王鳳娟,荊小奚,許冰蕊,顏環(huán)菊,肖燕萍

廈門大學附屬第一醫(yī)院，福建 361003

壓力性損傷是一個全球性的問題，其發(fā)病率一直保持在較高水平。針對不同病人壓力性損傷的患病率和發(fā)生率，目前我國尚未見全國性調研。2016年7月，我院傷口造口小組對全院進行了一次系統(tǒng)的壓力性損傷現(xiàn)患率和橫斷面調查，發(fā)現(xiàn)全院壓力性損傷的發(fā)生率為1.44%，其中獲得性壓力性損傷占比為93.75%，以骶尾部發(fā)生率最高，占比62.50%，多為老年病人，年齡為(78.8±14.6)歲，臥床病人占比79.17%，由此可見壓力性損傷主要發(fā)生于長期臥床的老年病人。國家壓瘡咨詢委員會認為45%的壓力性損傷完全可以預防。目前，主要的預防措施是全面、科學地評估壓力性損傷的危險性，有效地翻身和使用減壓裝置，如氣墊床、柔性防壓墊、防壓枕等[1-4]。研究表明，減壓床墊作用下，4 h翻身1次，不僅不會增加壓力性損傷和肺炎的發(fā)生率，還可提高病人睡眠效果，促進精力和體力的恢復，減輕護理人員和陪護的翻身工作壓力和強度[5-6]。老年醫(yī)學病房的病人主要表現(xiàn)為高齡、長期臥床、病情復雜多變。針對壓力性損傷預防目前仍按照每隔2 h翻身。據(jù)統(tǒng)計，在老年醫(yī)學病房住院的病人中，80歲以上高齡的病人占比93%；長期臥床無法自主翻身的老年病人約占72.28%，臥床病人每人每日翻身占用時間為(22.77±6.87)min，護理工作時長占比約31.9%。為減輕病房護士翻身工作壓力，提出循證研究問題：使用減壓裝備的老年臥床病人4 h翻身間隔時間管理是否會增加壓力性損傷的發(fā)生率？就此問題進行循證，并進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、螞蟻圖書館、中國知網、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫收集關于研究減壓床墊延長老年病人翻身間隔時間的中英文文獻，檢索時限為建庫至2020年7月1日。中文檢索策略：(“老年病人” OR“高齡病人”)AND(“減壓床墊” OR“氣墊床” OR“防壓瘡床墊”)AND(“翻身頻率” OR“翻身間隔時間” OR“翻身時間” OR“翻身頻次”)AND("壓力性損傷” OR“壓瘡” OR“壓力性潰瘍” OR“褥瘡”)。英文檢索策略：("geriatric patient" OR"elderly patients")AND("pressure-reducing mattress" OR"support surfaces" OR"overlay" OR"mattress")AND("turn" or"reposition" OR"repositioning" OR"intervals" OR"repositioning schedules" OR"repositioning frequency" OR"weight shifts" OR"turn hours" OR"repositioning hours")AND("pressure ulcer" OR"pressure sore" OR"bed sore" OR"pressure injury" OR"decubitus ulcer")。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①研究類型：隨機對照試驗(RCT)。②研究對象：老年病人；有壓力性損傷的風險(Braden評分≤14分)，但無現(xiàn)存壓力性損傷的病人；所有使用有減壓作用床墊的病人；住院時長≥3 d的病人。③干預措施:試驗組>2 h翻身間隔時間1次；對照組常規(guī)2 h翻身1次。④主要結局指標為壓力性損傷的發(fā)生情況，次要結局指標為護理工作量、病人滿意度、舒適度、肺炎和泌尿系感染發(fā)生率。

1.2.2 排除標準

①無法獲取全文。②存在臥床病人制動時間>4 h；存在皮膚損傷的病人。

1.3 文獻篩選

將所有獲得的文獻導入NoteExpress軟件，去除重復及綜述類文獻。2名研究者獨立對剩余文獻進行篩選，對符合納入標準的文獻，提取包括作者、發(fā)表年份、研究分析對象、年齡、隨訪時間、樣本量、翻身間隔時間、結局指標(病人發(fā)生壓力性損傷的情況、護理工作量、病人滿意度、舒適度、肺炎和泌尿系感染發(fā)生率)等數(shù)據(jù)，經過交叉檢查，確保數(shù)據(jù)正確。如果2名研究者在文獻檢索和選擇過程中意見不一致，可以咨詢第3名研究者并作出決定。

1.4 文獻質量評價

采用Cochrane循證醫(yī)學中心的質量評價標準[7]進行文獻質量評價。評價結果分為3級:A級為小偏倚風險；B級為中等偏倚風險；C級為高偏倚風險。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用RevMan 5.1軟件進行數(shù)據(jù)分析。各研究間的異質性采用χ2檢驗結合I2進行判斷，若P>0.05，I2<50%，表明各研究間統(tǒng)計學異質性可接受，選擇固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.05，I2≥50%，表明各研究間存在統(tǒng)計學異質性，選擇隨機效應模型進行Meta分析，并行敏感性分析。無法判斷異質性來源時及無法進行效應量的合并時，進行描述性分析。對于二分類變量，計算風險比(risk ration，RR)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關文獻863篇，其中，中文271篇，英文592篇，通過NoteExpress軟件去重，剔重210篇，排除綜述類102篇，剩余551篇。閱讀題目、摘要后剔除530篇；閱讀全文排除非RCT研究且內容不符共21篇，最終納入9篇文獻[8-16]，其中中文6篇，英文3篇。入選文獻共提取研究樣本2 554例，其中4 h翻身間隔時間組848例，2 h翻身間隔時間組897例，3 h翻身間隔時間組594例，6 h翻身間隔時間組215例。9篇文獻[8-16]均涉及使用減壓床墊的老年臥床病人翻身間隔時長4 h與對照組的比較；5篇文獻[9,11-12,14,16]設置3 h翻身間隔時間組，2篇文獻[13-14]設置6 h翻身間隔時間組。

2.2 納入文獻基本情況(見表1)

表1 納入文獻基本情況

2.3 納入文獻質量評價結果(見表2)

表2 納入文獻的質量評價

9篇文獻進行質量評價后，均評為B級。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 臥減壓床墊老年病人對照組與4 h翻身間隔時間組壓力性損傷發(fā)生情況

9篇文獻中共提取4 h翻身間隔時間組樣本數(shù)848例，對照組樣本數(shù)897例。4 h翻身間隔時間組和對照組對壓力性損傷發(fā)生的陽性指標進行異質性分析：I2=0%，選用固定效應模型進行Meta分析，RR=1.08[95%CI(0.81，1.44)，Z=0.51，P=0.61]，表明4 h翻身間隔時間組與對照組無統(tǒng)計學差異，見圖1。

圖1 臥減壓床墊老年病人對照組與4 h翻身間隔時間組壓力性損傷發(fā)生的Meta分析

2.4.2 臥減壓床墊老年病人對照組與3 h翻身間隔時間組壓力性損傷發(fā)生情況

對照組與3 h翻身間隔時間組比較有5篇[9,11-12,14,16]文獻。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較小(P=0.25，I2=26%)，采用固定效應模型，RR=0.95[95%CI(0.66，1.36)，Z=0.27，P=0.79]，說明使用減壓床墊的老年病人對照組與3 h翻身間隔時間組比較，差異無統(tǒng)計學意義。具體見圖2。

圖2 臥減壓床墊老年病人對照組與3 h翻身間隔時間組壓力性損傷發(fā)生的Meta分析

2.4.3 臥減壓床墊老年病人3 h與4 h翻身間隔時間壓力性損傷發(fā)生的影響

4 h與3 h翻身間隔時間組比較的有4篇文獻[7，11-12,14,16]。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較大(P=0.04，I2=61%)，采用隨機效應模型，RR=1.49[95%CI(0.43,5.16)，Z=0.63，P=0.53]，說明使用減壓床墊的老年病人4 h與3 h翻身間隔時間組比較差異無統(tǒng)計學意義。具體見圖3。

圖3 臥減壓床墊老年病人4 h與3 h翻身間隔時間組壓力性損傷發(fā)生的Mata分析

2.4.4 臥減壓床墊老年病人對照組與4 h翻身間隔時間組護士工作量及病人滿意度情況

其中1篇文獻[8]比較了使用減壓床墊后4 h翻身間隔時間組和對照組護士的工作量和病人的滿意度。研究顯示：4 h翻身間隔時間組每天護理工作量和總護理工作量顯著低于對照組(P<0.05)，每例病人每天可節(jié)省護理工作量40 min。4 h翻身間隔時間組和對照組的滿意率分別為84.00%和52.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4.5 對照組、3 h和4 h翻身間隔時間組對并發(fā)癥發(fā)生率及舒適度的影響

其中1篇文獻[9]比較了使用減壓床墊后對照組、3 h和4 h翻身間隔時間組對肺炎和泌尿系感染發(fā)生率的影響，研究顯示對照組、3 h和4 h翻身間隔時間組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2篇文獻[9,12]進行了對照組、3 h和4 h翻身間隔時間組對病人舒適度的調查，結果顯示4 h翻身間隔時間組可在一定程度上提高病人的舒適度。

3 討論

3.1 納入文獻的質量評價

本研究納入的文獻質量均為B級，存在一定偏倚。有5篇文獻[10,12,14-16]說明了具體的隨機方法，其余研究隨機方法尚不明確。大多數(shù)文獻研究沒有明確說明應用盲法，也沒有說明隨機方案的分配方式和分配隱藏，大大降低了文獻的質量水平。各組間對比基線一致，具有一定可比性。

3.2 臥減壓床墊老年病人4 h翻身間隔時間的適用意義

本研究Meta分析結果顯示，老年臥床病人使用減壓床墊時，最佳翻身間隔時間是4 h，其與對照組和3 h翻身間隔時間組相比，壓力性損傷發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。而從成本效益分析，4 h翻身間隔時間組明顯優(yōu)于對照組。鐘玉玲等[8]研究顯示，4 h翻身間隔時間組每天護理工作量和總護理工作量與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義，計算發(fā)現(xiàn)每例病人每天可節(jié)省護理工作量40 min，4 h翻身間隔時間組和對照組的滿意率分別為84.00%和52.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。臨床上使用的減壓床墊各式各樣，《國際壓力性損傷預防和治療指南(2014年)》建議，應根據(jù)減壓床墊的特點確定翻身間隔[17]。目前，臨床上最常用的是氣墊床。有研究分別對長期臥氣墊床的高齡病人延長夜間翻身間隔至4 h，歷經15 d，均未增加壓力性損傷的發(fā)生率，且減少了護理工作量，差異有統(tǒng)計學意義[18-19]。氣墊床主要是通過交替充放氣改變受壓點，分散身體各部位的壓力，縮小受壓面積，提高皮膚抗摩擦力，提升病人舒適度[20-22]。氣墊床的應用達到了降低壓力性損傷風險的效果，并提高了病人滿意度，緩解病人的不舒適[23]。張玉紅等[24]的Meta分析結果也支持4 h翻身間隔時間的適用性。在本研究中，1篇文獻[9]報告了不同翻身間隔時間對并發(fā)癥(肺炎和泌尿系統(tǒng)感染)發(fā)病率的影響。結果顯示對照組、3 h和4 h翻身間隔時間組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。綜合分析醫(yī)院管理成本、并發(fā)癥發(fā)生率、各類人群的滿意度、護士工作量以及病人舒適度等方面，考慮4 h翻身活動時間間隔為最佳。

4 小結

本研究因為語種的限制，在一定程度上存在發(fā)表偏倚。在臨床實際工作中，針對不同病種和疾病現(xiàn)狀的病人，翻身間隔時間的不同可能會影響如肺炎、尿路感染等的發(fā)生率，以及影響病人的主觀舒適度和滿意度，因此，需要增加這類結局指標來驗證4 h翻身間隔的適用性。受原始數(shù)據(jù)限制，無法比較分析體質指數(shù)、翻身維持角度、翻身方式及其他預防措施等對壓力性損傷的影響。提示今后的研究需考慮以上問題，進行更為科學的隨機對照試驗。目前關于管理壓力性損傷預防的最佳證據(jù)總結報道較少。接下來，將通過對指南、Meta分析、專家共識等進行證據(jù)總結，對壓力性損傷的預防進行最佳證據(jù)總結，以期為臨床上有效預防壓力性損傷提供循證依據(jù)。