楊 鑫，孫鑫章，李九群

1.長江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 434023；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院

目前，我國多采用家長模式、知情模式等傳統(tǒng)的醫(yī)療決策模式，其存在信息共享程度低、決策滿意度低等問題[1-2]。在國外，共享決策(shared decision making，SDM)已經(jīng)過40多年的研究和臨床實(shí)踐，建立了較為完善的共享決策理論體系、規(guī)范流程、輔助工具及評估工具等。在國內(nèi)，20世紀(jì)90年代開始有學(xué)者對共享決策模式進(jìn)行研究，1998年大連醫(yī)科大學(xué)倫理學(xué)專家趙明杰教授首次向國內(nèi)同行介紹共享決策這一概念，2013年以來，我國在骨科、精神醫(yī)學(xué)、心血管、腫瘤等學(xué)科開始重視共享決策的應(yīng)用研究[2]。目前國內(nèi)外的大多數(shù)研究關(guān)注共享決策相關(guān)理論模式、評價工具、決策輔助方案的構(gòu)建等，而針對共享決策模式下決策質(zhì)量評價的研究相對較少。本研究旨在對共享決策模式下決策質(zhì)量評價的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為我國醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)研究提供參考，為臨床醫(yī)療護(hù)理中提升共享決策模式下決策質(zhì)量提供新思路。

1 共享決策與決策質(zhì)量的內(nèi)涵與特點(diǎn)

1.1 共享決策的內(nèi)涵與特點(diǎn)

共享決策由加拿大Mc-Master大學(xué)流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)專家Charles等[3]提出，是指醫(yī)務(wù)人員與病人或其決策代理人充分溝通、信息共享，在基于最佳臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，充分考慮病人偏好和價值觀以達(dá)成一致意見，做出最有利于病人的健康決策[4-5]。Charles等[6]總結(jié)了共享決策的4個基本特征：①至少需要2名參與者(醫(yī)務(wù)人員和病人)；②雙方必須共享信息；③雙方經(jīng)過充分討論后選出最佳治療方案；④實(shí)施雙方達(dá)成共識的治療方案。通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，通過共享決策模式的實(shí)施，可提高病人對疾病相關(guān)知識的知曉率，提高病人的依從性及滿意度，提高決策質(zhì)量，降低醫(yī)療成本等[7-8]。共享決策是實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量決策的一種手段。如果將其作為標(biāo)準(zhǔn)，則需要良好的措施和協(xié)議來評估決策的質(zhì)量[9]。

1.2 決策質(zhì)量的內(nèi)涵與特點(diǎn)

決策質(zhì)量的判斷取決于決策的效果。決策質(zhì)量評價可通過病人的知識、價值觀和個人偏好、治療一致性來衡量[5,10]，關(guān)鍵點(diǎn)在于：①病人是充分知情的；②所接受的治療反映了病人的價值觀和個人偏好[9]。共享決策被美國醫(yī)學(xué)協(xié)會稱為良好醫(yī)療保健的關(guān)鍵組成部分，是以病人為中心的醫(yī)療護(hù)理的核心[11]，其決策質(zhì)量既要在多個相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中對病人偏好敏感，又要在所有條件和決策中都具有通用性[12]。因此，開發(fā)共享決策模式下決策質(zhì)量評價的工具，有利于更好地為病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)。

2 渥太華決策支持框架

1995年Stacey[13]基于普通心理學(xué)、社會心理學(xué)、決策沖突、社會支持、期望和評價的經(jīng)濟(jì)學(xué)等概念構(gòu)建渥太華決策支持框架(the Ottawa decision support framework，ODSF)，是為指導(dǎo)決策者作出健康或社會決策的一種循證的、實(shí)用的、中立的理論，包括決策需求評估、決策支持提供、決策質(zhì)量評價3大模塊，其指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員和研究人員評估病人的決策需求，提供決策支持干預(yù)(臨床咨詢、決策工具、決策指導(dǎo))，并評估其對決策結(jié)果的影響。ODSF是一種普適性的決策支持模式，已被用于開發(fā)和評估50多種病人決策輔助工具，可以提高決策質(zhì)量，幫助病人做出明智的、基于價值觀的決策，同時明顯減少決策沖突，有效地提高知識水平及自我效能感等。

基于ODSF的決策質(zhì)量評價主要指標(biāo)包括：①知情(基本知識，現(xiàn)實(shí)的結(jié)果預(yù)期)，測量決策的基本知識(百分百準(zhǔn)確率)以及與證據(jù)一致的類似病人的感知結(jié)果概率(百分百準(zhǔn)確率)；②價值取向(選擇最重要的匹配特征)，測量個人價值觀(選項(xiàng)特征的重要性)以及確定所選擇的選項(xiàng)與個人偏好的一致性[13-14]。在決策過程質(zhì)量的把控中應(yīng)注意：①減少決策需求；②減少未決定人員比例；③減少不知情，不清楚的價值和不支持。

3 共享決策模式下決策質(zhì)量的評價工具

通過文獻(xiàn)回顧顯示：大多數(shù)共享決策最佳實(shí)踐評估工具用英語或德語開發(fā)。中國現(xiàn)有的共享決策相關(guān)研究主要集中在針對共享決策實(shí)踐的態(tài)度和臨床應(yīng)用，但沒有針對共享決策模式下的決策質(zhì)量評價工具。本研究通過相關(guān)文獻(xiàn)回顧，對共享決策模式下決策質(zhì)量評價工具的最新研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，為進(jìn)一步制定、改進(jìn)、本土化決策質(zhì)量工具提供參考。

3.1 基于病人視角的共享決策模式下決策質(zhì)量的評價工具

3.1.1 病人對治療決策的認(rèn)知程度評價

決策質(zhì)量量表(Decision Quality Instrument，DQI)是Sepucha等[15]提出，基于Mulley[16]的共享決策的概念框架，用于測量乳腺癌術(shù)后病人決策質(zhì)量。主要分為2部分：第1部分為知識得分，包括13個條目和2個開放式知識條目，主要用于評價病人對疾病相關(guān)知識的了解程度；第2部分為一致性得分，包括8個目標(biāo)和關(guān)注點(diǎn)，從0(完全不重要)到10(極其重要)，以11分制評分。主要用于評價病人實(shí)際接受的治療與其目標(biāo)的符合程度。DQI的優(yōu)點(diǎn)是實(shí)施過程嚴(yán)格，有較好的信、效度；但其缺點(diǎn)是對于不同的疾病需要使用不同的版本，普適性較差。同時，由于DQI由英國開發(fā)，在我國使用時需要本土適應(yīng)。Durand等[17]還將DQI進(jìn)行改良，以適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)地位較低的人群。

3.1.2 病人對治療決策的參與程度評價

芬蘭護(hù)理學(xué)專家Sainio等[18]于2003年在前人的研究基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)病人參與治療護(hù)理決策問卷，確定癌癥病人在多大程度上參與決策。該調(diào)查問卷包括人口學(xué)資料、情緒、病人信息獲取情況、病人參與治療護(hù)理決策的情況、醫(yī)護(hù)人員與病人之間的關(guān)系5個維度。馬麗莉等[19]將該問卷應(yīng)用于我國癌癥病人，該問卷主要由2部分組成：人口學(xué)資料部分和病人參與治療護(hù)理決策部分，最終內(nèi)容效度為0.890。Cronbach′s α系數(shù)0.840～0.940，具有良好的信、效度。該研究顯示，醫(yī)務(wù)人員與病人之間的關(guān)系影響了病人對決策的參與。因此，醫(yī)患關(guān)系能在一定程度上反映決策質(zhì)量的高低，但其評價的方式不夠全面。

3.1.3 病人對治療決策的困境或沖突評價

1995年加拿大學(xué)者O′Connor[20]開創(chuàng)性制定了決策沖突量表(Decisional Conflict Scale,DCS)，DCS是目前應(yīng)用最多、最廣的決策沖突評價工具，常常用于診斷病人決策沖突，識別病人決策支持需求，判斷決策過程質(zhì)量，評價決策支持干預(yù)的效果[21]。該量表涵蓋知情、價值澄清、決策支持、不確定性、決策有效性5個維度，共16個條目，采用Likert 5級評分，選項(xiàng)從“非常同意”(0分)到“非常不同意”(4分)?？偡殖?6再乘以25得滿分100分[21]，<25分表明決策有效，>37.5分則表示決策拖延或者感覺對做出的決策不確信[22]，得分越高，表明決策沖突程度越嚴(yán)重。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.780～0.920，重測信度為0.81，表明該量表用于測量決策沖突有良好的信度。1998年針對低識字率人群開發(fā)了簡短版，去掉了決策有效性評估，一共是4個維度。我國學(xué)者李玉[23]將該量表進(jìn)行漢化，與原量表維度一致，測試樣本為180例原發(fā)性肝癌病人，Cronbach′s α系數(shù)為0.897，折半信度為0.749和0.933，各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.830～1.000，總內(nèi)容效度為0.950。Lam等[24]將原決策沖突量表翻譯成中文后，調(diào)查471例診斷為乳腺癌等待會診的婦女，通過驗(yàn)證性因子分析、內(nèi)部一致性分析、聚類和判別有效性分析，認(rèn)為3個維度更加合適，即不確定性、決策有效性和決策支持，Cronbach′s α系數(shù)為0.510～0.870。Song等[25]對臨終病人決策質(zhì)量的一項(xiàng)研究認(rèn)為，盡管DCS有良好的信效度，但是由于不確定性維度缺乏鑒別能力及與其他維度的關(guān)聯(lián)，所以在測量臨終病人決策沖突時，不確定性維度可能被淘汰，但他并沒有否認(rèn)DCS在測量決策沖突中的有效性。因此，通過決策沖突量表的評估，能在一定程度上反映決策過程質(zhì)量，但在臨床應(yīng)用中缺乏普適性。

3.1.4 病人對治療決策的滿意程度評價

1996年Holmes-Rovner等[26]編制決策滿意度量表(Satisfaction with Decision,SWD)，它基于O′Connor和O′Brien-Pallas的“有效決策概念模型”的基礎(chǔ)上，用于絕經(jīng)后激素替代治療決策的背景下，具有良好的信度，Cronbach′s α系數(shù)為0.8。SWD量表與“決策信心”的相關(guān)性最高，而與“參與醫(yī)療保健決策的愿望”和“滿意度”相關(guān)性最低。徐小琳[27]編制了病人對醫(yī)療決策參與的滿意度量表，它是以醫(yī)療決策過程理論構(gòu)建量表理論框架，以Makoul的醫(yī)療決策過程構(gòu)成要素為理論依據(jù)，用于評估外科手術(shù)病人對參與決策過程及決策的總體滿意度，共包含信息、交流協(xié)商、決策、總滿意度及信心4個維度，具有較好的信、效度。然而，這些工具作為整體決策質(zhì)量的評估存在局限性，同時，滿意度問題具有太多的主觀因素，評價的結(jié)果因人而異，而不能客觀地反映決策質(zhì)量的高低。

3.1.5 病人所接受的治療與目標(biāo)評分偏離程度評價

決策失調(diào)評分是Fowler等[9]提出的一種評估重大手術(shù)決策質(zhì)量的新方法，用來衡量病人所接受的治療與目標(biāo)評分偏離程度。調(diào)查工具包括4種主要變量：①病人的目標(biāo)和關(guān)注點(diǎn)。通過一系列問題來衡量的，這些問題的形式是：當(dāng)你在考慮(手術(shù))時，你會用哪個數(shù)字(從0到10)來評價它對你的重要性(例如:保持你的乳房)分?jǐn)?shù)0～10，0表示最低，10表示最高。失調(diào)得分越高，目標(biāo)和關(guān)注點(diǎn)的重要性評分越與病人接受的治療背道而馳。②病人對決策相關(guān)事實(shí)的知識了解。病人的知識由條目7～19組成。這些問題是由臨床專家提出的，參考了接受過手術(shù)的病人的意見，并選取專家認(rèn)為病人需要知道的重要信息，包括風(fēng)險(xiǎn)、益處以及治療需要什么。知識分?jǐn)?shù)是用每個步驟正確回答的問題數(shù)除以知識問題總數(shù)得出的。遺漏的回答被認(rèn)為是錯誤的。③病人報(bào)告的決策過程描述。條目改編自“決策研究”中使用的條目?！皼Q策研究”是由密歇根大學(xué)開展的一項(xiàng)全國性調(diào)查，決策過程得分是根據(jù)受訪者報(bào)告的良好決策過程的4個要素[9]，每1個變量計(jì)1分，分?jǐn)?shù)從0到4分不等，分?jǐn)?shù)越高，說明決策過程的參與度越高。④與所做決定相關(guān)的3個回顧性感知的病人報(bào)告。問題包括：他們對自己做出正確決定的自信程度(0分為完全不自信，10分為非常自信)；他們是否會再次做出同樣的決定(肯定不會，可能不會，可能會，肯定會)；以及他們對治療結(jié)果的感受(反應(yīng)從高興到糟糕不等)。決策失調(diào)得分較低的病人表示他們對自己的決定更有信心，對治療結(jié)果持積極態(tài)度。該研究主要選取冠狀動脈旁路移植術(shù)、乳腺癌的乳房腫瘤切除術(shù)或乳房切除術(shù)、前列腺癌手術(shù)的病人。決策過程得分最高的前列腺癌病人，其決策過程得分與認(rèn)知失調(diào)得分的相關(guān)性最高；腫瘤切除術(shù)病人的知識得分最高，情況也是如此。結(jié)果中異常值是冠狀動脈旁路移植術(shù)病人，他們有最高的失調(diào)、最少的知識和最差的決策過程。該研究認(rèn)為，冠狀動脈旁路移植術(shù)是預(yù)測因子的低方差導(dǎo)致決策失調(diào)的低相關(guān)性的極端例子。該評價工具目前僅在重大手術(shù)決策中應(yīng)用，如需推廣到其他病人，還有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

3.2 基于外部觀察者視角的共享決策模式下決策質(zhì)量的評價工具

基于外部觀察者視角的共享決策模式下決策質(zhì)量的評價量表如下：觀察病人決策參與量表(Observing Patient Involvement In Decision Making，OPTION)是Elwyn等[28]基于質(zhì)性研究[29]和以往評估工具的系統(tǒng)評價[30]設(shè)計(jì)而成，以外部觀察者角度來評價醫(yī)務(wù)人員在多大程度上促進(jìn)病人參與健康照護(hù)決策。該量表共12個條目，采用Likert 5級評分法(1分表示非常不贊同、2分表示比較不贊同、3分表示不能確定、4分表示比較贊同、5分表示非常贊同)，得分越高，顯示病人決策參與程度越高。量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.68，重測信度系數(shù)為0.77。OPTION已被翻譯為德語、法語、意大利語、西班牙語和荷蘭語等7種語言，且顯示出良好的信度和效度[31]。目前，OPTION成為臨床使用率最高的決策評估量表，廣泛應(yīng)用于臨床決策過程評估和決策干預(yù)效果評價中。雖然該量表在后續(xù)應(yīng)用過程中進(jìn)行了很多改進(jìn)，但隨著近年來共享決策下決策質(zhì)量評價工具的開發(fā)，該量表的局限性開始進(jìn)一步的顯現(xiàn)。

3.3 護(hù)理決策質(zhì)量偏好敏感的評價工具

Kaltoft等[12]認(rèn)為以病人為中心的護(hù)理要求：高質(zhì)量的決策既要滿足偏好敏感，又要在所有決策中通用。My Decision Quality(MDQ)是一種基于互聯(lián)網(wǎng)的通用且對偏好敏感的護(hù)理決策質(zhì)量評價工具，該工具的研究者認(rèn)為“決策質(zhì)量”是一個多標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)。Dolan等[32-33]最近探索了基于多標(biāo)準(zhǔn)決策分析(multi-criteria decision analysis，MCDA)醫(yī)療保健決策支持系統(tǒng)，包括共享決策的基礎(chǔ)潛力、層次分析法和相關(guān)的多標(biāo)準(zhǔn)方法，有利于提高決策的質(zhì)量。Dowie等[34]形成了一個在線互動的決策支持模板，該模板的設(shè)計(jì)使基于MCDA的決策支持在時間和資源緊張或?qū)捤傻那闆r下均實(shí)用，同時通過應(yīng)用于前列腺癌篩查證實(shí)了它的易用性。它通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行訪問得出決策質(zhì)量評價的結(jié)果，內(nèi)容顯示包括權(quán)重、評級和MDQ分?jǐn)?shù)等信息[35]。該工具采用簡單的期望值算法來計(jì)算決策質(zhì)量的分?jǐn)?shù)，該分?jǐn)?shù)結(jié)合了病人對8個質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的個人偏好及其每個標(biāo)準(zhǔn)的決策評分。8個質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分別為：“選項(xiàng)”“效果”“重要性”“機(jī)會”“信任”“支持”“控制”“承諾”。如果他們達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的績效評估，則對應(yīng)決策質(zhì)量得分提高。同時，除了在決策準(zhǔn)備和評估中的作用外，它還可以提供實(shí)時和相關(guān)的文檔以記錄病人的病歷。這種反饋形式可以使決策質(zhì)量評價簡單化、標(biāo)準(zhǔn)化，有利于提升決策質(zhì)量。

4 共享決策模式下醫(yī)療決策質(zhì)量的現(xiàn)狀水平

目前國內(nèi)外共享決策模式的應(yīng)用主要集中在骨科、精神醫(yī)學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)室、心血管、腫瘤、慢性腎病、糖尿病等，也有國外學(xué)者將共享決策應(yīng)用于新型冠狀病毒肺炎、艾滋病病毒等。由此可見，共享決策在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，其決策質(zhì)量的把控尤為重要?，F(xiàn)將共享決策模式下醫(yī)療決策質(zhì)量評價的現(xiàn)狀水平進(jìn)行總結(jié)。

4.1 病人決策輔助工具的應(yīng)用存在文化適應(yīng)問題

目前依托病人決策輔助工具(patient decision aid，PtDA)的共享決策模式比傳統(tǒng)醫(yī)療決策模式更具優(yōu)勢。PtDA形式多樣，包括紙質(zhì)材料、視頻、訪談、電子問卷、授課、電話指導(dǎo)等，以高效、準(zhǔn)確、便捷的方式傳遞相關(guān)內(nèi)容，有利于提高醫(yī)患溝通質(zhì)量、幫助病人選擇合適的治療方式、提高醫(yī)療質(zhì)量和病人滿意度、降低醫(yī)療費(fèi)用等[36]，從而提升共享決策模式下醫(yī)療決策質(zhì)量。但現(xiàn)階段，PtDA的應(yīng)用方式主要是引入國外已有工具，各國之間的文化背景存在差異，因此還需進(jìn)一步研究、完善，使其更利于決策質(zhì)量的提升。

4.2 部分疾病病人進(jìn)行共享決策存在倫理困境

對于伴有認(rèn)知障礙、病情嚴(yán)重的老年病人及精神疾病病人等，通常由決策代理人代為選擇。受我國傳統(tǒng)觀念的影響，代理決策者往往傾向于采用“家長式”決策模式，代替病人選擇積極治療，易致使共享決策面臨倫理困境[37-38]，不利于共享決策模式的開展。

4.3 護(hù)士需發(fā)揮專業(yè)角色作用

近年來，國內(nèi)外學(xué)者對護(hù)士在共享決策模式中承擔(dān)的角色進(jìn)行大量研究。國外研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生主導(dǎo)的決策輔導(dǎo)工作存在主觀偏見、缺乏時間與病人溝通等問題[39]。護(hù)士是參與決策輔導(dǎo)的主要人選之一，能提供更為客觀、中立的決策，同時能夠加強(qiáng)多學(xué)科合作，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的信息共享[40]。研究發(fā)現(xiàn)，由于護(hù)士每天與病人接觸機(jī)會最多且以病人為中心，與病人建立了良好的關(guān)系，能更好地確定病人的偏好，在提升共享決策模式下決策質(zhì)量中發(fā)揮著重大作用[41-42]。因此，下一步可對護(hù)士進(jìn)行專業(yè)化的培訓(xùn)，充分發(fā)揮護(hù)士的作用，推動決策質(zhì)量的提升。

4.4 “互聯(lián)網(wǎng)+”病人決策輔助工具待進(jìn)一步完善

“互聯(lián)網(wǎng)+”病人決策輔助工具的主要形式包括網(wǎng)站、移動應(yīng)用程序、虛擬決策實(shí)驗(yàn)室等，醫(yī)護(hù)人員使用“互聯(lián)網(wǎng)+”病人決策輔助工具可促進(jìn)病人自我管理、推動疾病篩查、預(yù)防工作和協(xié)助共享決策過程的醫(yī)患溝通等。同時，開發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+”病人決策輔助工具還須在實(shí)現(xiàn)個體化決策支持、提升醫(yī)患雙方信息素養(yǎng)、改進(jìn)溝通過程等方面進(jìn)一步完善[43]。

5 小結(jié)

本研究對國內(nèi)外共享決策模式下決策質(zhì)量評價工具進(jìn)行回顧和歸納，結(jié)果表明目前我國尚處于共享決策模式的初步探索階段，關(guān)于其決策質(zhì)量的評價體系尚不成熟。國外共享決策模式下決策質(zhì)量的評價體系相對完善。今后我國在開展相關(guān)研究時，應(yīng)借鑒國外理論成果，結(jié)合我國實(shí)際情況進(jìn)行本土化，使決策質(zhì)量評價工具更具普適性、簡單化、可行性等特點(diǎn)。同時在臨床實(shí)踐過程中，應(yīng)充分發(fā)揮決策代理者、醫(yī)護(hù)人員等在共享決策模式中的積極作用，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”病人決策輔助工具等，推動共享決策模式在臨床實(shí)踐中規(guī)范化開展。