(dāng)調(diào)整位置,在內(nèi)囊中緩慢注入生理鹽水,然后確定內(nèi)囊位置以及定位突的位置,在外囊注水,并時刻觀察壓力表的狀況,盡量在0.3～0.33 MPa 范圍內(nèi),時間為3～5 min。將內(nèi)、外囊生理鹽水放空,撤去導(dǎo)管,電切鏡觀察擴(kuò)開效果,出血點(diǎn)止血,切除活瓣組織,留置導(dǎo)尿管,膀胱不間斷沖洗,并觀察沖洗液的顏色。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較250 例患者術(shù)前、術(shù)后12 個月的Qmax、IPSS 評分、PVR、QOL 評分；比較50 例保留性功能患者術(shù)前、術(shù)后12 個月的EHS 等級、IIEF-5 評分。

1.4.1 IPSS 評分 采用IPSS 評分對患者的前列腺癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評估,評分0～35 分。0～7 分為輕度；8～19 分為中度；20～35 分為重度。

1.4.2 QOL 評分 采用前列腺Q(mào)OL 評分對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價,評分0～6 分。0 分為高興,1 分為滿意,2～3 分為大致滿意,4 分為不太滿意,5 分為苦惱,6 分為糟糕。

1.4.3 EHS 等級 判定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：陰莖充血增大,但不能勃起,無法插入；Ⅱ級：陰莖有輕微勃起,但還未能達(dá)到足以插入的程度；Ⅲ級：陰莖達(dá)到足以插入的硬度,但不夠堅挺或持久；Ⅳ級：完全勃起而且很堅挺,也夠持久。

1.4.4 IIEF-5 評分 判定標(biāo)準(zhǔn)：IIEF-5 評分5～7 分為重度勃起功能障礙；8～11 分為中度勃起功能障礙；12～21 分為輕度勃起功能障礙；＞22 分為正常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 250 例患者術(shù)前、術(shù)后12 個月的Qmax、IPSS 評分、PVR、QOL 評分比較 術(shù)后12 個月,250 例患者的Qmax 大于術(shù)前,IPSS 評分、PVR、QOL 評分均小于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 250 例患者術(shù)前、術(shù)后12 個月的Qmax、IPSS 評分、PVR、QOL 評分比較()

表1 250 例患者術(shù)前、術(shù)后12 個月的Qmax、IPSS 評分、PVR、QOL 評分比較()

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05

2.2 50 例保留性功能患者術(shù)前、術(shù)后12 個月的EHS等級、IIEF-5 評分比較 50 例保留性功能患者術(shù)前、術(shù)后12 個月的EHS 等級、IIEF-5 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 50 例保留性功能患者術(shù)前、術(shù)后12 個月的EHS 等級、IIEF-5 評分比較()

表2 50 例保留性功能患者術(shù)前、術(shù)后12 個月的EHS 等級、IIEF-5 評分比較()

注：與術(shù)前比較,P＞0.05

3 討論

良性前列腺增生是臨床上最常見的疾病之一,在中老年人群中,發(fā)病首選藥物治療,最常用的藥物有M 受體阻滯劑、α-受體阻滯劑、植物制劑、5α-還原酶抑制劑等,患者長期用藥會出現(xiàn)便秘、血壓出現(xiàn)大幅度的波動及性欲［4］。部分切除增生腺體可以明顯緩解臨床癥狀。在外科治療中,TURP 在治療良性前列腺增生中的效果顯著,通過大量的實踐表明,這類疾病對醫(yī)生的要求非常高,防止出現(xiàn)并發(fā)癥以免增加患者經(jīng)濟(jì)上的壓力［5］。大多數(shù)高危、高齡良性前列腺增生患者喪失手術(shù)機(jī)會,保守治療的方法是讓患者長時間進(jìn)行膀胱造瘺管佩戴,這些都對患者生活質(zhì)量有非常大的影響,TURP 在術(shù)后出現(xiàn)逆行射精并發(fā)癥會對患者性功能有一定的影響［6］。故在臨床上泌尿外科的工作者應(yīng)該考慮如何保留患者的前列腺及保證療效的前提下能有效減少手術(shù)的風(fēng)險。國內(nèi)外的大量研究表明,良性前列腺增生與尿路通暢、排尿困難程度與前列腺大小無關(guān),尿道的擠壓是通過包膜加速前列腺增生,膀胱逼尿肌的收縮力小于膀胱的出口阻力,使患者出現(xiàn)排尿困難。排尿障礙原因復(fù)雜,增大的前列腺也是其主要因素一種,第1 次進(jìn)行前列腺尿道的擴(kuò)張是美國采用的尿管球囊進(jìn)行的,目的是降低阻力［7］。近年來,通過大量的實踐,效果顯著,不僅能保留患者的前列腺器官,還能保持尿道的通暢,以此來解決患者的排尿狀況。前列腺經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)釋放的高壓持續(xù)向外擴(kuò)張,導(dǎo)致包膜的最薄弱處出現(xiàn)裂開的情況,解除前列腺的尿道壓力,造成血管栓塞,形成“V”型的無腺體區(qū)因腺體少導(dǎo)致血供減少,不利于前列腺的再生,為以后長期療效提供一定的基礎(chǔ)。膀胱頸口尿道膜部和內(nèi)括約肌參與控尿的過程,尿道膜部、內(nèi)括約肌及尿道外括約肌在經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)過程中都有不同程度損傷,形成短暫性尿失禁［8］。在不損傷膀胱頸的情況下,保留患者的前列腺器官,可有效避免患者逆行射精,且不影響周圍的神經(jīng),影響陰莖勃起的程度較小。術(shù)后并發(fā)癥處理如下：①術(shù)后出現(xiàn)短暫尿失禁：重新評估術(shù)中前列腺體積,導(dǎo)管型號進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪x擇,完善突定位方法,有效防止再次擴(kuò)張。術(shù)后規(guī)律提肛鍛煉患者尿道括約?。菏湛s肛提肌選擇不同的體位,比如坐、站立位,鍛煉患者的盆地肌群,收肛鍛煉3 組/d,30～50 次/組,動作維持時間3～5 s/次。術(shù)后尿失禁嚴(yán)重的患者在經(jīng)過完整的殘余尿量檢查,排除尿梗阻的發(fā)生,輔助M 受體阻滯劑治療,訓(xùn)練3 個月左右恢復(fù)正常［9］。②術(shù)后出血：膀胱鏡的檢查需在術(shù)中擴(kuò)開結(jié)束后實施,找到患者出血部位進(jìn)行精確止血,為進(jìn)一步避免擴(kuò)開點(diǎn)的出血,術(shù)后可應(yīng)用尿管牽拉及止血藥物。③術(shù)后感染：在患者術(shù)前及術(shù)后遵照細(xì)菌培養(yǎng)的原則,靜脈或者通過口服應(yīng)用抗生素［10］。經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)重點(diǎn)是定位準(zhǔn)確,第1 次找到定位突去打破尿道括約肌產(chǎn)生的落空感是傳統(tǒng)方式,第2 次是通過直腸指檢進(jìn)行定位突的觸摸,前列腺大小及體積也會對其造成影響。落空感、直腸指檢及定位突等都是定位的不斷改進(jìn),觸摸不明顯時且觸摸患者的會陰部,進(jìn)行多次的嘗試后再擴(kuò)開［11,12］。在影像學(xué)的監(jiān)視下調(diào)整定位突及內(nèi)囊的位置、取得的定位效果較好,使擴(kuò)開術(shù)治療效果又加了一層保障。

綜上所述,經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)治療良性前列腺增生能顯著提高療效,具有縮短手術(shù)時間,降低出血量等優(yōu)點(diǎn),適用范圍為保留性功能、高齡的患者,定位突位置在手術(shù)進(jìn)行的過程中不會對患者的術(shù)后有較大的影響,持續(xù)重點(diǎn)關(guān)注,術(shù)后短暫較高的尿失禁發(fā)生也是本次關(guān)注的重點(diǎn)。但本次研究選擇的樣本量較少,患者隨訪的時間也不長,長期的療效有待進(jìn)一步升華。