黃啟鴻，吳 昊，叢德剛，施 偉，劉克元，陳 柯，宋紹輝

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 心胸外科，浙江 杭州 310015)

胸腔鏡術(shù)后留置胸腔引流管已成為一種常規(guī)操作，其主要目的是將胸腔內(nèi)殘余的氣體及液體排出體外，以減輕對心肺組織的壓迫。目前，臨床上對胸腔鏡術(shù)后留置胸管的管徑粗細存在一定爭議。部分研究者認為胸管管徑過粗會增加術(shù)后疼痛感，影響患者咳嗽咳痰及早期下床活動，從而增加肺部感染及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率。另有研究者則認為胸管管徑過細容易導(dǎo)致引流管阻塞，造成術(shù)后引流不暢。我們基于加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的理念，從術(shù)后有效的疼痛管理出發(fā)，將28 F胸管與7 F中心靜脈導(dǎo)管相結(jié)合的序貫引流法用于術(shù)后胸腔引流，獲得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月—2020年12月在我院進行單孔胸腔鏡下肺葉切除及淋巴結(jié)清掃的118例肺癌患者臨床資料，將術(shù)后胸腔同時留置胸管及中心靜脈導(dǎo)管者納入觀察組，共62例，單純留置胸管者納入對照組，共56例。觀察組中男34例，女28例，年齡22～78歲，行肺上葉切除術(shù)33例，肺中葉切除術(shù)8例，肺下葉切除術(shù)21例。對照組中男23例，女33例，年齡28～79歲，行肺上葉切除術(shù)27例，肺中葉切除術(shù)6例，肺下葉切除術(shù)23例。2組患者的性別、年齡及肺葉切除部位差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)病理活檢或術(shù)中經(jīng)快速冰凍診斷為肺癌，具有行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃的手術(shù)指征；②行單個肺葉切除的患者；③術(shù)前身體一般狀況良好，認知與表達能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已患有可引起疼痛的疾?。虎诜闻c胸膜嚴重粘連、腫瘤侵犯胸壁組織的患者；③術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸或二次手術(shù)進胸的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者及家屬知情同意。

1.2 臨床處理 所有患者于腋前線第4或第5肋間做一長約5 cm的切口進胸，行單孔胸腔鏡手術(shù)。對照組于切口靠外處放置28 F胸腔引流管一根，予4-0魚骨線逐層縫合肌肉及皮下組織，予3-0可吸收倒刺線縫合皮膚，皮膚外預(yù)留一定長度的縫線用于拔管后收緊切口，待術(shù)后患者咳嗽時胸腔引流瓶無氣泡漏出且24 h液體引流量小于100 mL后復(fù)查胸片，除外氣胸及明顯胸腔積液后予拔除胸管。觀察組同法于切口處放置28 F胸腔引流管一根，另于腋后線第7肋間留置中心靜脈導(dǎo)管一根，予絲線縫合固定并夾管，待術(shù)后患者咳嗽時胸腔引流瓶無氣泡漏出且24 h液體引流量小于300 mL后復(fù)查胸片，確認無氣胸后予拔除胸管，同時開放中心靜脈導(dǎo)管外接引流袋繼續(xù)引流積液，每日定期予生理鹽水沖管及注射器抽吸，待胸腔24 h液體引流量小于100 mL且無氣體抽出后拔除中心靜脈導(dǎo)管。

兩組患者手術(shù)結(jié)束后即開始給予枸櫞酸舒芬太尼自控式鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛治療，劑量為1.5～2 μg/h，2天后撤泵。撤泵后若患者疼痛評分>3分，則間斷給予氟比洛芬酯等靜脈止痛藥物鎮(zhèn)痛，每日給藥前再次對患者進行疼痛評估，待疼痛評分≤3分時停用靜脈止痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評分 術(shù)后第1～4天，每天采用數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)對患者進行疼痛評估，評分范圍為0～10分，分數(shù)越高代表疼痛越劇烈。

1.3.2 置管時間 觀察組分別記錄胸管及中心靜脈導(dǎo)管留置時間，對照組記錄胸管留置時間。

1.3.3 靜脈止痛藥物使用時間 記錄手術(shù)結(jié)束至所有靜脈止痛藥物停用的時間。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、肺不張、皮下氣腫、切口愈合不良的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理?？傮w服從正態(tài)分布的計量資料組間比較采用檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后第1天，觀察組與對照組的NRS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)；術(shù)后第2～ 4天觀察組患者的NRS疼痛評分、置管時間及靜脈止痛藥物使用時間顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。見表1。 術(shù)后，觀察組肺部感染、肺不張、切口愈合不良的發(fā)生率分別為8.06%、9.68%、1.61%，均低于對照組(23.21%、25.00%、12.50%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=5.224、4.908、3.930，均<0.05)；觀察組的皮下氣腫發(fā)生率(8.06%)與對照組(16.07%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(=1.804，=0.178)。

表1 兩組患者NRS疼痛評分、置管時間及靜脈止痛藥物使用時間比較

3 討論

術(shù)后疼痛是影響胸腔鏡肺癌手術(shù)患者快速康復(fù)的重要原因，而胸腔引流管管徑粗細與患者術(shù)后疼痛密切相關(guān)。臨床上常用的胸管管徑為16～32 F，其對應(yīng)直徑約為5～10 mm。傳統(tǒng)觀念認為粗管徑引流管引流效果好，因其不易堵管，能夠保證手術(shù)后的通暢引流。但隨著ERAS理念的不斷引入和發(fā)展，越來越多的學(xué)者認識到適當(dāng)縮小引流管的管徑能夠有效減輕術(shù)后疼痛，更有利于患者術(shù)后康復(fù)。劉錚等在胸腔鏡肺葉切除術(shù)后使用小兒18F胸管進行引流，發(fā)現(xiàn)引流管管徑縮小后能夠有效降低患者術(shù)后疼痛及縮短止痛藥物使用時間。更有學(xué)者嘗試單純應(yīng)用8F引流管甚至管徑更細的中心靜脈導(dǎo)管進行術(shù)后引流，發(fā)現(xiàn)能夠明顯提升患者的術(shù)后舒適度，但引流管過細仍存在一定的堵管風(fēng)險。我們在術(shù)后使用28F胸管聯(lián)合管徑較細的中心靜脈導(dǎo)管進行序貫引流，既避免了術(shù)后早期引流量多時因管徑過細導(dǎo)致的引流不暢問題，又解決了因管徑過粗且長時間留置導(dǎo)致的疼痛問題。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天絕大多數(shù)患者處于未拔管狀態(tài)，且兩組患者的疼痛評分無明顯差異，說明觀察組額外留置的中心靜脈導(dǎo)管并未增加患者的術(shù)后疼痛感。徐亮亮認為中心靜脈導(dǎo)管管徑細，材質(zhì)柔軟，有利于置管患者主動進行咳嗽鍛煉，拔管后不易滲入空氣，能降低氣胸的發(fā)生率。術(shù)后第2天時，觀察組有大量患者拔除了胸管，在胸腔僅有中心靜脈導(dǎo)管留置情況下，其疼痛評分明顯低于對照組，這說明引流管的粗細與患者術(shù)后疼痛程度具有明顯的正相關(guān)性。Tanaka和Li等認為，胸管管徑越粗，對肋間神經(jīng)及膈肌的壓迫或刺激越大，更容易導(dǎo)致胸痛。

本研究中，觀察組患者術(shù)后肺部感染及肺不張的發(fā)生率明顯低于對照組，原因可能為觀察組患者在早期拔除胸管后疼痛情況改善，有利于進行有效的咳嗽排痰及呼吸功能鍛煉，這與何君玲等觀點相同。本研究結(jié)果顯示細引流管更有利于引流管切口愈合。楊梅等比較了16 F和28 F胸管行胸腔引流后切口的愈合情況，發(fā)現(xiàn)粗管的預(yù)置線容易造成引流管口皮膚壞死甚至感染，而細管由于不需要預(yù)置線能夠增加引流管口的一期愈合率。皮下氣腫是胸管留置后的常見并發(fā)癥，與患者皮下組織疏松、引流不暢及引流管縫合固定不佳等因素有關(guān)。本研究中，早期拔除胸管并未增加患者術(shù)后皮下氣腫的發(fā)生率，這與范天瓊等的研究結(jié)果一致。

綜上所述，在胸腔鏡肺癌術(shù)后采用胸管及中心靜脈導(dǎo)管進行胸腔序貫引流，能夠顯著減輕患者術(shù)后疼痛，降低術(shù)后肺部感染及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率，對促進患者術(shù)后快速康復(fù)具有積極的臨床意義。