張春曉，胡 月，華紅霞，趙世娣

無(wú)錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 214002

臨床調(diào)查顯示，我國(guó)每年癌癥新發(fā)病例已超過(guò)350萬(wàn)余例，死于癌癥的病人有近200萬(wàn)余例，癌癥已成為全球性導(dǎo)致病人死亡的重要原因之一[1]。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，雖然癌癥病人的生存時(shí)間得以延長(zhǎng)，但癌癥病人需經(jīng)過(guò)痛苦的手術(shù)治療及漫長(zhǎng)放化療等治療歷程，特別是癌癥晚期病人需要面對(duì)身體狀況急劇下降、機(jī)能喪失、需要依賴于他人而生存的殘酷現(xiàn)實(shí)，極易導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度焦慮、失眠、恐懼等心理癥狀，使病人在心理與生理方面承受著巨大痛苦，導(dǎo)致病人尊嚴(yán)喪失、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，喪失生存意志而放棄治療，加速病人死亡[2]。有臨床研究顯示，晚期癌癥病人均存在不同程度尊嚴(yán)受損，而尊嚴(yán)喪失已成為加速臨終病人死亡的重要原因之一[1]。因而，需重視對(duì)晚期癌癥病人尊嚴(yán)相關(guān)維護(hù)。尊嚴(yán)療法是21世紀(jì)初Chochinov等研制的一種針對(duì)臨終病人開(kāi)展的新型心理干預(yù)方案，通過(guò)一系列簡(jiǎn)短、個(gè)性化心理干預(yù)措施緩解消除病人負(fù)性情緒、挖掘病人存在的自我價(jià)值與意義，降低其精神及心理方面負(fù)擔(dān)，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量，提高其尊嚴(yán)感，幫助病人在有限的生存時(shí)間內(nèi)快樂(lè)且有尊嚴(yán)地走完生命最后階段，適用于終末期慢性疾病以及晚期腫瘤疾病等臨終病人應(yīng)用[3]。但我國(guó)目前尊嚴(yán)療法的應(yīng)用尚處于起步階段，臨床相關(guān)研究較少?；诖耍狙芯繌陌┌Y病人尊嚴(yán)水平、心理痛苦程度以及死亡態(tài)度方面為切入點(diǎn)，探討尊嚴(yán)療法在晚期癌癥臨終護(hù)理中應(yīng)用效果，抽取2019年1月—2019年12月于本院腫瘤科收治并確診為晚期癌癥病人46例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月—2018年12月本院腫瘤科收治并行常規(guī)護(hù)理干預(yù)的50例晚期癌癥病人作為對(duì)照組，男31例，女19例；年齡(55.82±7.35)歲；癌癥類(lèi)型：肝癌12例，肺癌15例，胃癌7例，腸癌5例，乳腺癌7例，其他4例；文化程度：初中及以下19例，高中程度17例，?？萍耙陨?4例。另選取2019年1月—2019年12月本院腫瘤科收治并行個(gè)性化尊嚴(yán)療法干預(yù)的46例晚期癌癥病人作為研究組，男28例，女18例；年齡(56.11±7.55)歲；癌癥類(lèi)型：肝癌11例，肺癌14例，胃癌6例，腸癌6例，乳腺癌5例，其他4例；文化程度：初中及以下17例，高中程度18例，專科及以上11例。兩組臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)臨床病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為惡性腫瘤，腫瘤TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期，預(yù)估生存時(shí)間，病人年齡≥18歲，思維、認(rèn)知及語(yǔ)言溝通能力正?？膳浜贤瓿梢幌盗懈深A(yù)措施，病人知曉病情且有長(zhǎng)期照護(hù)者，均知情同意參加本次研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并其他臟器器質(zhì)性疾病、認(rèn)知缺陷或語(yǔ)言溝通障礙、精神疾病等無(wú)法配合完成研究者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康宣教、心理疏導(dǎo)、疼痛護(hù)理等內(nèi)容。

1.3.2 研究組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予研究組病人尊嚴(yán)療法護(hù)理干預(yù)。組建尊嚴(yán)護(hù)理干預(yù)小組：由具有腫瘤疾病病人護(hù)理經(jīng)驗(yàn)≥5年并取得心理咨詢師資格的?？谱o(hù)士5名(科室護(hù)士長(zhǎng)1名、2名主管護(hù)師、2名副主管護(hù)師)組成尊嚴(yán)護(hù)理小組，對(duì)入組晚期腫瘤病人實(shí)施尊嚴(yán)護(hù)理。具體實(shí)施步驟：①尊嚴(yán)療法培訓(xùn)。組織尊嚴(yán)護(hù)理小組成員查閱文獻(xiàn)，共同探討編制尊嚴(yán)護(hù)理計(jì)劃，并由科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)尊嚴(yán)護(hù)理相關(guān)理論知識(shí)、訪談技巧以及心理疏導(dǎo)技巧等內(nèi)容，保證小組成員熟悉掌握尊嚴(yán)護(hù)理相關(guān)理論與實(shí)踐技巧。②評(píng)估尊嚴(yán)水平，確定問(wèn)題與護(hù)理方案。與癌癥病人溝通交流，對(duì)癌癥病人尊嚴(yán)水平進(jìn)行評(píng)估，了解其主要擔(dān)心問(wèn)題，通過(guò)反復(fù)溝通詢問(wèn)確定病人存在的深度問(wèn)題，并針對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)針對(duì)性尊嚴(yán)照護(hù)。尊嚴(yán)護(hù)理具體內(nèi)容見(jiàn)表1。③實(shí)施尊嚴(yán)護(hù)理。由小組護(hù)理人員向癌癥病人明確講述尊嚴(yán)護(hù)理實(shí)施的目的、意義以及實(shí)施方法，結(jié)合病人身體狀況及需求合理安排護(hù)理時(shí)間與地點(diǎn)，每周2次，每次持續(xù)60 min，護(hù)理過(guò)程中給予病人充分時(shí)間進(jìn)行提問(wèn)，引導(dǎo)病人宣泄表達(dá)內(nèi)心真實(shí)想法與情緒狀態(tài)。

表1 尊嚴(yán)護(hù)理具體內(nèi)容

兩組病人均接受連續(xù)4周護(hù)理干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)

于干預(yù)前1 d及干預(yù)結(jié)束后第1天于會(huì)議室集中病人，發(fā)放病人尊嚴(yán)量表(Patient Dignity Inventory，PDI)、心理痛苦溫度計(jì)(Distress Thermometer，DT)以及中文版死亡態(tài)度描繪量表(Death Attitude Profile-Revised，DAP-R)，由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)病人針對(duì)自身情況自行填寫(xiě)打?qū)?，然后回收調(diào)查表并評(píng)估兩組病人護(hù)理前后尊嚴(yán)水平、心理痛苦程度以及對(duì)死亡態(tài)度。

1.4.1 癌癥病人尊嚴(yán)水平評(píng)估

采用加拿大Chochinov等研制的PDI評(píng)估兩組癌癥病人尊嚴(yán)水平，該量表包括癥狀困擾、心理狀況、依賴性、精神安寧、社會(huì)支持5個(gè)維度，共25個(gè)條目[4]。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分、2分、3分、4分、5分分別對(duì)應(yīng)沒(méi)有困難、有點(diǎn)困難、有困難、困難較大、不可戰(zhàn)勝困難，得分為25～125分，得分高低與尊嚴(yán)水平成反比。

1.4.2 癌癥病人心理痛苦程度評(píng)估

采用DT評(píng)估兩組癌癥病人心理痛苦程度[5]，該量表采用Likert 11級(jí)評(píng)分法，0～3分為輕微痛苦，4～6分為中度痛苦，7～9分為重度痛苦，10分為極度痛苦，得分越高表示心理痛苦越強(qiáng)烈。

1.4.3 癌癥病人死亡態(tài)度評(píng)估

采用DAP-R評(píng)估兩組癌癥病人對(duì)死亡態(tài)度情況[6]，該量表包括自然接受、趨近接受、逃離接受、恐懼死亡、逃避死亡5個(gè)維度，共32個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分值越高表示病人對(duì)應(yīng)維度態(tài)度越強(qiáng)烈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 癌癥病人尊嚴(yán)水平

護(hù)理前兩組癌癥病人PDI量表各維度評(píng)分及總分情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后研究組癌癥病人除社會(huì)支持得分無(wú)明顯變化外，其他維度評(píng)分及總分均較護(hù)理前降低，且顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人護(hù)理前后尊嚴(yán)水平評(píng)估得分比較單位：分

2.2 癌癥病人死亡態(tài)度

護(hù)理前兩組癌癥病人死亡態(tài)度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后研究組癌癥病人恐懼死亡、逃避死亡、逃離接受態(tài)度評(píng)分均較護(hù)理前降低，且低于對(duì)照組，而自然接受與趨近接受態(tài)度評(píng)分均較護(hù)理前顯著升高，且高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組病人護(hù)理前后死亡態(tài)度評(píng)估得分比較單位：分

2.3 癌癥病人心理痛苦程度

護(hù)理前兩組癌癥病人DT評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后研究組癌癥病人DT評(píng)分較護(hù)理前下降，且顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組病人心理痛苦程度評(píng)估比較單位：分

3 討論

3.1 晚期癌癥臨終護(hù)理中應(yīng)用尊嚴(yán)療法對(duì)病人尊嚴(yán)水平的影響

癌癥是當(dāng)前臨床導(dǎo)致病人死亡的重要原因之一，因臨床治愈率低、復(fù)發(fā)率高與死亡率一直居高不下，導(dǎo)致人們“談癌色變”。晚期癌癥病人在漫長(zhǎng)對(duì)抗癌癥治療過(guò)程中，治療所帶來(lái)的并發(fā)癥、軀體癥狀日益加劇或軀體功能日益減退等均會(huì)導(dǎo)致病人自我負(fù)擔(dān)感加重，尊嚴(yán)感喪失，加之臨近死亡威脅也會(huì)導(dǎo)致病人心理壓力劇增，使病人出現(xiàn)無(wú)望、抑郁、生存意志喪失而尋求死亡[7]。國(guó)內(nèi)有研究顯示，我國(guó)晚期癌癥病人中高達(dá)50%以上病人伴有尊嚴(yán)喪失情況，也是導(dǎo)致病人尋求死亡的重要原因之一[8]。因而，應(yīng)重視晚期癌癥病人臨終護(hù)理中尊嚴(yán)相關(guān)維護(hù)。本研究采用尊嚴(yán)療法對(duì)46例晚期癌癥病人進(jìn)行護(hù)理，對(duì)比常規(guī)護(hù)理，對(duì)兩組病人護(hù)理前后尊嚴(yán)水平進(jìn)行評(píng)估，研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后研究組病人除社會(huì)支持得分無(wú)明顯變化，其他維度評(píng)分及總分均較護(hù)理前降低，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示在晚期癌癥臨終護(hù)理中應(yīng)用尊嚴(yán)療法可有效緩解尊嚴(yán)受損情況，提高病人尊嚴(yán)水平。分析原因主要在于：傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理病人多處于被動(dòng)接受狀態(tài)，缺乏針對(duì)性，且忽略了病人自身心理需求。晚期癌癥病人在已知自身病情的情況下需要承受來(lái)自身心的巨大損傷以及對(duì)死亡的恐懼等，極易出現(xiàn)無(wú)望、抑郁而自殺的情況。這種情況下急需喚醒病人生存意志，而通過(guò)尊嚴(yán)療法考慮病人軀體癥狀困擾進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，有效緩解其心理及生理困擾，另一方面通過(guò)回憶最有意義的事及內(nèi)心最牽掛的人，通過(guò)溝通交流使病人感覺(jué)被尊重被需要，找尋自我存在價(jià)值，喚醒其生存意愿，進(jìn)而有效緩解晚期癌癥病人尊嚴(yán)受損情況，提高病人尊嚴(yán)水平。

3.2 晚期癌癥臨終護(hù)理中應(yīng)用尊嚴(yán)療法可緩解病人的心理痛苦

晚期癌癥病人除承受著生理上巨大痛苦外，還需要承受著精神上的巨大壓力，對(duì)死亡的恐懼、對(duì)親人的不舍、對(duì)疾病治愈的無(wú)望等均導(dǎo)致病人心理上發(fā)生著巨大改變，焦慮、抑郁是最為常見(jiàn)的心理問(wèn)題[9]。羅志芹等[10]在研究中指出，晚期癌癥病人中均伴有嚴(yán)重心理健康問(wèn)題。嚴(yán)重的心理問(wèn)題會(huì)給臨床治療及生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重不良影響，嚴(yán)重者甚至自殺等嚴(yán)重后果。因而，需重視晚期癌癥病人心理問(wèn)題的護(hù)理。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人護(hù)理前均伴有中重度心理痛苦，經(jīng)護(hù)理后研究組病人心理痛苦評(píng)分明顯低對(duì)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示在晚期癌癥臨終護(hù)理中應(yīng)用尊嚴(yán)療法可有效緩解病人心理痛苦程度。主要原因在于尊嚴(yán)療法重視與病人溝通，了解病人生理上及心理上需求，真誠(chéng)耐心傾聽(tīng)病人內(nèi)心想法，并給予病人有效引導(dǎo)與鼓勵(lì)，緩解疾病與死亡給病人帶來(lái)的心理壓力，進(jìn)而減輕病人心理痛苦程度。

3.3 晚期癌癥臨終護(hù)理中應(yīng)用尊嚴(yán)療法對(duì)病人死亡態(tài)度的影響

癌癥晚期病人不僅要承受病痛折磨，還要承受著臨近死亡的威脅，感受著生命逐漸走向終結(jié)，很多病人不能科學(xué)看待死亡，明顯回避臨終或死亡相關(guān)問(wèn)題，不愿意接受生命即將終結(jié)的現(xiàn)實(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組癌癥晚期病人對(duì)死亡態(tài)度逃避、恐懼、逃離接受的評(píng)分均較高，接受評(píng)分均較低，但經(jīng)護(hù)理后研究組癌癥病人恐懼死亡、逃避死亡、逃離接受態(tài)度評(píng)分均較護(hù)理前降低，且低于對(duì)照組，而自然接受與趨近接受態(tài)度評(píng)分均較護(hù)理前升高，且高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示在晚期癌癥臨終護(hù)理中應(yīng)用尊嚴(yán)療法可幫助病人坦然面對(duì)死亡。主要原因在于應(yīng)用尊嚴(yán)療法在緩解病人軀體癥狀的同時(shí)，利用回憶與內(nèi)心牽掛勾起生存意愿，給予病人尊重與被需要，幫助病人有尊嚴(yán)且有意義地走完人生最后階段，使病人能夠了無(wú)遺憾、坦然、平和地面對(duì)死亡。

4 小結(jié)

綜上所述，在晚期癌癥臨終護(hù)理中應(yīng)用尊嚴(yán)療法對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理，給予病人尊重與被需要感，可有效緩解晚期癌癥病人尊嚴(yán)受損情況，提高病人尊嚴(yán)水平，減輕病人心理痛苦程度，幫助病人能夠了無(wú)遺憾、坦然、平和地面對(duì)死亡。