梁 妮，李偉霞，何漢萍，林少虹，林月雙

貴港市人民醫(yī)院，廣西 537100

為了延伸護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵,滿(mǎn)足民眾居家護(hù)理的需求，提升新時(shí)代護(hù)理文化品牌，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕80號(hào))[1]、《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕985號(hào))[2]，以及廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公室《2020年全區(qū)醫(yī)政醫(yī)管工作要點(diǎn)》[3]的要求,我院作為貴港市開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的試點(diǎn)醫(yī)院，制定了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作方案，與具有居家護(hù)理資質(zhì)的第3方機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，積極開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”探索與實(shí)踐，2020年10月—2021年6月為高齡或失能病人、終末期病人、康復(fù)期以及其他居家護(hù)理人群共提供上門(mén)服務(wù)335人次?，F(xiàn)將運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)介紹如下，為推進(jìn)該項(xiàng)工作提供參考。

1 運(yùn)行模式的構(gòu)建

1.1 醫(yī)院協(xié)調(diào)、第3方合作平臺(tái)統(tǒng)一管理的運(yùn)行架構(gòu)

醫(yī)院與第3方合作機(jī)構(gòu)簽約，由第3方與醫(yī)院護(hù)理人員共同提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。第3方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”運(yùn)行平臺(tái)的開(kāi)發(fā)與維護(hù)，平臺(tái)公眾號(hào)與醫(yī)院公眾號(hào)智慧醫(yī)院模塊關(guān)聯(lián)。醫(yī)院制定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作方案、相關(guān)制度、流程、服務(wù)項(xiàng)目及內(nèi)容、護(hù)理技術(shù)操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；建立“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”人才庫(kù)。

1.2 服務(wù)內(nèi)容和定價(jià)

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”文件精神，對(duì)擬開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目的可行性、安全性經(jīng)過(guò)論證，確認(rèn)首先開(kāi)展目前民眾需求量大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、易操作實(shí)施的一般護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理項(xiàng)目共38項(xiàng)。一般護(hù)理項(xiàng)目包括留置/更換胃管、鼻飼、拔胃管、留置導(dǎo)尿/更換導(dǎo)尿管、拔尿管、引流管護(hù)理、物理降溫、霧化吸入、靜脈采血、肌肉/皮下/皮內(nèi)注射、吸痰、膀胱沖洗、氣管切口護(hù)理等；專(zhuān)科護(hù)理項(xiàng)目包括糖尿病足/壓瘡護(hù)理、傷口護(hù)理、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管/中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)乳腺疏通、家庭腹膜透析、刮痧、拔罐、雷火灸、關(guān)節(jié)松動(dòng)等。以三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為基礎(chǔ)，權(quán)衡器材和交通成本、人員勞務(wù)報(bào)酬等因素，分別定價(jià)在130～316元。

1.3 網(wǎng)約護(hù)士準(zhǔn)入資質(zhì)認(rèn)定

醫(yī)院制定網(wǎng)約護(hù)理人才庫(kù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，明確網(wǎng)約護(hù)士必須是專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)人員在護(hù)師及以上，而且最少具備5年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；提供專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的護(hù)士必須具備有專(zhuān)科護(hù)士證書(shū)；通過(guò)院內(nèi)專(zhuān)科護(hù)理能力考試、具有良好的溝通能力、樂(lè)于為居家病人服務(wù)者，在自愿報(bào)名原則下進(jìn)行選拔。第3方機(jī)構(gòu)對(duì)選出的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及考核，內(nèi)容包括“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”程序應(yīng)用、涉及的倫理及職業(yè)規(guī)范、服務(wù)流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、突發(fā)狀況下的緊急救治和應(yīng)急處置、糾紛投訴處理程序等。并模擬接單完成一次線(xiàn)下服務(wù)全過(guò)程，成績(jī)合格者頒發(fā)培訓(xùn)合格證書(shū)，與第3方機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

1.4 線(xiàn)上申請(qǐng)、線(xiàn)下服務(wù)流程

醫(yī)院將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”作為延續(xù)護(hù)理服務(wù)舉措，加強(qiáng)宣傳提高公眾知曉度。護(hù)士評(píng)估出院病人是否有需求，教會(huì)有需求的客戶(hù)在第3方機(jī)構(gòu)App下單。客戶(hù)關(guān)注第3方機(jī)構(gòu)App，在客戶(hù)端實(shí)名注冊(cè)，填寫(xiě)手機(jī)號(hào)碼、身份證號(hào)、服務(wù)地址，選擇服務(wù)項(xiàng)目和時(shí)間段下單；護(hù)士可在平臺(tái)上自主接單；如無(wú)護(hù)士自動(dòng)接單時(shí)，第3方機(jī)構(gòu)根據(jù)客戶(hù)申請(qǐng)的項(xiàng)目聯(lián)系具備相應(yīng)資質(zhì)的護(hù)士派單，優(yōu)先派單到指導(dǎo)下單的所在科室人員；接單護(hù)士查看客戶(hù)資料，電話(huà)聯(lián)系客戶(hù)，評(píng)估特殊需求，約定服務(wù)時(shí)間，告知第3方機(jī)構(gòu)助理護(hù)士備齊用物，按時(shí)到達(dá)服務(wù)地點(diǎn)，按照程序簽署知情同意書(shū)、提供服務(wù)，上傳資料完成訂單。

1.5 利益分配

醫(yī)院負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)第3方合作機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)，不參與利益分配。護(hù)士利用業(yè)余休息時(shí)間接單服務(wù)，不影響在醫(yī)院的正常工作?？蛻?hù)在第3方機(jī)構(gòu)平臺(tái)客戶(hù)端支付所產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用，服務(wù)費(fèi)中的50%歸上門(mén)服務(wù)的護(hù)士，由第3方機(jī)構(gòu)結(jié)算到護(hù)士個(gè)人賬戶(hù)；第3方機(jī)構(gòu)收取50%的服務(wù)費(fèi)用，每次派出助理護(hù)士與護(hù)士共同上門(mén)服務(wù)，并負(fù)責(zé)所需護(hù)理器材。

1.6 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量監(jiān)管

護(hù)士提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”時(shí)，接受醫(yī)院和第3方機(jī)構(gòu)、服務(wù)對(duì)象共同監(jiān)管。醫(yī)院護(hù)理部堅(jiān)持“線(xiàn)上線(xiàn)下、院內(nèi)院外，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、同質(zhì)管理”的原則,制定上門(mén)服務(wù)的工作范圍、工作制度、護(hù)理技術(shù)規(guī)范、預(yù)案及流程,對(duì)上門(mén)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，每月反饋工作開(kāi)展情況并做好持續(xù)改進(jìn)。第3方機(jī)構(gòu)助理護(hù)士協(xié)同院方護(hù)士完成服務(wù)，操作前、中、后拍照上傳平臺(tái)，服務(wù)行為全程錄像錄音留痕，病歷資料存儲(chǔ)可追溯以備查證?？蛻?hù)在平臺(tái)端確認(rèn)服務(wù)訂單完成時(shí)對(duì)本次服務(wù)的有效性、上門(mén)人員的服務(wù)態(tài)度、總體滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.7 上門(mén)服務(wù)醫(yī)療安全保障措施

根據(jù)網(wǎng)約護(hù)士資質(zhì)在簽約時(shí)明確其可提供的上門(mén)服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容，不可超范圍接單。在推出服務(wù)項(xiàng)目前充分論證可行性和安全性，做好風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)控制，做到成熟一項(xiàng),推進(jìn)一項(xiàng)。網(wǎng)約護(hù)士在提供服務(wù)前，對(duì)客戶(hù)的疾病診斷、健康狀況以及特殊護(hù)理需求等進(jìn)行評(píng)估，如發(fā)現(xiàn)異常取消本次服務(wù)。服務(wù)項(xiàng)目為注射藥物者需上傳病歷資料和醫(yī)囑單，用藥的種類(lèi)嚴(yán)禁涉及麻醉藥品、精神藥品、易致敏的藥品，以規(guī)避意外風(fēng)險(xiǎn)。服務(wù)前告知潛在風(fēng)險(xiǎn)，病人或家屬簽署知情同意書(shū)。醫(yī)務(wù)部門(mén)為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供醫(yī)療支撐，遇到病人出現(xiàn)特殊病情變化、上門(mén)護(hù)士無(wú)法判斷及處理時(shí),派出專(zhuān)科醫(yī)師按急診流程出診,快捷滿(mǎn)足病人需要。第3方機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)護(hù)理責(zé)任險(xiǎn)，最高保額50萬(wàn)元，如服務(wù)過(guò)程中因?yàn)樽o(hù)士行為過(guò)失導(dǎo)致護(hù)理人傷殘、死亡等意外時(shí)給予賠付，維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。

1.8 網(wǎng)約護(hù)士人身安全保障

針對(duì)護(hù)士前往病人家中存在的人身安全隱患，限定服務(wù)時(shí)間段為08：00～19：00。評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)有暴力傾向、精神疾病、酗酒、吸毒等高危因素的病人或家屬，將其排除在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”范疇內(nèi)。護(hù)士接單時(shí)評(píng)估病人居住環(huán)境是否偏僻、通訊系統(tǒng)是否通暢等。第3方機(jī)構(gòu)派出助理護(hù)士1人與院方護(hù)士共同上門(mén)，避免只身前往的安全風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)入病人家中前詢(xún)問(wèn)有無(wú)寵物、寵物種類(lèi)、數(shù)量以及是否具有攻擊性，以加強(qiáng)人身安全保障。護(hù)士上門(mén)服務(wù)期間佩戴開(kāi)啟記錄儀，第3方機(jī)構(gòu)平臺(tái)實(shí)時(shí)進(jìn)行入戶(hù)監(jiān)控，如遇護(hù)士遭受人身攻擊、錄像中斷或其他突發(fā)狀況時(shí)立即采取緊急措施。第3方機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)了雇主責(zé)任險(xiǎn)和附加第3者責(zé)任險(xiǎn)，最高保額50萬(wàn)元。

2 運(yùn)行成效

2020年底醫(yī)院與第3方簽訂合作協(xié)議，至2021年6月底，在第3方機(jī)構(gòu)平臺(tái)簽約注冊(cè)的網(wǎng)約護(hù)士達(dá)181人，其中專(zhuān)科護(hù)士19人；提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”335人次，涵蓋壓瘡護(hù)理、傷口護(hù)理、留置/更換胃管、留置/更換尿管、乳腺疏通、新生兒黃疸測(cè)量等18項(xiàng)一般護(hù)理和專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目，無(wú)不良事件、投訴糾紛發(fā)生。

3 討論

3.1 網(wǎng)約護(hù)士人力資源未充分盤(pán)活

目前運(yùn)行模式，護(hù)士在完成煩瑣的醫(yī)院內(nèi)工作和學(xué)習(xí)后，利用業(yè)余時(shí)間參加“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，護(hù)士參與意愿程度不高；同時(shí)存在擔(dān)憂(yōu)上門(mén)服務(wù)存在安全隱患、個(gè)人權(quán)益得不到保障[4]，導(dǎo)致真正愿意上門(mén)服務(wù)的護(hù)士少。受制于人力資源缺乏，我院目前還僅限于在本市城區(qū)內(nèi)提供上門(mén)服務(wù)，在縣區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)未開(kāi)展。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，政府部門(mén)可充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，借鑒試點(diǎn)省市的成功經(jīng)驗(yàn)，因地制宜通過(guò)各種方式充分調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人力資源[5-7]：由主管部門(mén)統(tǒng)籌主導(dǎo)下，護(hù)理學(xué)會(huì)組織轄區(qū)內(nèi)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員共同參與；由基層醫(yī)院提供一般護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，三級(jí)醫(yī)院提供專(zhuān)科護(hù)理和技術(shù)支撐；或護(hù)理學(xué)會(huì)牽頭成立居家護(hù)理服務(wù)中心和技能培訓(xùn)中心，三級(jí)醫(yī)院-二級(jí)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院三級(jí)聯(lián)動(dòng)，讓社區(qū)護(hù)士在居家護(hù)理中發(fā)揮主要作用；可有效利用護(hù)士人力資源，提高“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)效率。加強(qiáng)醫(yī)院和平臺(tái)層面對(duì)護(hù)士的組織支持，提高護(hù)士應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的支持，營(yíng)造良好的護(hù)患關(guān)系，有助于提高護(hù)士參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的積極性。

3.2 公眾對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”認(rèn)知度有待提高

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”作為近年新興的服務(wù)模式，還不為多數(shù)人了解。病人受到傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣和認(rèn)知觀念的影響對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”持有懷疑觀望的態(tài)度。研究表明，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”了解程度直接影響到使用意愿，年齡大、文化程度較高、患有慢性疾病的人群更加容易接受“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”[8]，可通過(guò)電視、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊等媒體大范圍宣傳，結(jié)合深入社區(qū)、舉辦公益講座等針對(duì)性宣傳，提高民眾對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的認(rèn)知度。醫(yī)院在病人住院期間，加強(qiáng)其對(duì)居家護(hù)理的需求評(píng)估，對(duì)有需求的病人指導(dǎo)其在App完成注冊(cè)，完善各項(xiàng)信息，通過(guò)平臺(tái)的測(cè)試訂單完成首次下單，可提高病人及家屬對(duì)下單流程的掌握程度和提升“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”體驗(yàn)感。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”支付方式有待探索

失能、失智或高齡等群體是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”主要服務(wù)對(duì)象，但目前“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)費(fèi)用尚不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，全部費(fèi)用需要病人自理。不菲的服務(wù)價(jià)格對(duì)于經(jīng)濟(jì)狀況一般的家庭來(lái)說(shuō)難以承擔(dān)，在一定程度上制約了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開(kāi)展[9]。政府部門(mén)應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，以當(dāng)?shù)亍盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”成本為基礎(chǔ)，兼顧護(hù)士、服務(wù)對(duì)象、第3方利益合理定價(jià)并建立調(diào)價(jià)機(jī)制；對(duì)高齡、失智或失能等群體積極探索將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，結(jié)合商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)等支付方式；或由政府補(bǔ)貼一部分、單位和個(gè)人繳費(fèi)一部分、其他類(lèi)型互助保險(xiǎn)等多方共同參與的模式[10]，以減少病人家庭費(fèi)用的支出，提高“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”消費(fèi)承受能力。

3.4 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范

從全國(guó)6個(gè)試點(diǎn)省市開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”成功推行的重要環(huán)節(jié)在于風(fēng)險(xiǎn)防控[11]。醫(yī)院要制定切實(shí)可行的應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)對(duì)上門(mén)護(hù)士應(yīng)急處置能力的培訓(xùn)，在發(fā)生突發(fā)事件時(shí)快速響應(yīng)并采取有效措施。在保障執(zhí)業(yè)人員人身安全方面，可配備工作記錄儀與手機(jī)App定位跟蹤系統(tǒng)，第3方機(jī)構(gòu)在護(hù)士上門(mén)服務(wù)期間提供全程視頻監(jiān)控，購(gòu)買(mǎi)人身意外險(xiǎn)等，采取多種綜合措施切實(shí)保障上門(mén)人員的人身安全。

4 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延伸到家庭，為患有慢性病、失能、行動(dòng)不便等病人提供了“足不出戶(hù)”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，拓寬了護(hù)士的執(zhí)業(yè)范圍，提升護(hù)士的職業(yè)獲得感。目前該項(xiàng)工作尚處在探索階段，政府相關(guān)部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可有效整合現(xiàn)有資源，以緩解“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”人力資源緊缺狀況；健全監(jiān)管體系和相應(yīng)的法律法規(guī)，保障“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量與安全；創(chuàng)新多種結(jié)算模式，提高長(zhǎng)期護(hù)理病人對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的消費(fèi)能力，以推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”可持續(xù)發(fā)展，助力實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略。