王 濤,王承良,鄭建銀,陳金武

前交叉韌帶(ACL)是最易損傷的韌帶之一，輕微損傷后往往被患者忽視，不能及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療，導(dǎo)致ACL松弛，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和功能受限[1-2]。目前關(guān)節(jié)鏡下射頻攣縮和韌帶重建是治療ACL松弛的常見方法[3-6]。射頻攣縮短期效果良好，但長(zhǎng)期研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，效果會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸丟失，療效不一。ACL重建可恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但術(shù)后可能會(huì)有一定程度的損傷和再發(fā)松弛的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)治療ACL松弛仍然存在爭(zhēng)議[8]。2015年2月～2018年7月，武漢科技大學(xué)附屬華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院骨科在關(guān)節(jié)鏡下采用ACL重建聯(lián)合射頻攣縮和單純射頻攣縮治療43例ACL松弛患者，本研究比較兩種方法的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究43例，根據(jù)治療方法不同將患者分為重建組(采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建聯(lián)合射頻攣縮治療，22例)和射頻組(采用關(guān)節(jié)鏡下單純射頻攣縮治療，21例)。① 射頻組：男14例，女7例，年齡18～45 (31.5±8.2)歲。左膝10例，右膝11例。病程2～42(13.8±12.1)個(gè)月。受傷原因:無明顯誘因5例，交通意外傷4例，扭傷12例。② 重建組：男13例，女9例，年齡19～49 (29.9±8.9)歲。左膝13例，右膝9例。病程2～43(12.3±10.4)個(gè)月。受傷原因:無明顯誘因7例，交通意外傷3例，扭傷12例。兩組抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均為陽性，KT-1000值均3.5 mm。兩組術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組手術(shù)均為同一主刀醫(yī)師完成。射頻攣縮采用3.0 mm CAPSure等離子刀頭和Arthrocare System 2000電熱射頻設(shè)備。

1.2 手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉?；颊哐雠P位。大腿根部綁止血帶，標(biāo)準(zhǔn)的前外、前內(nèi)關(guān)節(jié)鏡入路，清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜、血腫以及半月板或軟骨損傷。關(guān)節(jié)鏡下動(dòng)態(tài)探查ACL的連續(xù)性和張力，再次進(jìn)行Lachman試驗(yàn)和抽屜試驗(yàn)。① 射頻組：選擇低溫檔位，電極輸出功率284 W，組織內(nèi)溫度約為65 ℃，作用時(shí)間約30 s。在關(guān)節(jié)鏡直視下對(duì)部分ACL進(jìn)行射頻攣縮，從韌帶的脛骨端開始逐漸向股骨端緩慢移動(dòng)，用探鉤對(duì)ACL進(jìn)行觸診了解其緊張度。② 重建組：于患肢外踝處做長(zhǎng)約3 cm的弧形切口，切取長(zhǎng)22～27 cm帶部分肌腹組織的腓骨長(zhǎng)肌腱，從中間將其劈開成2束，肌腱尾端4 cm用2-0不可吸收縫線編織縫合，2束分別穿入Endobutton紐扣鈦板固定系統(tǒng)的尼龍袢，對(duì)折成2股，直徑為6～8 mm，鹽水紗布包裹備用。屈膝90°置入脛骨隧道定位器，脛骨隧道與定位器水平臂之間的角度設(shè)置為55°，隧道內(nèi)口定位于ACL脛骨附著點(diǎn)附近，隧道外口定位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5～2.0 cm，于脛骨平臺(tái)下方約3.5 cm 處鉆取與移植物直徑相匹配的脛骨隧道。屈膝70°～90°，股骨出口位于股骨外髁后壁前約2 mm，股骨瞄準(zhǔn)器定位于髁間凹11點(diǎn)鐘(右膝)或1點(diǎn)鐘(左膝)位置做進(jìn)針點(diǎn)，依次鉆入克氏針和相應(yīng)直徑的空心鉆頭，獲取骨道，引導(dǎo)線將備用移植物導(dǎo)入相應(yīng)的骨道。股骨端用? 20 mm或者? 25 mm Endobutton紐扣鈦板固定，拉緊脛骨端后反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，調(diào)整移植物張力，在屈膝30°中立位下用1枚可吸收擠壓螺釘固定脛骨端韌帶。再對(duì)原始韌帶進(jìn)行射頻攣縮處理，具體操作同射頻組。兩組確認(rèn)膝關(guān)節(jié)ACL松弛程度明顯下降，Lachman試驗(yàn)和抽屜試驗(yàn)均為陰性，關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流管并縫合切口。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。術(shù)后2 d拔除引流管。術(shù)后常規(guī)可調(diào)節(jié)支具于患膝伸直位固定制動(dòng)6周，避免患肢負(fù)重。4周內(nèi)可允許被動(dòng)屈膝，但不超過90°。6周后開始逐漸負(fù)重活動(dòng)和閉鏈關(guān)節(jié)訓(xùn)練。8周后開始完全負(fù)重行走，允許慢跑。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格限制快跑、急停和快速啟動(dòng)的動(dòng)作；7個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)記錄膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，采用Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)評(píng)估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，采用Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，射頻組隨訪時(shí)間8～24(14.6±4.5)個(gè)月，重建組隨訪時(shí)間9～22(15.8±3.5)個(gè)月。術(shù)后Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)兩組均為陰性。隨訪期間射頻組5例出現(xiàn)Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)陽性，其中2例韌帶完全斷裂，3例韌帶再次松弛，均接受了二期腓骨長(zhǎng)肌腱重建治療；重建組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定均良好，Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)均為陰性。末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：重建組伸直均為0°，屈曲為125°～140°(134.7°±4.2°)；射頻組伸直均為0°，屈曲為130°～150°(140.0°±5.4°)；屈曲度數(shù)射頻組大于重建組(P0.05)。Lysholm評(píng)分:兩組術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪均較術(shù)前顯著提高(P0.05)；重建組末次隨訪高于術(shù)后3個(gè)月(P0.05)；射頻組末次隨訪低于術(shù)后3個(gè)月(P0.05)；術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪重建組均高于射頻組(P0.05)；見表1。

兩組典型病例見圖1～8。

3 討論

ACL中含有控制肌肉收縮的張力感受器，它既負(fù)責(zé)膝關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定，也負(fù)責(zé)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定。ACL松弛是膝關(guān)節(jié)損傷后的常見并發(fā)癥，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、功能受限，如不及時(shí)治療，將造成半月板損傷和其他韌帶損傷，最終造成骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6]。目前臨床治療ACL松弛的手術(shù)方法主要有射頻攣縮和韌帶重建，但首選治療方法仍然存在爭(zhēng)議[9]。

3.1 射頻攣縮治療ACL松弛射頻攣縮的原理是在65 ℃修復(fù)ACL中退化的膠原纖維，將結(jié)構(gòu)膠原纖維從三螺旋結(jié)構(gòu)重新構(gòu)造為無規(guī)則卷曲，從而恢復(fù)韌帶的緊張度和張力，改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。選擇65 ℃進(jìn)行射頻攣縮，可最大程度保留ACL組織架構(gòu)和細(xì)胞活性，有利于韌帶纖維化和血管再生，幫助膠原蛋白的重建。但是膠原蛋白的熱修飾不僅會(huì)縮短處理過的組織，而且還會(huì)大大削弱其強(qiáng)度，導(dǎo)致最大負(fù)荷降低和拉伸強(qiáng)度下降[2，7]。研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，在射頻治療后ACL的生物力學(xué)強(qiáng)度在短期內(nèi)將不可避免地減弱，在不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療和劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，韌帶斷裂的風(fēng)險(xiǎn)將增加。本研究隨訪期間射頻組2例ACL斷裂，3例再次出現(xiàn)韌帶松弛。另外，射頻治療后韌帶通常需要6周～7個(gè)月的時(shí)間恢復(fù)其生物力學(xué)特性，在修復(fù)過程中，膠原的成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)射頻后的韌帶導(dǎo)致膠原重構(gòu)，維持ACL短縮的狀態(tài)對(duì)于膠原重構(gòu)很重要。因此，在雙極射頻攣縮治療后，有必要維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，這樣有利于維持ACL短縮狀態(tài)和組織學(xué)重構(gòu)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。

表1 兩組Lysholm評(píng)分比較[分，

圖1 患者，男，29歲，ACL松弛，采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建聯(lián)合射頻攣縮治療 A.術(shù)前MRI，顯示ACL松弛；B.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示ACL恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)對(duì)位良好；C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示ACL恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)對(duì)位良好 圖2 患者，男，22歲，ACL松弛，采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建聯(lián)合射頻攣縮治療 A.術(shù)前MRI，顯示ACL損傷后松弛；B.術(shù)后MRI，顯示ACL恢復(fù)正常；C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示ACL恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)對(duì)位良好 圖3 患者，男，25歲，ACL松弛，采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建聯(lián)合射頻攣縮治療 A.術(shù)前X線片，顯示ACL松弛，無骨質(zhì)損傷；B.術(shù)后MRI，顯示ACL恢復(fù)正常 圖4 患者，男，31歲，ACL松弛，采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建聯(lián)合射頻攣縮治療 A.術(shù)前MRI，顯示ACL松弛；B.術(shù)后MRI，顯示ACL恢復(fù)正常；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示ACL恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)對(duì)位良好

圖5 患者，女，35歲，ACL松弛，采用關(guān)節(jié)鏡下單純射頻攣縮治療 A.術(shù)前X線片、MRI，顯示ACL松弛，無骨質(zhì)損傷；B.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示ACL恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)對(duì)位良好 圖6 患者，男，32歲，ACL松弛，采用關(guān)節(jié)鏡下單純射頻攣縮治療 A.術(shù)前X線片、MRI，顯示ACL松弛，無骨質(zhì)損傷；B.術(shù)后MRI，顯示ACL恢復(fù)正常 圖7 患者，男，26歲，ACL松弛，采用關(guān)節(jié)鏡下單純射頻攣縮治療 A.術(shù)前X線片、MRI，顯示ACL松弛，無骨質(zhì)損傷；B.術(shù)后1周MRI,顯示ACL恢復(fù)正常；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示ACL恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)對(duì)位良好 圖8 患者，男，34歲，ACL松弛，采用關(guān)節(jié)鏡下單純射頻攣縮治療 A.術(shù)前X線片、MRI，顯示ACL松弛，無骨質(zhì)損傷；B.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示ACL恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)對(duì)位良好

3.2 ACL重建聯(lián)合射頻攣縮治療ACL松弛ACL重建可以立即恢復(fù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整性，但其韌帶初始強(qiáng)度和韌性不足，且本體感覺神經(jīng)纖維尚未長(zhǎng)入重建后的韌帶以感知韌帶張力變化，不能根據(jù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及時(shí)調(diào)整韌帶緊張度，其初始的機(jī)械性能較差。ACL重建后往往需要較長(zhǎng)時(shí)間的支具保護(hù)和在支具保護(hù)下漸進(jìn)性功能鍛煉，促進(jìn)ACL機(jī)能重建并防止重建ACL松弛、斷裂。但不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捄瓦^早負(fù)重活動(dòng)增加重建后的韌帶再次松弛和斷裂風(fēng)險(xiǎn)，往往需要再次手術(shù)治療，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和影響了膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[10]。ACL重建聯(lián)合射頻攣縮，一方面可以促進(jìn)重建后的ACL神經(jīng)長(zhǎng)入及其強(qiáng)度和韌性的重塑，降低重建的ACL發(fā)生松弛和斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面可以維持膝關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定，使射頻后的ACL處于短縮狀態(tài)，有利于其張力和韌性的恢復(fù)，防止其再次松弛甚至斷裂。本研究末次隨訪時(shí)重建組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定均良好，Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)均為陰性。末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度射頻組優(yōu)于重建組(P0.05)。Lysholm評(píng)分兩組術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)均較術(shù)前顯著提高(P0.05)；重建組末次隨訪高于術(shù)后3個(gè)月(P0.05)；射頻組末次隨訪低于術(shù)后3個(gè)月(P0.05)；術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪重建組均高于射頻組(P0.05)。

綜上所述，與單純射頻攣縮相比，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建結(jié)合射頻攣縮治療ACL松弛可以增加韌帶張力和韌性，有利于韌帶后期修復(fù)，并且能有效降低韌帶松弛和斷裂風(fēng)險(xiǎn)。