郭美群，李建剛，陳 程，傅賢生，張春光，金利琴，陳如法，謝亞羽，葛閩霞

(杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 杭州 311251)

慢性心力衰竭是多種心血管疾病的最終階段，有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、住院率高、死亡率高等特點，往往嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時給家庭和社會都帶來了一定的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。經(jīng)常規(guī)治療后，大部分心衰患者臨床癥狀可以得到緩解，但仍存在較高的復(fù)發(fā)率、再入院率，部分患者失去社會價值，故需輔以有效干預(yù)措施，提高生活質(zhì)量，幫助其改善預(yù)后。2018中國心衰診治指南推薦，長期康復(fù)治療可以提高心衰患者的運動耐量、改善心功能，在患者病情允許的情況下，需要為心衰患者提供個性化的、符合患者實際情況的心臟康復(fù)計劃。本文對比分析穩(wěn)定性慢性心力衰竭患者運動康復(fù)前后的心功能、生活質(zhì)量及體能等數(shù)據(jù)變化，探討運動康復(fù)對穩(wěn)定性慢性心力衰竭的治療效果，以期為進一步臨床干預(yù)提供有效參考方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年8月—2019年12月在蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院進行相關(guān)治療的穩(wěn)定性慢性心力衰竭患者作為研究對象，均NYHA分級Ⅰ～ Ⅲ 級，符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性心力衰竭的定義和標(biāo)準(zhǔn)，排除急性冠脈綜合征早期、致命性心律失常、急性心力衰竭(血流動力學(xué)不穩(wěn)定)、未控制的高血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌炎和心包炎、有癥狀的主動脈狹窄、嚴(yán)重梗阻性肥厚型心肌病、急性全身性疾病、未控制的糖尿病、血栓性靜脈炎、心內(nèi)血栓、存在肢體功能障礙而限制運動者，所有患者均自愿參加。共入組89例患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組44例與康復(fù)組45例，有9例患者因各種因素退出追蹤隨訪，包括對照組4例、康復(fù)組5例。對照組中男19例，女21例，年齡46～78歲，合并高血壓21例、糖尿病19例；康復(fù)組中男22例，女18例，年齡48～75歲，合并高血壓22例、糖尿病18例；2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)，見表1。 本研究經(jīng)杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入選患者均知情同意。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 藥物治療 兩組均接受常規(guī)抗心衰的優(yōu)化藥物治療，即利尿、強心、擴血管、β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system，RAS)阻滯劑等基礎(chǔ)藥物治療，合理控制血壓、血糖和血脂等。所有患者每月進行電話或者門診隨訪觀察，進行相應(yīng)評估和治療指導(dǎo)，隨訪6個月后再次進行相關(guān)指標(biāo)的全面評估。

1.3 康復(fù)治療 康復(fù)組在接受常規(guī)治療待病情相對穩(wěn)定后進行運動康復(fù)訓(xùn)練。運動康復(fù)前，按照美國心肺康復(fù)學(xué)會(American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR)的危險分層標(biāo)準(zhǔn)對患者進行運動危險分層評估，并根據(jù)評估結(jié)果給予合理強度的運動處方指導(dǎo)，強調(diào)患者安全、康復(fù)方案個體化、優(yōu)化患者轉(zhuǎn)歸，爭取以最小的風(fēng)險取得最大程度的獲益。評估結(jié)果顯示，康復(fù)患者中低危10例、中危21例、高危9例，進行針對性運動指導(dǎo)，低強度者11例、中強度26例、高強度3例。對照組主要以優(yōu)化藥物治療為主，沒有進行需要器械輔助的相關(guān)康復(fù)治療。

早期基本運動以床邊坐位訓(xùn)練或者步行有氧訓(xùn)練為主，逐漸過渡到訓(xùn)練室康復(fù)，出院后過渡到家庭康復(fù)為主的康復(fù)模式，運動時間、強度和模式由短時、低強度和反復(fù)多次簡單運動開始，間斷根據(jù)6分鐘步行試驗(6-minute walk test，6MWT)或運動平板評估靶心率。每次運動康復(fù)包括準(zhǔn)備活動5～10 min、基本運動30～45 min和整理活動5～10 min三部分，每周運動次數(shù)3～5次。

床邊康復(fù)基本運動項目主要以床邊功率車、肢體主動或被動運動、握力器、呼吸肌訓(xùn)練等為主，訓(xùn)練室康復(fù)基本運動項目有功率車、彈力帶、啞鈴、拋接球等，家庭康復(fù)基本運動項目有步行、慢跑、彈力帶、啞鈴、拋接球等。運動療法大多包含有氧運動、抗阻運動、柔韌性訓(xùn)練等不同方式進行合理組合。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心功能指標(biāo) 運動康復(fù)治療前和治療后6個月，分別使用超聲診斷儀測定患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末徑(LVED)，靜脈血B型尿鈉肽(BNP)。

1.4.2 生活質(zhì)量評估 運動康復(fù)治療前和治療后6個月，分別采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷表(MLHF-Q)評價患者生活質(zhì)量。量表包括21項評估內(nèi)容，主要是評估近1月內(nèi)心衰對患者生活質(zhì)量的影響程度，滿分105分，分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越差。

1.4.3 體能評估 運動康復(fù)治療前和治療后6個月，分別通過6MWT、抓背試驗評估患者的體能。6MWT是通過測定6分鐘步行距離來評定慢性心衰患者的運動耐力，評價心衰嚴(yán)重程度和療效；抓背試驗評估是一種簡易實用的評估關(guān)節(jié)活動度和身體柔韌性的方法。

2 結(jié)果

入組時，2組患者的心功能參數(shù)、生活質(zhì)量量表評分、體能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)；干預(yù)6個月后，康復(fù)組的BNP水平、MLHF-Q評分、6MWT、抓背試驗結(jié)果均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后2組患者各項觀察指標(biāo)比較

3 討論

心臟康復(fù)的發(fā)展歷史已有200年，經(jīng)歷了由否認(rèn)、質(zhì)疑到普遍接受并大力推廣的過程。心臟康復(fù)是融合心血管醫(yī)學(xué)、運動醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)醫(yī)學(xué)、心理醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)的專業(yè)治療體系，以整體醫(yī)學(xué)評估為基礎(chǔ)，通過五大核心處方聯(lián)合干預(yù)，為心血管疾病患者提供全面和全程管理服務(wù)。心臟康復(fù)的主要適應(yīng)癥有慢性穩(wěn)定型冠心病、急性心肌梗死病情穩(wěn)定后、經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)后、慢性穩(wěn)定型心力衰竭、心臟瓣膜置換術(shù)后、心臟起搏器植入術(shù)后、冠狀動脈旁路移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后、外周動脈疾病，以及有冠心病危險因素(高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等)等。

本研究結(jié)果顯示，治療6個月后，康復(fù)組較對照組BNP水平下降更明顯、MLHF-Q分值下降幅度更大、6分鐘步行距離提高更顯著，可見運動康復(fù)對于穩(wěn)定性慢性心力衰竭患者的心功能、生活質(zhì)量及體能的改善有著積極的促進作用。分析原因可能為：(1)康復(fù)運動可以增加人體肌肉含量，提高肌力，提高患者的運動耐力；(2)康復(fù)運動能夠使得RAS活性及心交感神經(jīng)張力降低，降低血壓，靜息心率減慢，有助于逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)；(3)有氧訓(xùn)練有利于血管內(nèi)皮細(xì)胞合成血管內(nèi)皮生長因子，促進心肌、骨骼肌等部位的血管新生，改善臟器的功能；(4)康復(fù)運動可以改善患者關(guān)節(jié)活動度、身體的靈活性，整體平衡能力及柔韌度都可以得到不同程度的改善，提高體能，從而進一步提高生活質(zhì)量；(5)康復(fù)運動能夠增加社交活動，緩解患者的焦慮情緒，使患者的生活狀態(tài)更為積極豐富，改善家庭氛圍，幫助患者盡快回歸社會，體現(xiàn)個人價值。本研究中，治療后，康復(fù)組的LVED、LVEF較對照組雖然有所改善，但沒有顯著差異，可能與隨訪觀察時間短、年齡偏大者運動強度有待進一步提高等相關(guān)。

綜上，優(yōu)化基礎(chǔ)藥物聯(lián)合運動康復(fù)在提升慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的心功能、改善生活質(zhì)量、提高體能等方面的效果均要比單純的藥物治療有一定的優(yōu)勢。心臟康復(fù)和預(yù)防的蓬勃發(fā)展，使得心血管疾病的發(fā)生率、死亡率、再入院率明顯下降，患者的生活質(zhì)量和抑郁狀態(tài)改善率顯著提高，心臟康復(fù)日益成為決定醫(yī)療質(zhì)量及患者生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。開展心臟康復(fù)硬性條件要求低、投入成本低、簡單易行、相對獲益大，是一項值得在基層醫(yī)院推廣的綜合性治療措施。