張 沖，張學昌，馮園園，黃秀麗，宋 平,侯文才

髕骨是人體最大的籽骨，前面組織覆蓋較少，股四頭肌腱膜覆蓋髕骨后向下延伸形成髕韌帶。髕骨與其周圍的韌帶共同構成伸膝裝置，骨折后恢復不良可嚴重影響膝關節(jié)的活動，進而導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎。切開復位克氏針張力帶內固定是治療髕骨骨折的常用方法[1]，但存在克氏針滑動、張力帶固定失效、骨折不愈合等嚴重并發(fā)癥。近年來切開復位金屬骨針張力帶內固定治療髕骨骨折因具有固定可靠、患者可早期功能鍛煉等優(yōu)點，逐漸應用于臨床。2017年2月～2020年2月，我們采用金屬骨針張力帶內固定治療39例髕骨骨折患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組39例，男25例，女14例，年齡25～75歲。均為閉合骨折，骨折處分離均0.3 cm。左側30例，右側9例。骨折AO分型：A型1例，B型1例，C型37例。合并傷：橈骨遠端骨折2例，骨盆骨折1例。合并癥：高血壓病6例，糖尿病5例，冠心病3例，腦血管病3例。致傷原因：車禍傷20例，摔傷19例。骨折類型：橫斷行25例，粉碎性11例，縱行1例，撕脫型2例。傷后至手術時間3～12 d。

1.2 術前準備完善術前常規(guī)檢查，了解患者身體一般狀況。所有患者入院后給予雙下肢氣壓治療，抬高患肢，皮下注射低分子肝素鈉預防血栓，膝關節(jié)給予冷敷24 h，口服中藥活血化瘀，肌肉靜力與動力功能鍛煉相結合。口服利血平的高血壓病患者術前1周停藥；口服阿司匹林患者術前停藥；糖尿病患者術前控制空腹血糖≤8.3 mmol/L。

1.3 手術方法氣管插管全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊咂脚P位，患肢大腿近端安放氣囊止血帶。驅血后取膝關節(jié)前側縱向切口，顯露骨折端，略屈曲膝關節(jié)，在骨折端邊緣剝離骨膜0.5 cm左右，清理關節(jié)腔內凝血塊及細碎骨折塊，生理鹽水沖洗關節(jié)腔。使下肢伸直，復位髕骨骨折處，先使表面骨折線復位平整，使用復位巾鉗上下夾持髕骨兩極以維持復位。C臂機透視復位滿意后，在髕骨上極縱向切開部分股四頭肌腱至髕骨骨質，沿切口順行打入2枚金屬骨針，盡量使其位于髕骨縱軸的中心略偏下處(約在髕骨表面下0.5 cm)。打入金屬骨針后，若透視發(fā)現(xiàn)髕骨關節(jié)面內側不平，可松開部分復位巾鉗扣齒，沿骨折處裂開的關節(jié)囊擴張部分韌帶并伸入食指指腹輔助復位，使關節(jié)面平滑，然后扣緊復位巾鉗維持復位。透視金屬骨針位置，滿意后使用18號鋼絲穿過金屬骨針尾端圓孔向下繞過金屬骨針另一端呈“8”字，先使用2把血管鉗夾持鋼絲擰緊，此時如果金屬骨針尾孔端未貼近髕骨骨質，可敲擊尾端使其靠近髕骨骨質處，然后使用尖嘴鉗加壓。C臂機透視滿意后，手動折斷金屬骨針尾端，使用金屬骨針剪斷器沿金屬骨針尖端滑入后剪斷多余的金屬骨針。伸屈活動膝關節(jié)檢查固定效果，生理鹽水沖洗，在切口外上方3 cm左右另開口，放置1根負壓引流管，縫合骨折線周圍腱膜，修復縫合髕骨表面斷裂腱膜，使鋼絲埋于腱膜下，逐層縫合皮膚。

1.4 術后處理給予抗生素1次預防感染。密切觀察患肢小腿腫脹情況，給予鎮(zhèn)痛、消腫等對癥治療，必要時檢查D-二聚體或下肢動靜脈超聲排除深靜脈血栓,行雙下肢氣壓治療并使用低分子肝素鈉預防血栓。術后24 h內患處給予冷療，術后第2天拔除引流管。麻醉作用消退后開始踝泵功能鍛煉、踝關節(jié)主動活動。術后第1天開始股四頭肌等長收縮鍛煉。術后第2天在床上行膝關節(jié)活動，使用CPM機輔助膝關節(jié)持續(xù)被動運動。1周后開始扶拐下地，2周后開始在床旁雙足站立并逐漸扶拐行走。術后1個月開始完全負重行走并雙手扶桌練習下蹲。術后2個月逐漸增加下蹲練習力度。術后3個月視骨折愈合情況不扶桌完全下蹲。術后12個月待骨折愈合良好可取出內固定物，對于無髕骨處異物摩擦感、無活動不適的老年患者，可以不取出內固定物。

1.5觀察指標及療效評價① 膝關節(jié)活動度，骨折愈合情況，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 根據Bostman評分標準評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～14個月。切口均一期愈合，未出現(xiàn)切口感染、裂開等情況。1例術后1周出現(xiàn)小腿腫脹，超聲檢查顯示為下肢肌間深靜脈血栓形成，給予低分子肝素鈉抗凝治療1周后腫脹減退，深靜脈血栓消失。1例術后3周膝關節(jié)腫脹，超聲檢查顯示少量膝關節(jié)積液，未作特殊處理，術后6周復查時腫脹消失。骨折均愈合，時間3～6個月。無鋼絲斷裂、金屬骨針移位情況，未出現(xiàn)髕骨表面異物凸起感、創(chuàng)傷性關節(jié)炎癥狀以及金屬骨針刺激癥狀等并發(fā)癥。內固定物取出時發(fā)現(xiàn)其色澤及光滑度無改變，周圍軟組織無發(fā)暗、壞死，未發(fā)現(xiàn)滑囊形成。末次隨訪時，38例膝關節(jié)屈曲110°～130°，過伸0°～5°；1例屈曲100°，過伸10°；根據Bostman評分標準評價療效：優(yōu)35例，良3例，差1例，優(yōu)良率97.4%。

典型病例見圖1～5。

3 討論

3.1 髕骨骨折常用的治療方法髕骨骨折屬于關節(jié)內骨折，作為伸膝裝置的重要組成部分，其復位愈合的質量直接影響膝關節(jié)的正常活動，手術治療的目的是維持髕骨關節(jié)面解剖學復位與堅強固定，使患者早期功能鍛煉，恢復膝關節(jié)正常功能[2]。臨床上對于髕骨骨折處分離0.3 cm者均建議手術治療，治療方法有：① 克氏針聯(lián)合鋼絲張力帶內固定：該技術成熟，效果可靠[3]。但部分患者出現(xiàn)克氏針移位、滑脫、游走，鋼絲失去張力，骨折端分離，導致髕骨骨折不愈合。② 記憶合金髕骨爪固定：術中需備有冰水；骨折復位后需要有可靠的臨時固定，術中使用復位巾鉗臨時固定時容易遮擋髕骨爪的放置，一般多使用2枚克氏針臨時堅強固定，然后再安放髕骨爪內固定，固定滿意后再去除克氏針，若髕骨爪大小選擇不當與髕骨不匹配，可導致骨折端固定不牢固。因此用記憶合金髕骨爪固定髕骨骨折操作較為復雜，對術者技術水平及經驗要求較高。③ 克氏針雙頭折彎+鋼絲張力帶[3]：克氏針雙頭折彎固定可以避免克氏針松動，但在骨折愈合取出時卻極為費力。④ 鈦纜聯(lián)合錨釘固定：該方法較適合治療髕骨下極粉碎性骨折，術后患者可以早期功能鍛煉同時可顧及骨折固定的穩(wěn)定性[4]，但不適合治療骨折塊較大的髕骨骨折。

圖1 患者，女，55歲，左側髕骨粉碎性骨折，行金屬骨針張力帶內固定治療 A.術前X線片，顯示左側髕骨粉碎性骨折，骨折塊分離明顯;B.術后X線片，顯示骨折復位，關節(jié)面對位良好，金屬骨針內固定位置適中；C.術后1個月X線片，顯示骨折對位良好，骨折線模糊，有骨痂形成，關節(jié)面光滑平整，內固定物無松動，鋼絲無斷裂；D.術后12個月X線片，顯示骨折愈合良好，關節(jié)面平整，內固定物無松動，鋼絲無斷裂 圖2 患者，女，66歲，左側髕骨下極撕脫型骨折，行金屬骨針張力帶內固定治療 A.術前X線片，顯示左側髕骨下極撕脫型骨折;B.術后X線片，顯示骨折復位，關節(jié)面對位良好，金屬骨針內固定位置在位；C.術后12個月X線片，顯示骨折對位良好，骨折愈合，關節(jié)面光滑平整，內固定物無松動，鋼絲無斷裂；D.內固定物取出術后1周X線片，顯示關節(jié)面平滑，骨折愈合好 圖3 患者，女，75歲，左側髕骨粉碎性骨折，行金屬骨針張力帶內固定治療 A.術前X線片，顯示左側髕骨粉碎性骨折;B.術后X線片，顯示骨折復位，關節(jié)面對位良好，金屬骨針內固定位置在位；C.術后1個月X線片，顯示骨折對位良好，骨折線模糊，關節(jié)面光滑平整，內固定物無松動，鋼絲無斷裂；D.術后11個月X線片，顯示關節(jié)面平滑，骨折愈合好 圖4 患者，女，59歲，左側髕骨粉碎性骨折，行金屬骨針張力帶內固定治療 A.術前X線片，顯示左側髕骨粉碎性骨折;B.術后X線片，顯示骨折復位，關節(jié)面對位良好，金屬骨針內固定位置在位，骨折線略分離；C.術后1個月X線片，顯示骨折對位良好，骨折線模糊，關節(jié)面光滑平整，內固定物無松動，鋼絲無斷裂，骨折線分離明顯減??；D.術后12個月X線片，顯示關節(jié)面平滑，骨折愈合好

圖5 患者，女，47歲，右側髕骨粉碎性骨折，行金屬骨針張力帶內固定治療 A.術前X線片，顯示右側髕骨粉碎性骨折;B.術后X線片，顯示骨折復位，關節(jié)面對位良好，金屬骨針交叉內固定位置在位；C.術后1.5個月X線片，顯示骨折對位良好，骨折線模糊，關節(jié)面光滑平整，內固定物無松動，鋼絲無斷裂；D.術后11個月X線片，顯示關節(jié)面平滑，骨折愈合好

3.2金屬骨針張力帶內固定治療髕骨骨折的優(yōu)勢① 金屬骨針有不同粗細規(guī)格可供選擇，其頭端尖銳，尾端預留可折斷設計，為術后去掉尾端提供方便。而且金屬骨針尾端折斷面光滑，在膝關節(jié)大量屈曲運動時可避免釘尾刺激軟組織[5]。本組39例髕骨骨折患者使用金屬骨針張力帶內固定治療，未出現(xiàn)金屬骨針刺激癥狀。② 鋼絲穿過金屬骨針尾孔通過髕骨表面呈“8”字繞過金屬骨針頭端擰緊后，通過金屬骨針的傳導使形成的張力轉化為對骨折端的持續(xù)壓力，在膝關節(jié)大量活動時不會滑脫，避免了張力帶失效[6]。③ 特殊設計的剪斷鉗可在手術固定成功后精準預留金屬骨針頭端的長度，避免過長刺激金屬骨針前端軟組織。④ 金屬骨針固定髕骨骨折強度可靠，可經受金屬疲勞。本組術后未發(fā)現(xiàn)鋼絲斷裂、金屬骨針移位等并發(fā)癥，可使患者早期功能鍛煉。⑤ 金屬骨針的組織相容性好。本組術后取出金屬骨針時發(fā)現(xiàn)其打入時的色澤及光滑度無改變，金屬骨針周圍的軟組織無發(fā)暗、壞死，未發(fā)現(xiàn)滑囊形成。⑥ 適用于粉碎性髕骨骨折。本組11例粉碎性髕骨骨折例患者使用金屬骨針治療術中關節(jié)面復位良好，末次隨訪時膝關節(jié)功能恢復良好。

3.3金屬骨針張力帶內固定治療髕骨骨折的注意事項① 髕骨骨折復位情況單純通過髕骨表面判斷容易導致關節(jié)面復位不佳形成臺階，部分骨折表面解剖學復位，對位對線良好，但關節(jié)面不平整，此時如果骨折處兩側關節(jié)囊完整，可以在一側開小口切開以食指指腹觸摸關節(jié)面判斷關節(jié)面復位的平整性。 ② 在使用金屬骨針擰緊鋼絲形成張力時，要敲擊金屬骨針尾端貼近髕骨骨質，可以使鋼絲緊貼髕骨背面形成張力帶，此時可使鋼絲張力最大化，避免金屬骨針彈性固定。③ 髕骨前部軟組織覆蓋較少，鋼絲擰緊形成的結盡量留于髕骨的上極或下極附近，避免留于髕骨表面，否則容易形成滑囊。

綜上所述，金屬骨針張力帶治療髕骨骨折具有固定可靠、組織相容性好、患者可早期功能鍛煉、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本研究的不足之處：納入的病例較少，隨訪時間較短，未設置同期對照組，仍需做進一步研究總結經驗。