許旻鳴，樓紅侃，高麟超

髕骨骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由股四頭肌強力收縮或者直接暴力打擊所致。通過手術(shù)方式重建髕骨解剖位置，對于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能、預(yù)防遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎具有重要作用[1]。2019年1～12月，我科采用克氏針8字張力帶鋼絲治療18例髕骨骨折患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組18例，男8例，女10例，年齡32～58歲。左側(cè)12例，右側(cè)6例。均為新鮮骨折。粉碎性骨折6例，橫行骨折12例。傷后至手術(shù)時間4～7 d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位，于患肢大腿近端扎氣囊止血帶。做6 cm髕前正中縱向切口，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露骨折塊，充分清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血后解剖復(fù)位骨折，以雙側(cè)點式復(fù)位鉗臨時固定。于髕骨下端中外1/3點及中內(nèi)1/3點各向上端穿出1枚2 mm克氏針固定橫行分離的主要骨折塊，用1 mm鋼絲分別于兩端克氏針上行8字鋼絲固定擰緊，折彎克氏針尾端并敲入骨內(nèi)。粉碎性骨折根據(jù)骨折線的走行，用1 mm克氏針垂直骨折線固定次要骨折塊。觸摸復(fù)位后關(guān)節(jié)面是否平整，屈伸膝關(guān)節(jié)檢查固定是否牢固。沖洗止血后逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)使用抗生素24 h預(yù)防感染。術(shù)后囑患者立即進(jìn)行趾、踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動；24 h后進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉；1個月后拄拐下地部分負(fù)重鍛煉；4個月后攝X線片復(fù)查骨折愈合情況，決定負(fù)重行走時間。

1.4觀察指標(biāo)及療效評價① 術(shù)中出血量，手術(shù)時間，住院時間，切口愈合情況；② 骨折愈合時間；③ 術(shù)前及術(shù)后6個月采用疼痛VAS評分評價患膝疼痛情況；④ 術(shù)前及術(shù)后6個月采用Lysholm 評分從跛行、不穩(wěn)定、交鎖、支撐、腫脹、疼痛、爬樓梯、下蹲等8個項目評價患膝功能情況；⑤ 膝關(guān)節(jié)并發(fā)癥，包括膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及滑囊炎等。

2 結(jié)果

手術(shù)時間30～55(43.0±8.1)min，術(shù)中出血量5～20(10.6±2.3)ml，住院時間5～12(7.8±1.6)個月。切口均一期愈合。術(shù)后1例滑膜炎，使用消炎鎮(zhèn)痛藥、熱敷等對癥治療后癥狀改善。患者均獲得隨訪，時間12～16(13.5±2.1)個月。骨痂形成時間2～3個月，骨折愈合時間4～6個月?；颊呔谛g(shù)后1個月拄拐下地鍛煉，術(shù)后4個月負(fù)重行走。1例因發(fā)生克氏針?biāo)蓜?，術(shù)后4個月拆除內(nèi)固定；其余患者術(shù)后12～14個月拆除內(nèi)固定。疼痛VAS評分、Lysholm評分術(shù)后6個月均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.01)，見表1。術(shù)后6個月，采用Lysholm評分評定療效: 優(yōu)12例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率16/18。末次隨訪時，膝關(guān)節(jié)活動度：伸直0°～5°，屈曲130°～140°。

表1 手術(shù)前后疼痛VAS評分、Lysholm評分比較[n=18,分,

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 髕骨骨折的特點髕骨是人體最大的籽骨，在伸膝動作中發(fā)揮著支撐和傳導(dǎo)作用。但由于其位置表淺，容易在股四頭肌強力收縮或者直接暴力打擊等作用下發(fā)生骨折。股四頭肌收縮形成的間接暴力多造成髕骨橫行骨折，移位大，髕前腱膜及兩側(cè)擴張部撕裂嚴(yán)重。而直接暴力打擊造成的骨折多為粉碎性，其髕前腱膜、擴張部及關(guān)節(jié)囊多完好，骨折移位較小。對于新鮮髕骨骨折的手術(shù)治療，應(yīng)當(dāng)最大限度地恢復(fù)其解剖形態(tài)，減少髕骨關(guān)節(jié)面?zhèn)扰_階程度，并通過堅強內(nèi)固定、早期功能鍛煉來恢復(fù)其功能，防止關(guān)節(jié)粘連、僵硬及遠(yuǎn)期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。

3.2 克氏針8字張力帶鋼絲治療髕骨骨折的原理及不足克氏針8字張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)是治療髕骨骨折的經(jīng)典手術(shù)方式，其原理是利用張力帶技術(shù)，垂直骨折線置入2枚克氏針用于對抗骨折移位的抗剪應(yīng)力，鋼絲通過克氏針下方緊貼髕骨環(huán)繞成8字，構(gòu)成完整的張力帶系統(tǒng)。在股四頭肌收縮時，8字張力帶將牽引骨塊分離的力量轉(zhuǎn)變成對骨折端的壓力，使得骨折端緊密對接，維持骨折復(fù)位后的位置，為患者早期功能鍛煉、骨折愈合創(chuàng)造了有利條件。本研究采用克氏針8字張力帶鋼絲治療的髕骨骨折均順利愈合，并顯著改善了患膝的疼痛及功能。然而該技術(shù)也存在以下弊端：① 克氏針容易出現(xiàn)松動、移位等現(xiàn)象，導(dǎo)致張力帶系統(tǒng)失效，退出的克氏針會刺激周圍軟組織，引起膝前疼痛、滑囊炎等并發(fā)癥。② 由于鋼絲、克氏針和髕骨間存在相對運動，長期反復(fù)運動可導(dǎo)致鋼絲疲勞性斷裂。③ 對于復(fù)雜的髕骨粉碎性骨折固定效果一般，極易造成骨折端再次移位、關(guān)節(jié)面不平、畸形愈合，影響膝關(guān)節(jié)功能。本研究中1例出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?、移位，?jīng)拆除內(nèi)固定、制動后骨折順利愈合。

3.3手術(shù)體會① 在復(fù)位過程中，要利用手指去探查髕骨關(guān)節(jié)面，確保其無明顯移位。② 克氏針應(yīng)盡量靠近髕骨關(guān)節(jié)面?zhèn)戎萌耄乐挂驈埩站o髕骨上方使下方關(guān)節(jié)面張口。③ 鋼絲8字固定時應(yīng)緊貼骨面，避免因軟組織嵌入擠壓引起的疼痛。④ 粉碎性髕骨骨折在固定橫行的主要骨折塊后，對于次要的骨塊可以垂直于骨折線方向置入克氏針，以增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

圖1 患者，女，35歲，左髕骨橫行骨折，采用克氏針8字張力帶鋼絲治療 A.術(shù)前X線片，顯示髕骨橫行骨折，移位明顯；B.術(shù)后1個月X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定無松動、移位；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折線消失，骨折基本愈合，內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折愈合，內(nèi)固定已拆除 圖2 患者，女，46歲，左髕骨粉碎性骨折，采用克氏針8字張力帶鋼絲治療 A.術(shù)前X線片，顯示髕骨粉碎性骨折，骨折移位；B.術(shù)后1個月X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定無松動、移位；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折線消失，骨折基本愈合，內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折愈合，內(nèi)固定已拆除 圖3 患者，女，37歲，左髕骨橫行骨折，采用克氏針8字張力帶鋼絲治療 A.術(shù)前X線片，顯示髕骨橫行骨折，關(guān)節(jié)面存在臺階；B.術(shù)后1個月X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定無松動、移位；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折線消失，骨折基本愈合，內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折愈合，內(nèi)固定已拆除

綜上所述，克氏針8字張力帶鋼絲治療髕骨骨折具有操作簡單、創(chuàng)傷小、患者可早期鍛煉等優(yōu)點，臨床療效確切。