鄭婷婷

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，福建 351100

肺癌多見于中老年人群，其發(fā)生與吸煙、電離輻射、既往肺部慢性感染、大氣污染、遺傳因素等密切相關(guān)，具有較高的發(fā)病率和病死率[1-2]。手術(shù)是治療肺癌最有效的手段，其中胸腔鏡手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且治療效果與開胸手術(shù)相同，被廣泛用于肺癌治療[3-4]。但部分病人術(shù)后會(huì)出現(xiàn)術(shù)中低血壓(intraoperative hypotension,IOH)，若處理不及時(shí)，可致病人術(shù)后出現(xiàn)心肌損傷、急性腎功能損傷、缺血性腦卒中、譫妄等不良情況，甚至死亡[5]。早期識(shí)別肺癌胸腔鏡手術(shù)病人IOH發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期制定相應(yīng)的防治措施，對(duì)預(yù)防IOH發(fā)生具有積極意義，但目前臨床相關(guān)研究鮮少。本研究分析肺癌胸腔鏡手術(shù)病人發(fā)生IOH的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為今后制定針對(duì)性的預(yù)防對(duì)策提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

用便利抽樣法選擇2020年3月—2021年12月在本院行胸腔鏡手術(shù)治療的96例肺癌病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2018版)》[6]內(nèi)肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受胸腔鏡手術(shù)治療；簽署知情同意書；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹術(shù)；術(shù)中突發(fā)心律失常和藥物過敏；既往有肺部手術(shù)史；合并其他惡性腫瘤；存在血液系統(tǒng)疾病；肝、腎等重要臟器功能異常。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

經(jīng)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集、統(tǒng)計(jì)病人資料，包含年齡、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(ASA)分級(jí)、性別、合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、冠心病)、手術(shù)方式、手術(shù)側(cè)、手術(shù)時(shí)間、失血量、輸液量、麻醉藥物使用情況(丙泊酚、七氟醚、依托咪酯、右美托咪定)、IOH、術(shù)中低體溫(中心體溫≤36 ℃)等。IOH診斷標(biāo)準(zhǔn)：除麻醉因素所致的血壓下降，收縮壓下降幅度>基線1/3，或收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。分析肺癌胸腔鏡手術(shù)病人發(fā)生IOH的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人IOH發(fā)生率

肺癌胸腔鏡手術(shù)病人IOH發(fā)生率為22.92%(22/96)。

2.2 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人發(fā)生IOH的單因素分析

單因素分析顯示,合并高血壓、失血量、輸液量、術(shù)中低體溫與肺癌胸腔鏡手術(shù)病人發(fā)生IOH有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡、ASA分級(jí)、性別、合并糖尿病、冠心病和手術(shù)方式、手術(shù)側(cè)、手術(shù)時(shí)間、麻醉藥物使用情況與肺癌胸腔鏡手術(shù)病人發(fā)生IOH無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人發(fā)生IOH單因素分析單位：例(%)

2.3 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人發(fā)生IOH的多因素分析

多因素分析顯示，合并高血壓、失血量>1 000 mL、輸液量>1 000 mL、術(shù)中低體溫是肺癌胸腔鏡手術(shù)病人發(fā)生IOH的高危因素(P<0.05)。見表2、表3。

表2 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人發(fā)生IOH的影響因素變量賦值情況

表3 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人發(fā)生IOH的多因素分析

3 討論

手術(shù)是根治肺癌的首選方案，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口大、對(duì)機(jī)體造成的損傷大且出血量多、恢復(fù)慢、術(shù)后易感染，而隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)因具備定位精確、切口小、對(duì)病變周圍組織影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大病人和醫(yī)生青睞，被廣泛應(yīng)用于肺癌治療中[7-8]。IOH是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，可造成機(jī)體器官缺血再灌注損傷，引起重要器官功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可危及病人生命安全[9-10]。本研究中，肺癌胸腔鏡手術(shù)病人IOH發(fā)生率為22.92%，提示肺癌胸腔鏡病人易發(fā)生IOH。因此，識(shí)別IOH發(fā)生的高危因素，能夠指導(dǎo)臨床制定相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策干預(yù)，有助于預(yù)防IOH發(fā)生。

本研究研究結(jié)果顯示，合并高血壓、失血量>1 000 mL、輸液量>1 000 mL、術(shù)中低體溫是肺癌胸腔鏡手術(shù)病人發(fā)生IOH的高危因素。分析原因在于：①合并高血壓。機(jī)體長期處于高血壓狀態(tài)，可引起全身動(dòng)脈硬化，增強(qiáng)外周血管阻力，增大心臟后負(fù)荷，而冠狀動(dòng)脈硬化可致心臟血供不足，加上麻醉抑制作用，降低心輸出額量、血壓，同時(shí)高血壓病人長期使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣通道阻斷劑等降壓藥物治療，可抑制自主神經(jīng)系統(tǒng)，也可能引起血壓嚴(yán)重波動(dòng)等，增加IOH發(fā)生率[11-12]。②失血量>1 000 mL。早期外周血容量減少會(huì)相應(yīng)地減少回心血量，循環(huán)血容量難以適應(yīng)血流量減少，但心臟可經(jīng)增加心率對(duì)回心血量調(diào)整，維持正常血流量。但隨著失血量不斷增加，血容量和回心血量均無法經(jīng)內(nèi)部調(diào)整維持正常水平，減少心臟血液排出量，減慢心率，進(jìn)而導(dǎo)致病人出現(xiàn)血壓下降，故失血量越多者越易出現(xiàn)IOH[13]。③輸液量>1 000 mL。大量輸液可起到“冷稀釋”作用，降低核心體溫，導(dǎo)致病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)等癥狀，增加心臟血容量和循環(huán)系統(tǒng)外周血管阻力，提高心臟負(fù)荷與肺心管阻力，促使心臟發(fā)生異常傳導(dǎo)，降低心率，而誘發(fā)IOH[14]。④術(shù)中低體溫。術(shù)中低體溫可減少血小板、凝血因子，凝血物質(zhì)以及纖維蛋白原活性，對(duì)于失血者會(huì)因凝血異常而增加出血量，對(duì)于凝血功能低下者可引起凝血障礙、增加出血傾向，繼發(fā)失血過多，同時(shí)低體溫還會(huì)促使動(dòng)靜脈血管收縮，致使回心血量減少和心臟血流速度減慢，降低心率，造成血壓下降，增加IOH發(fā)生率[15]。

綜上所述，肺癌胸腔鏡病人易發(fā)生IOH，合并高血壓、失血量>1 000 mL、輸液量>1 000 mL、術(shù)中低體溫是肺癌胸腔鏡手術(shù)病人發(fā)生IOH的高危因素。建議臨床針對(duì)上述各項(xiàng)高危因素制定個(gè)性化的預(yù)防對(duì)策干預(yù)，以期減少或預(yù)防IOH的發(fā)生。