李霞霞,杜紅娥

洪湖市人民醫(yī)院，湖北433200

近年來(lái)，隨著人們生活、飲食習(xí)慣的改變及工作壓力的提升，各類泌尿系統(tǒng)疾病的發(fā)生率也隨之逐年上升。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，微創(chuàng)手術(shù)已成為臨床提升治療有效率及安全性的重要術(shù)式，其以手術(shù)時(shí)間短、對(duì)機(jī)體損傷小、疼痛輕微且術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)獲得了廣大病人的青睞。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具備了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，不僅具備較高的結(jié)石清除率，還不易產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，更利于病人術(shù)后康復(fù)，但由于該術(shù)式離不開“侵入性操作”的本質(zhì)，加之圍手術(shù)期間容易受到各種因素的影響，因此仍難以避免會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，其中以出血為最常見也是危險(xiǎn)性最高的一種并發(fā)癥[1-3]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血時(shí)間可發(fā)生在術(shù)中、術(shù)后乃至出院后，其中以術(shù)中出血概率相對(duì)較高，其出血影響因素也十分復(fù)雜，需要對(duì)既往臨床病歷進(jìn)行整理、分析、總結(jié)并提出建設(shè)性的預(yù)防性及應(yīng)對(duì)護(hù)理措施，以便為后續(xù)臨床更好地降低甚至是避免手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。為更好提高臨床護(hù)理質(zhì)量，改善病人預(yù)后，本研究選取我院于2019年1月—2021年6月收治的580例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人作為研究對(duì)象，以分析其手術(shù)出血的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2019年1月—2021年6月收治的580例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人作為研究對(duì)象，其中男341例，女239例；年齡20～80(50.08±6.31)歲；病程2～15(8.54±2.64)年；結(jié)石直徑0.8～4.5(2.65±3.14)cm；疾病類型：腎結(jié)石279例，輸尿管結(jié)石109例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石192例，單側(cè)結(jié)石382例，雙側(cè)結(jié)石198例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選病例均在臨床上表現(xiàn)為不同程度的腰腹部突發(fā)性絞痛、血尿、腎區(qū)叩擊痛等臨床癥狀，且均經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室等檢查確診為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石；②所選病例均符合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相關(guān)手術(shù)指征，并且均自愿接受手術(shù)治療；③所選病例基礎(chǔ)資料均完備，且與家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容詳知。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在孤立腎、馬蹄形腎等腎臟結(jié)構(gòu)異常情況的研究病例；②合并存在惡性腫瘤、凝血功能障礙、免疫功能障礙或重大傳染性疾病的研究病例；③合并存在阿爾茨海默病、雙相情感障礙、精神分裂癥等疾病的研究病例；④存在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相關(guān)禁忌證的研究病例；⑤中途脫落研究的研究病例。

1.2 研究方法

對(duì)580例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的病人病歷資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)可能引發(fā)手術(shù)出血的相關(guān)因素，具體包括：病人自身因素為年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、糖尿病、高血壓、肝功能不全、腎功能不全、腎臟既往手術(shù)史、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎積水程度、結(jié)石大小、泌尿系統(tǒng)感染；手術(shù)因素為手術(shù)時(shí)間、腎盞入路、穿刺針穿刺次數(shù)、穿刺針流出液體是否血性液、通道擴(kuò)張大小、通道總數(shù)、術(shù)中操作引發(fā)的并發(fā)癥、分期手術(shù)。統(tǒng)計(jì)580例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人發(fā)生術(shù)中出血的概率，并通過(guò)單因素分析法、多元線性回歸分析法明確影響手術(shù)出血的主要因素。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中出血量的臨床判斷及計(jì)算方法：密切監(jiān)測(cè)病人腎造瘺管、尿管等引流液的量、顏色等，一旦發(fā)現(xiàn)引流液為洗肉水樣液體且持續(xù)流出時(shí)間較長(zhǎng)，或是流出大量鮮紅色血液均可判定為出血，必要時(shí)可經(jīng)由B超、CT等檢查進(jìn)行證實(shí)；出血量計(jì)算方法：對(duì)沖洗液內(nèi)血紅蛋白濃度應(yīng)用氰化高鐵血紅蛋白法進(jìn)行測(cè)量，并以此計(jì)算出血量(mL)=[樣本血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液總量(mL)]/術(shù)前血紅蛋白濃度(g/L)[6]。

BMI計(jì)算公式為：BMI=體重(kg)/身高的平方(m2)；腎實(shí)質(zhì)厚度可經(jīng)由B超和排泄性尿路造影(IVU)測(cè)量得出，多通道操作時(shí)取其平均值；腎積水程度可經(jīng)由B超及IVU檢查得出，可分為無(wú)、輕度(腎盂擴(kuò)張但腎盞無(wú)擴(kuò)張)、中度(腎盂與腎盞均有明顯擴(kuò)張，但腎實(shí)質(zhì)形態(tài)正常)及重度(腎盂與腎盞擴(kuò)張且腎實(shí)質(zhì)變薄)；泌尿系統(tǒng)感染評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)菌落總數(shù)高于105 cfu/mL；手術(shù)時(shí)間為開始穿刺時(shí)間直至腎造瘺管留置結(jié)束時(shí)間；通道擴(kuò)張大小以多通道取石時(shí)通道擴(kuò)張大小的平均值為最終結(jié)果；分期手術(shù)：包括1期手術(shù)和2期手術(shù)2種，其中1期手術(shù)為穿刺擴(kuò)張與取石同期進(jìn)行，2期手術(shù)無(wú)需穿刺，只需在術(shù)后3～5 d于1期手術(shù)留置的腎造瘺通道進(jìn)行取石即可，若1期術(shù)后殘留結(jié)石位置、大小及腎臟解剖結(jié)構(gòu)不理想，則需在2期手術(shù)再次進(jìn)行穿刺，并與1期手術(shù)留置的腎造瘺通道形成多通道取石[7-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 25.0軟件進(jìn)行處理，定性資料用例數(shù)、百分比(%)描述，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

580例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人術(shù)前均存在不同程度腎積水情況，手術(shù)均成功，但有127例(21.90%)病人發(fā)生術(shù)中出血，術(shù)后未發(fā)生再出血或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。經(jīng)單因素分析可知，合并糖尿病、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎積水程度、結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間、通道總數(shù)、術(shù)中操作引發(fā)的并發(fā)癥、分期手術(shù)是引發(fā)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血的相關(guān)影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人術(shù)中出血的單因素分析 單位：例(%)

3 討論

腎結(jié)石與輸尿管上段結(jié)石是當(dāng)前臨床泌尿系統(tǒng)疾病中比較常見的類型，病人多在發(fā)病初期無(wú)明顯癥狀，但隨著結(jié)石的日益增大可對(duì)腎臟造成壓迫，或是脫落阻塞輸尿管而引發(fā)不同程度脹痛及絞痛、血尿、感染等癥狀，給病人造成極大的生理痛苦[10-12]。一般情況下，臨床多采用保守療法改善病人的臨床癥狀，但當(dāng)疼痛癥狀改善效果不佳或結(jié)石直徑較大時(shí)，臨床一般建議采取外科手術(shù)治療，常見術(shù)式包括了開放式手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管內(nèi)放置支架、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)等。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，具有治療效果突出、治療安全性較高等優(yōu)點(diǎn)，但受到病人自身因素、術(shù)中操作等因素的影響，手術(shù)出血成為了發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)概率較高的一種并發(fā)癥，需要對(duì)其影響因素進(jìn)行科學(xué)分析，以便及時(shí)采取對(duì)應(yīng)護(hù)理措施，降低出血量，改善病人預(yù)后[13-15]。

本研究通過(guò)單因素分析后發(fā)現(xiàn)，引發(fā)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中出血的主要影響因素包括合并糖尿病、腎實(shí)質(zhì)厚度(>10 cm)、腎積水程度(無(wú)/輕度)、結(jié)石大小(>2.0 cm)、手術(shù)時(shí)間(>120 min)、通道總數(shù)(≥2條)、術(shù)中操作引發(fā)的并發(fā)癥、分期手術(shù)(2期穿刺取石/取石)7種，分析其詳細(xì)原因并提出對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施[16-20]：①腎實(shí)質(zhì)厚度。腎實(shí)質(zhì)厚度越高，則說(shuō)明腎臟血液供應(yīng)量也越多，因此術(shù)中損傷增生血管而引發(fā)大量出血的風(fēng)險(xiǎn)概率更高，因此，針對(duì)腎實(shí)質(zhì)厚度>10 cm的病人應(yīng)在術(shù)前及時(shí)應(yīng)用三維螺旋CT確定其腎臟血管及結(jié)石的具體分布情況，以便在術(shù)中穿刺時(shí)盡量避開血供豐富的血管，降低術(shù)中出血概率。②腎積水程度。一般來(lái)說(shuō)，腎積水可壓迫腎實(shí)質(zhì)血供情況(腎積水程度越高壓迫程度越高)，從而降低術(shù)中出血量，但若為取凈結(jié)石而撬裂腎盞頸，或是對(duì)腎積水程度較高(所留置的腎空間較大)病人留置腎造瘺管時(shí)引發(fā)出血，則止血難度也會(huì)相應(yīng)增加。因此，需要對(duì)此類病人謹(jǐn)慎實(shí)施手術(shù)操作，必要時(shí)增加取石通道數(shù)目。③結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間與通道總數(shù)。這三者關(guān)系密切，一般來(lái)說(shuō)，結(jié)石>2.0 cm且分布在多個(gè)腎盞，或是復(fù)雜型結(jié)石、鹿角型結(jié)石病人需要建立多個(gè)取石通道，自然手術(shù)時(shí)間也會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)，從而提高了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)概率，因此，在條件許可下建議優(yōu)先應(yīng)用單一通道進(jìn)行取石操作，必要時(shí)可結(jié)合取石籃、輸尿管軟鏡等工具以提高凈石率和縮短手術(shù)時(shí)間，但對(duì)于單一通道難以取凈的結(jié)石需要適時(shí)增加取石通道，以免因強(qiáng)行應(yīng)用單一通道取較大或較復(fù)雜結(jié)石時(shí)撬裂腎盞而引發(fā)出血。④術(shù)中操作引發(fā)的并發(fā)癥。常見并發(fā)癥包括腎盞撕裂、穿孔、擴(kuò)張通道滑脫等，這些并發(fā)癥可引發(fā)明顯出血并影響手術(shù)視野，為更好預(yù)防上述并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循“寧淺勿深”原則進(jìn)行取石操作，盡量減少腎鏡擺動(dòng)幅度以防撕裂腎盞頸，術(shù)中一旦發(fā)生并發(fā)癥必須立即停止操作，留置大小相應(yīng)的腎造瘺管并夾閉6～24 h以進(jìn)行壓迫止血(此操作多針對(duì)靜脈性出血，對(duì)動(dòng)脈性出血可應(yīng)用電凝止血)，術(shù)后第1天復(fù)查CT以確認(rèn)止血情況。⑤分期手術(shù)。一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)耐受性低、結(jié)石較大或發(fā)生術(shù)中出血、穿孔等并發(fā)癥的病人應(yīng)當(dāng)實(shí)施分期手術(shù)，在1期手術(shù)有效止血后間隔3～5 d后經(jīng)原有工作通道進(jìn)行2期手術(shù)，個(gè)別殘留結(jié)石過(guò)多或過(guò)大病人還需建立新的穿刺通道形成多通道取石，雖然此操作有可能增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)概率，但相比單純追求1期手術(shù)而一味延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間來(lái)說(shuō)，其術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)概率要相對(duì)更低。有研究證實(shí)，新鮮的工作通道是引發(fā)術(shù)中出血的主要因素，成熟的工作通道并未明顯增加出血量，只需謹(jǐn)慎規(guī)范操作，便可降低術(shù)中出血發(fā)生率。

4 小結(jié)

對(duì)580例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人病歷資料進(jìn)行單因素及多因素分析后可知，腎實(shí)質(zhì)較厚、結(jié)石體積較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、多通道取石及術(shù)中操作引發(fā)的并發(fā)癥是增加術(shù)中出血的主要因素，分期手術(shù)及腎積水程度較高則為降低術(shù)中出血量的影響因素。因此，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生并適時(shí)增加取石通道以縮減手術(shù)時(shí)間，對(duì)于結(jié)石體積較大、形態(tài)復(fù)雜或出現(xiàn)相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的病人可實(shí)施分期手術(shù)來(lái)降低術(shù)中出血發(fā)生率及減少失血量。